虛擬支氣管鏡導(dǎo)航檢查聯(lián)合快速現(xiàn)場評價在外周肺感染性病灶診斷中的應(yīng)用觀察

陳麗萍，項保利，趙建清，王布，郭志青，姬澤萱

河北北方學院附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，河北張家口075000

外周肺感染性病灶是指影像學發(fā)現(xiàn)的，距離肺門外側(cè)1/3 的橢圓形、被肺實質(zhì)包繞的感染性病灶，多因致病菌侵入肺組織所致。外周肺感染性病灶位置特殊，與肺部惡性腫瘤典型的CT影像表現(xiàn)相似，通過影像學檢查較難鑒別，如果經(jīng)驗性治療效果不明顯，則需采集標本進一步明確病變性質(zhì)［1］。虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（VBN）是一種可顯示到達外圍病變的支氣管路徑的虛擬圖像并導(dǎo)航支氣管鏡，該技術(shù)可提高支氣管鏡檢查診斷外周性肺病變性質(zhì)的靈敏度［2-3］。但VBN 檢查可能存在樣本量不足，需多次取材而增加患者痛苦等不足。快速現(xiàn)場評價（ROSE）可快速評估標本是否合格，實時指導(dǎo)支氣管鏡活檢手術(shù)，減少不必要的操作，快速準確地獲得病原學依據(jù)，有助于形成初步診斷，從而指導(dǎo)臨床治療［4-5］。因此，二者聯(lián)合可能有助于提高外周肺感染性病灶的診斷效果。為此，本研究探討了VBN 檢查聯(lián)合ROSE 在外周肺感染性病灶中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022 年1 月—2023 年4 月河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的外周肺感染性病變患者78 例。所有研究對象經(jīng)胸部薄層CT 掃描或支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管或鄰近病變，經(jīng)病原菌培養(yǎng)確定為感染性病灶。納入標準：①符合外周肺感染性病變診斷標準；②年齡＞18 歲；③臨床影像資料和病理資料完整。排除標準：①肺部純磨玻璃樣病變者；②合并嚴重心肺功能障礙者；③支氣管鏡檢查可見支氣管內(nèi)病變者；④拒絕行VBN 檢查和（或）ROSE 者；⑤無法耐受支氣管鏡檢查者；⑥既往有肺部手術(shù)史者。按隨機數(shù)字表法隨機將患者分為常規(guī)組39 例、VBN 組39 例。常規(guī)組男21 例、女18 例，年齡53～73（62.39 ± 5.91）歲，病灶位置：右葉22 例、左葉17 例，病灶直徑20～33（27.16 ± 4.12）mm，病變與支氣管開口距離42～73（58.35 ± 11.24）mm；VBN 組男26 例、女13 例，年齡52～75（61.45 ±6.03）歲，病灶位置：右葉19例、左葉20例，病灶直徑19～34（26.12 ± 3.25）mm，病變與支氣管開口距離43～75（60.19 ± 12.05）mm。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)河北北方學院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（倫理編號：K2022104）。所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 方法 兩組完善術(shù)前胸部增強CT 檢查，術(shù)前禁食水4～6 h，術(shù)前半小時可予適量鎮(zhèn)靜藥和膽堿受體阻斷藥。

VBN 組予2%利多卡因咽喉部噴霧局部麻醉后，在虛擬導(dǎo)航引導(dǎo)下行超細支氣管鏡檢查。術(shù)前將CT數(shù)據(jù)傳至后臺工作站，自動創(chuàng)建虛擬支氣管鏡圖像，規(guī)劃到達病變的路徑。EU-ME1 超聲主機連接UM-S20-17S 超聲探頭，將超聲探頭置入導(dǎo)向鞘，通過BF-P260F支氣管鏡探查支氣管；將導(dǎo)向鞘通過支氣管鏡鉗道繼續(xù)向遠端深入，根據(jù)VBN 到達目標支氣管腔；開啟超聲模式掃描，確定病灶中心區(qū)域的最佳位置；退出超聲探頭，確定活檢鉗深入位置，活檢鉗再次沿鞘管深入病灶位置，穿刺活檢。常規(guī)組以胸部增強CT圖像數(shù)據(jù)規(guī)劃目標病灶導(dǎo)航路徑，將BF-P260F 支氣管鏡經(jīng)引導(dǎo)鞘管置入超聲探頭，超聲掃描確認病灶位置，回撤引導(dǎo)鞘管和超聲探頭，活檢鉗沿導(dǎo)航深入病灶位置，穿刺活檢。取活檢標本，順時針輕涂于載玻片上，固定、染色、鏡檢，仔細觀察標本是否合格。如果標本合格，繼續(xù)觀察細胞分類、形態(tài)和結(jié)構(gòu)等，送病理學檢查，結(jié)束支氣管鏡操作；如果標本不合格，再次行支氣管鏡操作，直至獲得滿意標本。

1.3 感染性病變判定 鏡檢發(fā)現(xiàn)細菌或菌絲，大量炎癥細胞或微生物培養(yǎng)陽性；病理學確認壞死性肉芽腫性炎性病變；細胞或組織化學檢出菌絲或球形體；血清抗原檢測陽性；病灶在經(jīng)驗性抗菌治療后縮小［6］。若ROSE和病理學檢查均未能作出明確診斷，需行胸腔鏡手術(shù)或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，仍不能明確診斷者則予以排除。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計兩組外周肺感染性病灶類型檢出情況，定位病變時間、操作總時間、支氣管鏡操作次數(shù)，以及檢查期間并發(fā)癥情況（如咯血、氣胸、氣道出血、胸腔積氣、縱隔氣腫）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。一致性檢驗采用Kappa檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周肺感染性病灶類型檢出情況 78 例外周肺感染性病變患者經(jīng)病理檢查共檢出92 個病灶，其中2個病灶ROSE和病理學檢查未能作出明確診斷，1 例行胸腔鏡手術(shù)、1 例行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，最終確診1 個病灶為肺曲霉菌病、1 個病灶為肺隱球菌病。92 個病灶中，VBN 組有48 個病灶、常規(guī)組有44 個病灶。兩組外周肺感染性病灶病理診斷結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.311，P＞0.05），見表1。VBN 組外周肺感染性病灶的檢出率為81.25%（39/48），常規(guī)組為59.09%（26/44），VBN組外周肺感染性病灶的檢出率高于常規(guī)組（χ2=5.436，P＜0.05）。但兩組肺膿腫、肺隱球菌病、肺曲霉菌病、肺毛霉菌病、細菌性肺炎、肺結(jié)核的檢出率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表2。VBN 組與病理診斷結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.792，P＜0.05），常規(guī)組與病理診斷結(jié)果的一致性中等（Kappa=0.536，P＜0.05）。

2.2 兩組定位病變時間、操作總時間、支氣管鏡操作次數(shù)比較 見表3。

表3 兩組定位病變時間、操作總時間、支氣管鏡操作次數(shù)比較（± s）

表3 兩組定位病變時間、操作總時間、支氣管鏡操作次數(shù)比較（± s）

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2.3 兩組檢查期間并發(fā)癥情況 兩組檢查期間均未出現(xiàn)嚴重氣道出血、胸腔積氣、縱隔氣腫等并發(fā)癥。VBN 組檢查期間出現(xiàn)輕度咯血1 例，對照組檢查期間出現(xiàn)少量氣胸1例、輕度咯血2例。兩組檢查期間并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.054，P＞0.05）。

3 討論

外周肺感染性病變屬于肺部良性病變，通常與細菌、病毒或其他微生物感染引起的局灶性炎癥反應(yīng)有關(guān)。外周肺感染性病灶大多為孤立性肺部炎性病變，位置比較特殊，通常出現(xiàn)在胸膜附近，與周圍型肺癌典型的CT 影像表現(xiàn)相似。這兩種病變通過影像學檢查較難鑒別，而不同性質(zhì)的肺周圍病變臨床治療方案完全不同。目前，臨床評估這類病變常見的診斷方法有痰液細胞學檢查、支氣管鏡檢查和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢。痰液細胞學檢查利用顯微鏡觀察痰液中有無惡性細胞，常用于肺周圍惡性病變篩查，但由于痰液中細胞較少，容易漏診。另外，痰液中含有一些形態(tài)異常細胞，易與惡性細胞混淆，誤診率較高。經(jīng)胸壁肺穿刺活檢屬于有創(chuàng)性檢查，出血、氣胸、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并且還有可能造成針道種植性轉(zhuǎn)移。支氣管鏡檢查操作安全，并發(fā)癥少，但常規(guī)支氣管鏡檢查對肺周圍小病變的診斷價值不高，如對小于2 cm 肺周圍病變的診斷靈敏度僅為34%。因此，臨床迫切需要開發(fā)一種提高肺周圍病變診斷價值的技術(shù)。

虛擬支氣管鏡是將螺旋CT 圖像數(shù)據(jù)利用計算機軟件進行處理，對支氣管內(nèi)表面具有相同像素值的部分進行彩色三維重建，再利用計算機模擬支氣管鏡腔內(nèi)觀察，從而獲得連續(xù)的支氣管鏡圖像。而VBN 是將重建好的虛擬支氣管鏡圖像數(shù)據(jù)輸入導(dǎo)航軟件，通過VBN 軟件標定肺部病灶部位，制定活檢路徑，從而為肺部病灶活檢提供強有力的幫助。目前，VBN 檢查可到達第0～6 級支氣管，在縮短定位時間、提高診斷準確率、減少并發(fā)癥等方面具有一定優(yōu)勢［7］。有研究報道，VBN 檢查對2 cm 和2 cm 以下肺周圍病變的診斷準確率分別為73.8%、67.4%，高于常規(guī)支氣管鏡活檢［2］。有研究報道，VBN 可顯著增加CT 引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡活檢的診斷準確率［8］。ISHIDA 等［9］研究報道，VBN 可顯著提高支氣管鏡檢查和X 線透視檢查對≤3 cm 肺周圍病變的診斷準確率，并顯著縮短活檢時間和總檢查時間。以上研究表明，VBN是一項安全有效的輔助檢查手段。

ROSE 是支氣管鏡檢查期間即時的細胞學評估，有助于術(shù)中快速評估標本是否合格和術(shù)中決策。有研究表明，ROSE 技術(shù)可減少經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)的穿刺次數(shù)，有助于節(jié)約醫(yī)療成本，還能減少經(jīng)支氣管鉗活檢術(shù)的活檢次數(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生率，并且ROSE 技術(shù)與組織學診斷的符合率較高［10-11］。LIU 等［12］將ROSE 技術(shù)用于CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢發(fā)現(xiàn)，穿刺次數(shù)以及氣胸、咯血等并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著降低，診斷周圍性肺結(jié)節(jié)的靈敏度為87.50%、特異度為91.67%、準確率為89.29%。XU等［13］在支氣管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)中應(yīng)用ROSE，對肺周邊病灶診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為89.6%、77.1%、82.1%，與未采用ROSE 技術(shù)比較，手術(shù)時間顯著縮短，活檢次數(shù)顯著減少。VBN 檢查聯(lián)合ROSE 理論上能夠提高外周肺感染性病灶的診斷效率，進而指導(dǎo)臨床精準治療。但目前相關(guān)的研究報道較少。

本研究78 例外周肺感染性病變患者經(jīng)病理檢查共檢出92 個病灶，其中VBN 組有48 個病灶、常規(guī)組有44 個病灶。VBN 組外周肺感染性病灶的檢出率高于常規(guī)組，但兩組肺膿腫、肺隱球菌病、肺曲霉菌病、肺毛霉菌病、細菌性肺炎、肺結(jié)核的檢出率比較差異均無統(tǒng)計學意義；VBN 組與病理診斷結(jié)果的一致性較好，而常規(guī)組與病理診斷結(jié)果的一致性中等。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，VBN 組定位病變時間、操作總時間均短于常規(guī)組，支氣管鏡操作次數(shù)少于常規(guī)組。結(jié)果表明，VBN 檢查聯(lián)合ROSE 在外周肺感染性病變中具有較高的應(yīng)用價值，還能減少操作次數(shù)、縮短操作時間，與MAEKURA 等［14］研究結(jié)果一致。究其原因，VBN 規(guī)劃合理路徑可幫助操作者順利地取得病變組織，從而縮短操作時間［15］；ROSE 則快速判斷取材的標本是否達到診斷需求，避免反復(fù)取材［16］，進而提高診斷準確率，縮短操作時間。此外，VBN 檢查對支氣管鏡操作醫(yī)師的技術(shù)水平要求不高，可在短時間內(nèi)輕松地引導(dǎo)至目標位置，而ROSE迅速便捷，二者聯(lián)合大大提高了診斷效率。

綜上所述，VBN 檢查聯(lián)合ROSE 可提高外周肺感染性病灶的檢出率，縮短病灶定位時間和操作時間，減少支氣管鏡操作次數(shù)。但本研究樣本量偏少，可能存在選擇偏倚，尚需進一步開展前瞻性大樣本量研究加以驗證。