高危妊娠患者社會(huì)心理資源與抑郁癥狀亞型的關(guān)系及護(hù)理對(duì)策分析

趙慶生,張長(zhǎng)敏,曹丹鳳,張 敏*

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012;2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院;3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院)

高危妊娠被視為一種意料之外的創(chuàng)傷經(jīng)歷,有研究指出,高危妊娠女性的抑郁癥發(fā)生率高于非高危妊娠女性[1]。不僅對(duì)孕婦心理健康產(chǎn)生影響,還會(huì)對(duì)新生兒養(yǎng)育及家庭和諧產(chǎn)生不良影響[2]。然而,對(duì)抑郁這種寬泛定義的臨床綜合征,若采用以變量為中心的方法,即依據(jù)抑郁癥狀總分水平判斷高危妊娠女性的抑郁程度,會(huì)導(dǎo)致異致性。為規(guī)避異質(zhì)性導(dǎo)致的“一刀切”的護(hù)理管理策略,研究人員越來(lái)越多地轉(zhuǎn)向分析算法,允許使用多個(gè)維度來(lái)識(shí)別這些異質(zhì)人群中的同質(zhì)亞型,其中以人為中心的潛在類別分析(LCA)能得出具有相似癥狀模式的方法,近些年在護(hù)理學(xué)科中被廣泛使用[3-5]。基于此,本研究運(yùn)用潛在類別分析探討高危妊娠女性抑郁癥狀的亞型,便于為臨床護(hù)理的精準(zhǔn)干預(yù)提供實(shí)證依據(jù)。應(yīng)激過程模型認(rèn)為,應(yīng)激源、社會(huì)心理資源及應(yīng)激反應(yīng)是應(yīng)激研究的基本要素,提示個(gè)體的社會(huì)心理資源或許可緩解由高危這一應(yīng)激源帶來(lái)的心理健康問題[6]。社會(huì)心理資源主要包括情緒調(diào)節(jié)策略(包括認(rèn)知重評(píng)、表達(dá)抑制、正念和反芻)及社會(huì)支持等[7]。基于此,本研究在分析一般人口學(xué)資料和妊娠相關(guān)特征與抑郁癥狀亞型關(guān)系的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)探討抑郁癥狀亞型與多種社會(huì)心理資源的關(guān)系,并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策,以期為臨床研究和實(shí)踐提供有效依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 在2018年3月1日～11月30日,采用方便取樣選取山東省濟(jì)南市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院產(chǎn)科病房待產(chǎn)的孕婦作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①住院待產(chǎn);②高危(年齡≥35歲、有不良孕產(chǎn)史或存在妊娠期并發(fā)/合并癥);③受教育程度為小學(xué)及以上;④視聽功能正常,可正常交流,可自行完成問卷調(diào)查,配合本研究;⑤知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①正在服用抗精神疾病藥物;②智力低下或有嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料問卷對(duì)高危妊娠患者進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括高危因素(年齡、不良孕產(chǎn)史、妊娠并發(fā)/合并癥),其他一般社會(huì)人口學(xué)資料(年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、家庭月收入)和其他妊娠相關(guān)資料(孕期體重增長(zhǎng)、初產(chǎn)、是否計(jì)劃妊娠)。

1.2.2 患者健康問卷(PHQ-9) 采用PHQ-9調(diào)查高危妊娠患者的抑郁癥狀。該量表共有9個(gè)條目,分別為興趣缺乏、情緒低落、睡眠障礙、感覺疲勞、食欲改變、自我評(píng)價(jià)低、注意力不集中、思維遲緩、自殺意念。每個(gè)條目賦值0～3分,“完全沒有”為0分,“有幾天”為1分,“一半以上的天數(shù)”為2分,“幾乎每天”為3分,總分0～27分。該量表的Cronbach′s α為0.82。

1.2.3 情緒調(diào)節(jié)問卷(ERQ) 采用ERQ評(píng)估高危妊娠患者的認(rèn)知重評(píng)和表達(dá)抑制兩種情緒調(diào)節(jié)方式,該量表共包括10個(gè)條目,其中認(rèn)知重評(píng)包含6個(gè)條目,表達(dá)抑制包含4個(gè)條目,每個(gè)條目采用 Likert 7級(jí)計(jì)分法。本研究中,認(rèn)知重評(píng)分量表的Cronbach′s α為0.85,表達(dá)抑制分量表的Cronbach′s α為 0.67。

1.2.4 正念注意覺知量表(MAAS) 采用MAAS評(píng)估高危妊娠患者的正念情緒調(diào)節(jié)策略[8]。該量表包含15個(gè)條目,每個(gè)條目為L(zhǎng)ikert 6級(jí)記分,分?jǐn)?shù)越高表明正念水平越高。在本研究中,該量表的Cronbach′s α為0.87。

1.2.5 反芻思維量表(RRS) 采用RRS評(píng)估高危妊娠患者的反芻情緒調(diào)節(jié)策略[9]。該量表有22個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)計(jì)分法,總分為22～88分,得分越高表明越傾向于采用反芻情緒調(diào)節(jié)策略。該量表的Cronbach′s α為 0.93。

1.2.6 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(PSSS) 采用PSSS評(píng)估高危妊娠患者的社會(huì)支持水平[10],該量表共12個(gè)條目,采用7級(jí)評(píng)分,得分范圍為12～84分,得分越高說(shuō)明個(gè)體社會(huì)支持水平越高。該量表Cronbach′s α為0.95。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料及妊娠相關(guān)資料情況 本研究共發(fā)放2682份問卷,回收2377份問卷,回收率為88.9%,其中高危妊娠患者占67.7%,刪除抑郁變量缺失問卷,最終1519例高危妊娠患者納入本研究,年齡20～44(32.18±4.54)歲,高齡(≥35歲)511例(33.7%);不良孕產(chǎn)史743例(49.7%);有妊娠并發(fā)/合并癥809例(56.3%);漢族1491例(99.0%);大專及以上1149例(77.9%)。抑郁癥狀總分為(4.84±3.93)分。

2.2 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型的模型適配指標(biāo) 本次研究共擬合了4個(gè)潛在類別模型(具體內(nèi)容見表1),隨模型類別數(shù)量增加,Log(L)、AIC、BIC、aBIC呈現(xiàn)逐漸減小趨勢(shì)。然而,Entropy也呈現(xiàn)逐漸減小趨勢(shì)。4類別與3類別相比,4類別模型更好(LMR=0.03,BLRT=0.03)。而5類別并沒有優(yōu)于4類別(LMR、BLRT均>0.05)。綜上,本次研究選擇4類別,其Log(L)、AIC、BIC、aBIC均小于2類別和3類別。并且Entropy大于5類別,且擬合與5類別無(wú)差異。

表1 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型的模型適配指標(biāo)

2.3 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型分析的描述 各亞型的條件概率分布如圖1所示。本研究以PHQ-9的9個(gè)條目為依據(jù),將高危妊娠患者抑郁癥狀劃分為4類。類別1中,興趣缺乏、情緒低落、睡眠障礙、感覺疲勞、食欲改變、自我評(píng)價(jià)低、注意力不集中、思維遲緩、自殺意念9個(gè)癥狀的類別概率分別為0.082、0.044、0.267、0.150、0.174、0.010、0.062、0.036、0.007,均較低。且從表2可看出,類別1的9個(gè)癥狀分均低于類別3和類別4,低于或等于類別2。因此將類別1命名為“低抑郁癥狀組”。類別2中,興趣缺乏、情緒低落、睡眠障礙、感覺疲勞、食欲改變、自我評(píng)價(jià)低、注意力不集中、思維遲緩、自殺意念9個(gè)癥狀的類別概率分別為0.377、0.134、0.838、0.864、0.623、0.019、0.146、0.107、0.000,其中軀體癥狀(睡眠障礙、感覺疲勞、食欲改變)3個(gè)維度類別概率,高于其他6個(gè)維度。從表2可以看出,睡眠障礙得分等于類別3,睡眠障礙、感覺疲勞、食欲改變得分高于類別1。因此,類別2命名為“軀體抑郁癥狀組”。類別3中9個(gè)癥狀的類別概率分別為0.859、0.618、0.813、0.883、0.744、0.271、0.549、0.353、0.032。9個(gè)癥狀得分顯著低于類別4,且高于類別1,因此,將類別3命名為“中度抑郁癥狀組”。類別4中,9個(gè)癥狀的類別概率分別為0.966、0.936、0.974、1、0.972、0.806、0.962、1、0.344,均較高,因此命名為“高抑郁癥狀組”。

圖1 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型各癥狀的條件概率分布圖

表2 高危妊娠患者抑郁癥狀的描述性得分

2.4 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型不同特征的單因素分析 不同抑郁癥狀亞型在高齡、受教育水平及是否為計(jì)劃懷孕3個(gè)方面,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同類別在認(rèn)知重評(píng)、表達(dá)抑制、正念、反芻4種情緒調(diào)節(jié)策略及社會(huì)支持上,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 不同抑郁癥狀亞型的高危妊娠患者不同特征的單因素分析[例(%)]

2.5 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型的多因素分析 以低抑郁癥狀組為參照,將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多項(xiàng)Logistics回歸分析中,探討高危妊娠患者抑郁癥狀亞型與一般社會(huì)人口學(xué)資料、妊娠相關(guān)特征以及社會(huì)心理資源的相關(guān)關(guān)系。研究結(jié)果顯示,軀體抑郁癥狀組與低抑郁癥狀組在正念和反芻2種社會(huì)心理資源上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即軀體抑郁組的女性更不傾向于使用正念情緒調(diào)節(jié)策略(OR=0.97,95%CI:0.95～0.99,P=0.002),更傾向于使用反芻調(diào)節(jié)策略(OR=1.03,95%CI:1.01～1.06,P=0.002);中度抑郁癥狀組,相比于低抑郁癥狀組,更不傾向于使用認(rèn)知重評(píng)和正念情緒調(diào)節(jié)策略(OR=0.95,95%CI:0.91～0.99,P=0.006;OR=0.93,95%CI:0.92～0.95,P<0.001),更傾向于使用反芻調(diào)節(jié)策略(OR=1.11,95%CI:1.08～1.13,P<0.001);高度抑郁癥狀組相比于低抑郁癥狀組,受教育程度為高中及以下占比更大(OR=1.80,95%CI:1.08～2.99,P=0.023),更不傾向使用認(rèn)知重評(píng)和正念情緒調(diào)節(jié)策略(OR=0.91,95%CI:0.86～0.96,P<0.001;OR=0.91,95%CI:0.89～0.93,P<0.001),更不傾向于使用反芻調(diào)節(jié)策略(OR=1.14,95%CI:1.11～1.17,P<0.001)。詳見表4、圖2。

表4 高危妊娠患者潛在類別的多因素分析(n=1519)

3 討論

本研究基于以人為中心的主旨,在高危妊娠患者中共發(fā)現(xiàn)4種抑郁癥狀亞型,分別為“低抑郁癥狀組”“軀體抑郁癥狀組”“中度抑郁癥狀組”“高抑郁癥狀組”。相比于低抑郁癥狀組,高度抑郁癥狀組的受教育水平更低;相比于低抑郁癥狀組,高抑郁癥狀組、中度抑郁癥狀組、軀體抑郁組的女性,更不傾向于使用正念情緒調(diào)節(jié)策略,更不傾向于使用反芻情緒調(diào)節(jié)策略;高抑郁癥狀組和中度抑郁癥狀組,相比于低抑郁癥狀組,更傾向于使用認(rèn)知重評(píng)的情緒調(diào)節(jié)策略,且高度抑郁癥狀組女性社會(huì)支持更低。生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)將醫(yī)學(xué)視野從僅關(guān)注生理學(xué)因素?cái)U(kuò)展到更廣泛的范疇,包括心理和社會(huì)方面。在此背景下,關(guān)注患者社會(huì)、心理特征的也成為臨床護(hù)理管理人文關(guān)懷部分的重要內(nèi)容。本研究將視角聚焦于患者的心理社會(huì)資源,研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)不同亞型的高危妊娠患者可能需不同心理干預(yù)策略,因而應(yīng)該根據(jù)不同亞型特點(diǎn)來(lái)制訂針對(duì)性護(hù)理方案,而不是采用“一刀切”的護(hù)理管理模式,契合了生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的倡導(dǎo)。

低抑郁癥狀組、中度抑郁癥狀組、高抑郁癥狀組不同之處在于抑郁癥狀的嚴(yán)重程度不同。低抑郁癥狀組的女性在各個(gè)抑郁癥狀條目上得分均較低。而軀體抑郁癥狀組相比于低抑郁癥狀組,在PHQ-3睡眠障礙、PHQ-4感覺疲勞和PHQ-5食欲改變癥狀得分較高,故而命名為“軀體抑郁癥狀組”。表明在使用潛在類別特征來(lái)識(shí)別抑郁癥狀亞型時(shí),抑郁癥狀的嚴(yán)重程度和特征都被考慮在內(nèi),也驗(yàn)證了高危妊娠患者抑郁癥狀具有異質(zhì)性。

本研究發(fā)現(xiàn),不同亞型在一般人口學(xué)資料方面具有一定的特異性。與低抑郁癥狀組患者相比,高度抑郁癥狀組受教育水平較低。一方面,受教育水平較低的女性可能面臨較少的心理健康教育機(jī)會(huì),導(dǎo)致她們?cè)诿鎸?duì)抑郁癥狀時(shí)缺乏應(yīng)對(duì)和認(rèn)知的能力[11],同時(shí)可能更難獲得專業(yè)的醫(yī)療保健服務(wù),導(dǎo)致抑郁癥狀未得到及時(shí)診斷和治療;且受教育水平較低的女性也會(huì)受到經(jīng)濟(jì)壓力的困擾,從而導(dǎo)致抑郁癥狀較嚴(yán)重,提示在實(shí)施護(hù)理過程中,需關(guān)注患者受教育水平。高教育水平患者通常具備更強(qiáng)的心理健康意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力,因而可能更容易識(shí)別并有效應(yīng)對(duì)潛在抑郁癥狀。而受教育程度較低的孕婦可能需要更多的支持和教育,使其正確理解并積極面對(duì)潛在心理健康問題。

不同亞型的女性在情緒調(diào)節(jié)策略方面也具有一定的特異性。相比于低抑郁癥狀組的女性,高度抑郁癥狀組、中度抑郁癥狀組、軀體抑郁癥狀組的女性,更不傾向于采用正念情緒調(diào)節(jié)策略,更傾向于采用反芻情緒調(diào)節(jié)策略。正念指有意識(shí)的將注意力集中于此時(shí)此刻,達(dá)到好奇和接納的狀態(tài);而反芻正是非正念的一種表現(xiàn)形式。研究表明,當(dāng)面對(duì)應(yīng)激時(shí),使用反芻策略的女性會(huì)對(duì)應(yīng)激發(fā)生的原因、影響及結(jié)果進(jìn)行反復(fù)思考,從而延長(zhǎng)、加劇消極情感和抑郁癥狀。本研究結(jié)果提示,臨床工作者可實(shí)施以“提高正念水平”或“較少反芻”為基礎(chǔ)的心理干預(yù)。雖然以往研究已揭示了正念干預(yù)有助于改善妊娠期女性的抑郁癥狀[12],但本研究進(jìn)一步提示,正念干預(yù)可能對(duì)各抑郁癥狀亞型均有效,可作為融入產(chǎn)前保健的預(yù)防和干預(yù)措施。

高抑郁癥狀組和中度抑郁癥狀組,相比于低抑郁癥狀組更不傾向于使用認(rèn)知重評(píng)這一情緒調(diào)節(jié)策略,但未發(fā)現(xiàn)表達(dá)抑制上的差異。認(rèn)知重評(píng)是通過重新解釋情緒事件對(duì)個(gè)體的意義,進(jìn)而對(duì)特定情境中情緒發(fā)生的心理體驗(yàn)、生理反應(yīng)和行為表達(dá)產(chǎn)生影響,其發(fā)生于情緒產(chǎn)生的早期[13]。當(dāng)面臨因妊娠和分娩帶來(lái)的負(fù)性體驗(yàn)時(shí),采用認(rèn)知重評(píng)情緒策略的妊娠期女性會(huì)試圖以一種更加合適的方式理解情緒性事件,或?qū)η榫w事件合理化,從而有效緩解抑郁癥狀。從內(nèi)分泌角度出發(fā),認(rèn)知重評(píng)策略能激活個(gè)體副交感神經(jīng)系統(tǒng),減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,抑制個(gè)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激時(shí)皮質(zhì)醇的分泌,改善負(fù)性情緒體驗(yàn)[14]。與認(rèn)知重評(píng)不同的是,表達(dá)抑制是一種以反應(yīng)為中心的策略,發(fā)生在情緒產(chǎn)生的后期,因而在改善消極情緒方面不如認(rèn)知評(píng)價(jià)。軀體抑郁癥狀組與低抑郁癥狀組認(rèn)知重評(píng)無(wú)差異,表明以“認(rèn)知重評(píng)”為基礎(chǔ)的干預(yù)措施如認(rèn)知行為療法,應(yīng)該進(jìn)行抑郁癥狀的亞型區(qū)分。對(duì)軀體抑郁癥狀組的女性,“認(rèn)知重評(píng)”為基礎(chǔ)的干預(yù)可能效果并不明顯。

高抑郁癥狀組相比于低抑郁癥狀組,社會(huì)支持水平更低,這與以往以變量了為中心的研究結(jié)果類似,強(qiáng)調(diào)了在臨床護(hù)理中加強(qiáng)社會(huì)支持的重要性。此外,考慮到高抑郁癥狀組在社會(huì)心理資源的各個(gè)方面均差于低抑郁癥狀組,表明對(duì)這一較嚴(yán)重亞型的抑郁,綜合干預(yù)社會(huì)心理資源的措施變得尤為迫切。在護(hù)理中,可以通過多層面的介入來(lái)提高患者的社會(huì)心理資源,包括但不限于增進(jìn)社交活動(dòng)、鼓勵(lì)建立互助小組、提供心理支持和教育等。

綜上所述,本研究提出如下護(hù)理對(duì)策,根據(jù)抑郁癥狀的類別和嚴(yán)重程度,高危妊娠患者可分為“低抑郁癥狀組”“軀體抑郁癥狀組”“中度抑郁癥狀組”“高抑郁癥狀組”。對(duì)不同組患者應(yīng)采取差異化的護(hù)理措施,尤其是對(duì)“高抑郁癥狀組”的患者,需注意其受教育水平可能較低。因此,護(hù)理人員可強(qiáng)調(diào)提供更加細(xì)致入微的教育和支持,以促使理解和應(yīng)對(duì)抑郁癥狀。此外,也應(yīng)關(guān)注這一群體在認(rèn)知重評(píng)、正念情緒調(diào)節(jié)策略及社會(huì)支持方面的不足。護(hù)理團(tuán)隊(duì)可以通過開展正念減壓主題訓(xùn)練等方法,幫助其調(diào)整負(fù)面應(yīng)對(duì)方式,選擇更健康、積極的情緒調(diào)適方法。另外,護(hù)理人員需鼓勵(lì)患者積極參與社會(huì)支持系統(tǒng),并提供支持網(wǎng)絡(luò),消除抑郁情緒。