基于循證的精細化護理在早產兒PICC腸外營養中的應用效果觀察

饒晶晶,黃子萌,張金萍,許夢林

(上饒市人民醫院 江西上饒334000)

低體重早產兒多伴有發育不全,且由于營養攝入效率低下,死亡率較高,已成為新生兒科重癥監護領域面臨的重要課題之一。目前,臨床已將經外周置入中心靜脈導管(PICC)作為早產兒治療的常規途徑,該技術可高效建立靜脈通道,且導管保留時間長,與早產兒長期保育調養需求相契合[1]。但隨著插管時間延長,PICC易引起液體外滲、導管堵塞等不良事件,甚至會出現導管相關血流感染(CRBSI)、靜脈炎等嚴重并發癥,不得不予以拔管,以消除不良事件和并發癥的影響,但需再次插管,導致早產兒營養供應不足,被動延長治療時間,加重早產兒痛苦,易引發護患糾紛[2]。調查發現,臨床上已將集束化護理、風險管理、個體化護理、差異性疼痛干預等理念引入早產兒的護理中,雖能一定程度緩解部分早產兒PICC并發癥,但效果仍不甚滿意?；诖?針對接受PICC腸外營養導管治療的早產兒引入基于循證的精細化護理,該護理模式以“精、準、細、嚴”為宗旨,獲取科學、準確依據,對早產兒進行精益求精、準確處理、細化操作、嚴格執行的護理方式[3]。我院對收治的60例經PICC腸外營養早產兒行基于循證的精細化護理,效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年1月31日收治60例早產兒作為研究對象。納入標準:①符合早產兒相關診斷標準[4];②行PICC腸外營養導管治療;③首次采用PICC腸外營養導管治療;④體重<2.5 kg;⑤胎齡≤37周;⑥日齡≤28 d;⑦家屬知情同意本研究。排除標準:①已發生感染患兒;②先天性疾病患兒;③過敏體質患兒;④同期接受其他導管治療患兒;⑤畸形兒。根據隨機數字表法分為對照組29例和干預組31例。干預組男15例、女16例,胎齡28～34(32.56±1.37)周;日齡3～27(14.87±4.61)d;體重0.96～2.13(1.56±0.41)kg。對照組男16例、女13例,胎齡28～36(33.73±2.04)周;日齡4～26(14.69±4.23)d;體重1.03～2.12(1.47±0.39)kg。兩組早產兒的性別、胎齡、日齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。包括導管維護、常規消毒、及時拔管等。

1.2.2 干預組 在常規護理基礎上給予基于循證的精細化護理。①提出循證問題:如何降低PICC導管異位、脫落、堵塞等事件發生率,如何減少PICC置管造成的靜脈炎、感染等并發癥,如何提高置管成功率,如何緩解早產兒穿刺疼痛。②查詢相關資料,以“早產兒、PICC、并發癥”等為關鍵詞,查找相關文獻,結合我院以往案例,評價護理方式的可靠性、實用性,對其進行總結分析。③依據我院早產兒病例,制訂合理的PICC腸外營養導管治療方案,對需長期注射脂肪性營養及血栓早產兒,給予肝素鈉等抗血凝藥物,以防導管堵塞。④置管12 h后,在早產兒穿刺附近進行熱敷3 d,同時維持病房溫度26 ℃,輕撫早產兒腹部等,以促進血液循環,幫助早產兒加強營養吸收,縮短置管時間。⑤置管過程中嚴格無菌操作,置管24 h內適當限制早產兒活動,以防導管在活動過程中發生異位、脫落等不良事件。⑥采用導管附近多次纏繞無菌膠布等方法,加強導管固定,并及時更換敷料,防止穿刺點附近細菌感染。⑦置管成功后,按壓穿刺點10 min以上,防止局部穿刺出血,必要時可采用凝血酶、云南白藥等止血藥物。⑧利用聲音、玩具、撫摸等手段,分散早產兒注意力,減少因早產兒煩躁引起的置管困難,必要時采取口服蔗糖、非營養性吸吮等方式進行早產兒撫慰干預,以免置管過程中因亂動、不配合等造成血管損傷。⑨要求護理人員掌握正確的沖管方式,輸液過程中每隔4 h進行1次沖管,密切關注導管狀態,若發生堵塞,及時處理,視堵塞情況決定換管、采取溶栓藥等措施。⑩操作期間全程佩戴無菌無粉手套,注意病房清潔,防止早產兒感染。

1.3 觀察指標 ①PICC導管留置時間及疼痛程度:記錄兩組PICC導管留置時間。采用早產兒疼痛評估量表(PIPP)[5]評估早產兒疼痛程度,包含胎齡、行為狀態、心率最大值、血氧飽和度最低值、皺眉動作、擠眼動作、鼻唇溝加深7個項目,均采用0～3分評分法,總分0～21分,≤6分為無疼痛,>12分為中、重度疼痛,分數越高表明疼痛程度越嚴重。②體格發育指標:記錄兩組體重、身長、頭圍變化情況。③計劃性拔管率、非計劃性拔管率:計劃拔管包括可完全耐受腸內營養,非計劃性拔管包括意外觸碰、導管堵塞、液體外滲、導管滑出、導管斷裂。④并發癥發生率:并發癥包括CRBSI、靜脈炎、高血脂癥、電解質紊亂,總發生率(%)=各項并發癥發生例數之和/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組PICC導管置留時間、PIPP評分比較 見表1。

表1 兩組PICC導管置留時間、PIPP評分比較

2.2 兩組體格發育指標比較 見表2。

表2 兩組體格發育指標比較

2.3 兩組計劃性拔管率、非計劃性拔管率比較 見表3。

表3 兩組計劃性拔管率、非計劃性拔管率比較[例(%)]

2.4 兩組并發癥發生率比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

我國新生兒早產率高達8%以上,大多早產兒均面臨臟器發育未成熟、生理機能低下等問題,為保育工作帶來極大挑戰[6]。近年來,臨床雖已將PICC腸外營養導管普遍應用于早產兒的治療中,但該技術為有創措施,因此存在血管損傷、疼痛、感染等諸多護理問題尚待解決,有必要進行基于循證的精細化護理[7]。

有研究表明,早產兒的疼痛神經元已發育成熟,若對其進行疼痛刺激,易造成生理及心理上的不良影響,引發長久改變疼痛敏感性,進而對成長過程中疼痛感知能力及心理健康維持造成不利影響[8]。史甜等[9]研究證實,精細化護理管理可提高早產兒母乳喂養質量,促進營養吸收及身體發育。基于此,本研究分析早產兒在PICC穿刺、送管及固定時的疼痛程度,結果顯示干預組PICC導管留置時間短于對照組(P<0.05);干預組PICC穿刺、送管、固定時PIPP評分均低于對照組(P<0.05)。分析原因:置管時采用聲音、玩具、撫摸等方式,對早產兒進行情緒安撫,分散其注意力,可有效緩解早產兒煩躁,縮短插管時間,減輕疼痛;同時對早產兒采取口服蔗糖、非營養性吸吮等方式進行鎮痛干預,可短時阻滯早產兒神經傳導痛覺,進一步減輕插管疼痛,有助于PICC順利進行。

相關研究顯示,長時間PICC腸外營養置管易增加CRBSI、靜脈炎、高血脂等并發癥發生風險[10],即在早產兒可完全耐受腸內營養時,應盡早拔除導管。調查發現,臨床上采用有效的護理方式對早產兒進行護理,可縮短PICC置管時間,提示計劃性拔管能促進早產兒完全腸內營養吸收,降低相關并發癥發生率[11]。本研究證實,基于循證的精細化護理可縮短早產兒的PICC腸外營養導管置留時間。原因可能為,置管后,對早產兒進行熱敷,可加速早產兒血液流動,促進營養吸收,促進早產兒恢復腸內營養,達到拔管要求,以便早產兒及時拔管。

理論上導管留置時間縮短,可有助于提高計劃性拔管率并降低不良并發癥風險[12]。本研究結果顯示,護理后干預組發生CRBSI感染2例、靜脈炎1例,未見其他并發癥出現,與對照組相比,上述不良并發癥發生率有所降低,但組間比較差異無統計學意義(P>0.05);同時,干預組計劃性拔管率高于對照組(P>0.05)。究其原因,護理措施更為準確、嚴格、精細,理論上對早產兒進行科學、正確的護理,可縮短PICC置管時間,提高腸外營養導管使用質量,有效降低早產兒并發癥情況,但由于本研究收集樣本量有限,無法取得理論成果,需后續增加樣本量進一步證實。

據報道,早產兒體重、身長、頭圍等體格發育指標是衡量早產兒營養吸收的重要指標,也是評判早產兒是否達到PICC腸外導管拔除的標準之一[13]。多數早產兒由于在母體內發育時間過短,導致各臟器功能不成熟、神經系統發育不全、無法適應外界環境,易出現體重偏低、頭圍較小、身高發育遲緩等。本研究證實,對接受PICC腸外營養導管的早產兒進行基于循證的精細化護理后,早產兒體重、身長、頭圍等指標升高,證明該護理方式可促進早產兒體格發育。原因可能為,在該護理模式下,早產兒得以更加全面、精細、標準的照料,其治療期間疼痛度減輕、置管時間縮短,且并發癥發生率也有所降低,故導致早產兒計劃性拔管率提高,非計劃性拔管拔管率下降,對其預后健康成長有利。

李瑋桐等[14]報道,介于PICC技術的有創性、長時性特點,且考慮到早產兒行為不自主性,在接受PICC腸外營養導管治療時,存在非計劃性拔管風險,如早產兒觸碰導致導管異位/脫落,長期輸入含脂肪乳的營養液導致導管堵塞等,不僅浪費導管、降低導管利用率,亦造成早產兒面臨二次插管。在早產兒接受PICC腸外營養導管治療期間,給予有效的臨床護理,可減少以上非計劃性拔管不良事件,但常規護理措施缺乏針對性,護理效果不明顯。本研究結果顯示,干預組治療期間非計劃性拔管率雖有降低,但與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。可能是由于采取基于循證的精細化護理模式對早產兒進行干預,可降低PICC腸外營養導管的非計劃性拔管風險,提高導管利用率,避免早產兒進行二次插管,但因本研究納入早產兒例數較少,造成實際結果與理論不符,后續將擴充樣本量,以期進一步證實。

綜上所述,將基于循證的精細化護理應用于早產兒PICC腸外營養導管的臨床干預中,可提高導管使用質量,有助于早產兒體格發育,縮短導管使用時間,降低并發癥,有效提高早產兒腸外營養質量。但由于樣本量等問題限制,本研究僅對60例早產兒進行護理,數據具有局限性,下一步擬擴大樣本收集,分析更多早產兒的臨床資料與數據,總結護理經驗,以期為接受PICC腸外營養導管治療的早產兒提供更全面的護理手段。