加速康復外科理念護理模式在NEC患兒中的應用

孔 娜,李圣男,鹿文文*

(1.山東第一醫科大學第二附屬醫院 山東泰安271000;2.泰安市第一人民醫院)

新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)的具體發病機制目前尚未完全明了,考慮是由多種因素參與引起的腸黏膜損傷性疾病,多見于早產兒,考慮與產程中缺血缺氧性損傷、全身炎癥反應、喂養不當以及先天性發育缺陷等因素有關,其中早產被認為是獨立的危險因素[1]。NEC主要臨床表現包括腹脹、嘔吐、便血、拒奶等。主要損傷部位以回腸遠端及近端結腸腸黏膜壞死為特點。NEC是新生兒尤其是早產兒時期最嚴重的消化道疾病之一,病死率為10%～50%[2],需要急救治療才可以挽救患兒生命。近年來,加速康復外科(ERAS)護理模式逐漸應用于臨床,ERAS理念的核心內容是采用系統的、包含循證醫學理念的優化護理措施,以減少疾病創傷應激反應,降低并發癥發生率,縮短住院時間,加速早期康復。本研究將ERAS理念應用于NEC患兒的護理中,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選擇2022年1月1日～2023年3月31日68例NEC患兒作為研究對象,均經X線片、超聲及病理證實診斷。納入標準:①符合《實用新生兒學》的NEC診斷標準;②日齡<28 d;③影像學檢查結合臨床表現確診NEC;④進行保守治療;⑤本研究獲得家屬同意并簽署知情同意書。排除標準:①患兒出生時出現嚴重窒息和宮內感染一級器官功能障礙患兒;②合并先天性消化道畸形或先天性心臟疾病患兒;③合并先天代謝疾病患兒;④出現腹膜炎癥狀、需要急癥手術患兒。將患兒按入院時間分為觀察組和對照組各34例。對照組男19例、女15例,日齡2～13(5.12±1.22)d;出生時體質量1.56～3.25(2.35±0.76)kg。觀察組男18例、女16例,日齡2～12(5.11±1.25)d;出生時體質量1.58～3.22(2.35±0.78)kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 方法 兩組患兒均行保守治療,包括抗感染、營養支持、維持水電解質平衡及酸堿平穩,入院后即時抽取血標本完善實驗室檢查,及時給予輸液及吸氧。

1.2.1 對照組 實施NEC常規護理,包括飲食管理、病情監測、體位護理、用藥指導、保溫、胃腸減壓、導尿等護理[3]。待腹部癥狀緩解、自行排便后,停用腸外營養,以循序漸進的方式增加母乳喂養量[4]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施ERAS理念護理模式。具體措施包括縮短禁飲食時間及腸外營養時間、各引流管留置時間,早期進食指導等,具體方法如下。

1.2.2.1 評估患兒病情 依據妊娠胎齡、出生體重等項目預測新生兒腸道發育成熟度。根據腹脹、體溫、腸鳴音等情況評估腹部感染程度。另外,依據是否母乳喂養、院外用藥史等判斷患兒病情及風險程度,針對高風險患兒需要做好高危風險防范措施。

1.2.2.2 心理護理 新入院患兒病情較嚴重,加之家長對疾病相關知識缺乏了解,易出現焦慮、恐懼等負性情緒,需加強健康教育及心理疏導,及時、簡潔明了地對家長進行健康教育,講解NEC發病、擬采取的治療措施和有效性、積極配合護理治療對穩定患兒病情的作用,提高家屬的疾病認知水平。給予患兒肢體安撫,保持安靜睡眠,調節家屬心態,給予人性化關懷。

1.2.2.3 液體復蘇 多數NEC患兒出現嘔吐、腹瀉、甚至便血癥狀,無法進食,加之病變腸壁充氣擴張,導致通透性增加、腸道滲出液丟失,引發失液甚至休克。患兒入院后首先進行液體復蘇,糾正水電解質紊亂和酸堿平衡[5]。具體做法是入院后即刻使用監護儀監測患兒生命體征及意識狀態,測量體重,根據體質量及脫水程度換算生理需要量和累計丟失量。部分患兒出現少尿及代謝性酸中毒情況,需建立靜脈通路,遵醫囑補液,同時置入導尿管計算尿量,根據尿量及時調整輸液量、輸液種類、補液速度。動態監測血糖及血清離子變化,若血糖、鈉、鉀、鈣離子低于正常,遵醫囑調整葡萄糖和輸液用量,為患兒安全輸液提供保障。

1.2.2.4 營養護理 NEC病程中,由于腸腔嚴重充氣和腸黏膜壞死而限制其吸收營養物質,加之機體分解代謝增加,造成蛋白質大量消耗,機體常處于負氮平衡狀態,免疫球蛋白水平下降,導致免疫功能隨之下降,因此護理時應重視患兒的營養需求[6]。目前,臨床已證明營養支持能夠有效改善NEC患兒的營養狀態及免疫功能,采取科學合理的營養護理措施是促進NEC恢復的關鍵[7]。ERAS營養護理可通過評估營養風險并結合患兒營養狀況制訂針對性的營養護理方案,必要時進行腸外營養,以保障患兒攝入必需的營養物質,滿足患兒正常生長發育需求。NEC患兒多為早產兒,吸吮能力差,部分患兒缺乏吞咽反射,所以早期以鼻胃管喂養為主,同時注意預防胃食管反流、誤吸等并發癥,以促進患兒盡快康復,縮短住院時間。

1.2.2.5 交接班護理 采用SBAR溝通模式進行交接班。采取床旁交接的形式,交接患兒的現狀(Situation,S):包括患兒一般情況、目前病情及診治情況。背景(Background,B):包括患兒基本資料、主要臨床表現、入院診斷、嚴重程度、二便及飲食情況、已經采取的特殊護理措施。護理評估(Assessment,A):根據目前患兒面色、生命體征、二便及飲食情況,評估其病情、潛在問題及風險,以及前期護理效果。給出建議(Recommendation,R):交接班人員現場討論,為患兒提供最佳護理建議。溝通內容包括交班人員已經進行的護理措施及其有效性、接班人員注意事項及下一步護理措施(如吸氧、胃腸減壓),減輕患兒腹部張力,預防窒息發生,定時口腔清潔及皮膚護理,持續保暖預防硬腫癥等。SBAR溝通模式指針對問題進行整改、預測可能發生的情況[8]。其目的是為醫護人員提供簡捷、易懂、有效的信息傳遞途徑,提高交接班護理人員之間的溝通效率,實現ERAS護理目標。

1.2.2.6 胃腸減壓護理 多數NEC患兒出現腹脹,需要放置胃管行胃腸減壓排出胃內積氣積液,防止患兒嘔吐、誤吸及窒息。注意觀察引流液性質,正常胃液為無色透明液體,如果引出的胃液為黃色膽汁或草綠色提示有十二指腸-胃反流,如果為咖啡色或混有血液則可能存在急性胃黏膜病變情況,需要立即通知醫生給予處理。急性胃黏膜病變患兒保持胃管通暢,適當延長胃管留置時間,同時根據引流量指導輸液量[9]。

1.2.2.7 腹部護理 ERAS護理的主要目的是促進腸蠕動恢復。密切觀察患兒腹部體征變化,包括腹圍、腹脹、有無腸型及局部膨隆等,每天檢查患兒的糞便性狀和腹脹情況,以及時發現腸梗阻、腸壞死征象。對于腹脹明顯的患兒:留置肛管刺激腸蠕動,或給予開塞露1 ml肛門注入,促進肛門排氣、排便[10];腹部理療,順時針按摩臍周等促進腸蠕動恢復。保持會陰皮膚清潔干燥,若出現紅臀、濕疹等情況可以局部擦拭碘伏或苯扎氯銨溶液,也可以涂抹濕潤燙傷膏。如果出現腹脹或大便顏色加深,應考慮發生腸壞死的可能性,及時制訂科學、合理、有效的治療計劃。

1.3 觀察指標 ①比較兩組護理總有效率及住院時間。護理效果分為治愈、好轉、無效。治療總有效率(%)=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。②比較兩組并發癥發生率,包括腸穿孔、腹脹、體溫升高、紅臀。③比較兩組入院時及隨訪3個月體格發育、營養指標。具體包括身長、體質量、頭圍、胸圍、腿圍、血清蛋白等。④比較兩組家長護理滿意度。采用護理滿意度調查問卷評估,評價項目包括護理態度、護理方法、健康教育、關愛患兒、心理支持?？偡譃?00分,≥90分為非常滿意、75～89分為滿意、60～74分為基本滿意、<60分為不滿意。各項目滿意度(%)=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組護理總有效率及住院時間比較 見表1。

表1 兩組護理總有效率及住院時間比較(例)

2.2 兩組并發癥發生率比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較(例)

2.3 兩組入院時及隨訪3個月體格發育、營養指標比較 見表3。

表3 兩組入院時及隨訪3個月體格發育、營養指標比較

2.4 兩組家長護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組家長護理滿意度比較[名(%)]

3 討論

NEC是兒科臨床常見疾病,病理特點為腸黏膜炎癥性損傷造成腸道局部壞死,患兒表現為腹脹、嘔吐、拒奶、便血等癥狀,且病情發展迅速、并發癥較多,危及患兒生命。NEC多發于新生兒尤其是低體重早產兒,因發病后腸腔充氣擴張以及腸黏膜壞死而限制其吸收營養物質,加之其體內分解代謝增加,營養物質被大量消耗,易造成營養不足及免疫功能下降,對患兒生長發育造成嚴重影響。因此,在治療過程中體液復蘇、營養支持是維持機體正常代謝、促進病變腸道組織修復及恢復消化道功能的基礎保障。

ERAS是一種可促進術后康復、改善患者預后的多模式管理方法,成為臨床研究的熱點,為臨床提供了強有力的循證依據。在ERAS的推動下,ERAS護理理念已在臨床護理中逐步推廣,并受到越來越多護理專家的關注與認可,圍繞ERAS健康教育、液體管理、營養管理、早期拔除引流管、疼痛管理、預防靜脈血栓栓塞(VTE)、早期保溫等進行干預。強調及時為患兒補液,應用腸內或腸外營養支持,可以有效改善患兒的營養狀態。其中腸內營養可促進胃腸激素分泌、加速腸胃蠕動功能恢復。早期腸內營養可以實現患兒快速康復、縮短住院時間,減輕家庭及社會醫療負擔,降低并發癥發生等。本研究結果顯示,觀察組護理總有效率及家長對護理方法、健康教育、關愛患兒、心理支持的護理滿意度高于對照組(P<0.05),住院時間短于對照組(P<0.01),并發癥發生率低于對照組(P<0.01),隨訪3個月體格發育、營養指標優于對照組(P<0.01)。

綜上所述,ERAS護理模式可以提高NEC患兒的臨床療效,降低并發癥發生率,縮短住院時間,提高護理質量及家長滿意度,值得臨床進一步研究推廣。