基于渥太華研究應用模式構建住院患者跌倒后規范化管理方案

秦陽陽,劉 姝,楊艷明,鐘 遠,徐明慧,陶曉歌,王曉丹

(河南中醫藥大學第一附屬醫院 河南鄭州450000)

跌倒是醫院中常見的臨床事件,是導致患者死亡率和疾病負擔增加的主要因素之一[1]。2011年發布了關于跌倒干預計劃的指南[2],但指南中對住院患者跌倒后管理介紹不詳,目前跌倒后患者的管理相關研究較少。隨著循證醫學的發展,針對住院患者的跌倒后管理問題做出了證據總結,為證據的臨床應用奠定了良好基礎。渥太華研究應用模式(OMRU)作為指導證據應用的理論模式,可以將復雜的證據應用過程分為幾個具體、可執行的階段,為研究者和實踐者開展證據的裁剪、障礙因素的評估及干預對策的制訂提出意見和基本思路,也為促進組織和系統層面的持續性變革提供全面的理論框架,有利于科學有效地推進循證護理實踐[3],現已被廣泛應用于臨床循證實踐。本研究采用復旦大學循證護理中心證據臨床轉化模式[4],以OMRU為指導[5],在住院患者跌倒后規范化管理的最佳證據總結的基礎上[6],進行臨床轉化,制訂住院患者跌倒后規范化管理方案,并評價其臨床應用效果,為臨床管理工作制訂規范化、科學化流程,為護理人員護理跌倒患者提供科學依據和參考。現報告如下。

1 方法

1.1 指導性方法 本研究采用OMRU作為指導性理論框架,該模式旨在促進研究應用于實踐,將研究應用分為評估、監控、評價3個階段。其中評估階段從證據、潛在采納者和實踐環境3個方面評估可能遇到的障礙因素。監控階段是針對障礙因素制訂促進證據應用的干預策略。本研究擬基于OMRU,在障礙因素評估的基礎上,構建住院患者跌倒后規范化管理方案。

1.2 具體方法

1.2.1 障礙因素分析方法 采用焦點小組訪談法,通過目的抽樣,選取河南省3家醫院與跌倒研究領域/護理管理相關的30名專業人員,每家醫院納入10名專家,采用半結構式訪談提綱,進行3輪焦點小組訪談,采用內容分析法進行訪談內容分析,明確推動“住院患者跌倒后規范化管理的最佳證據總結”在證據、潛在采納者、實踐環境3個方面實施中存在的障礙因素。

1.2.2 住院患者跌倒后規范化管理方案構建方法 采用專家咨詢法構建應用方案。組建“住院患者跌倒后規范化管理的最佳證據總結”應用方案構建組和咨詢組,每組6人,均為碩士研究生及以上學歷,有循證相關經驗及跌倒護理管理經驗。方案構建組負責根據證據條目基線審查結果,分析障礙因素,結合當前護理常規,將證據轉化為切實可行的實踐形式與內容,形成方案的初稿,咨詢小組遵循FAME[Feasibility(可行性)、Appropriateness(適宜性)、Meaningfulness(臨床意義)、Effectiveness(有效性)]原則,結合臨床情景和專業判斷對初稿進行修改優化,形成住院患者跌倒后規范化管理方案終稿。

2 結果

2.1 “最佳證據總結”實施的障礙因素及對策 焦點小組訪談結果顯示,實施“住院患者跌倒后規范化管理證據總結”在證據、潛在采納者、實踐環境3個方面主要存在36個障礙因素。在證據方面,制訂針對護理人員開展循證知識及跌倒知識培訓、完善跌倒后評估的內容,針對患者制訂了住院患者預防跌倒及正確跌倒管理手冊、基于護患通平臺的健康教育。在潛在采納者方面,加強心理護理相關知識培訓及多學科合作,添加跌倒相關知識健康教育。在實踐環境方面,構建了跌倒的應急處理流程、建立跌倒后標準化的考核體系、進一步完善質量考核標準,將跌倒后處理納入護理質量監管考核、信息系統引進格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分表、培訓不良事件報告模板使用方法及記錄內容、修訂護士崗位職責,細化跌倒后管理具體內容。根據焦點小組訪談確定的障礙因素,證據應用方案構建組和咨詢組確定相應針對性對策,見表1。

表1 “最佳證據總結”應用障礙因素分析及相應對策

2.2 基于“最佳證據總結”實施的住院患者跌倒后規范化管理方案構建 構建組負責根據證據條目基線審查結果,分析障礙因素,結合當前護理常規,將證據轉化為切實可行的實踐形式與內容,形成方案的初稿,咨詢小組遵循FAME原則結合臨床情景和專業判斷對初稿進行修改優化,初步形成住院患者跌倒后規范化管理方案,包括評估、尋求幫助、安全轉移、癥狀管理、病情監測、事件交接、教育與康復、記錄與上報8個維度,19個條目。形成住院患者跌倒后規范化管理方案終稿,見表2。

表2 住院患者跌倒后規范化管理方案

3 討論

3.1 構建住院患者跌倒后規范化管理方案的必要性 在我國,跌倒在意外傷害死因中居第4位,且跌倒死亡率隨著年齡增加急劇上升,85歲以上老年人達到最高,每年直接醫療費用超過50億元[7]。約30%的跌倒給患者帶來傷害(如身體功能受損、焦慮等)[8-9],其中高達6%的患者發生骨折、大出血等嚴重傷害。于2011年出臺《老年人跌倒干預技術指南》側重預防,住院患者在跌倒后存在潛在傷害未被及時發現或出現病情變化等情況,從而導致嚴重后果,引發醫療糾紛等情況[10-12]。方案基于循證,內容詳細且臨床適用性強,可幫助護士及時有效識別潛在風險,防止延誤治療時機,避免發生醫療糾紛事件[1,8,13]。方案為護士的臨床實踐提供了科學、規范的參考流程,可有效提升護士工作效率和護理質量。因此構建規范化、科學化的住院患者跌倒后管理方案,對提高臨床護理質量、減少醫療糾紛至關重要。

3.2 OMRU為規范化管理方案提供科學、有效的框架 本研究以JBI循證衛生保健模式為理論框架,研究基于最佳證據總結[6],證據納入多為指南和專家共識,證據等級均為Level 5,質量較高。在此基礎上進一步實施專家會議法,專家小組對每一項證據逐條討論,最終形成了22條與證據對應的明確、有效、可測量、可操作的審查指標,使質量審查項目與解決臨床實際問題得以良好契合[14-15]。同時,針對每一條審查指標,進一步明確了審查對象以及資料收集的工具和方法,通過多種方法(包括知識、操作考核、質性訪談、查看護理管理系統、護理評估單和護理記錄單等收集資料)確保質量審查涵蓋臨床實踐的各個環節。通過選擇簡便、有效的工具,提高資料收集的效率和可靠性,旨在更全面了解臨床護士的實踐現狀并科學評價證據應用對臨床實踐的影響。OMRU引導研究小組從證據潛在采納者及實踐環境等方面評價指南實施可能遇到的障礙因素,根據確定的障礙因素,以可操作性為原則,充分結合臨床情景和專業人員的判斷,制訂有針對性的、適用于醫院的證據應用對策,在OMRU理論框架指導下初步制訂科學的住院患者跌倒后規范化管理方案。證據轉化是個持續、動態的過程[14],方案應在實施過程中動態分析,及時做出調整、優化。

3.3 住院患者跌倒后規范化管理方案能夠提高護理質量 本研究應用住院患者跌倒后規范化管理方案,能夠提升護士的依從性,說明該方案普遍被護士接受,具有較高的普適性。護士對跌倒相關知識缺乏認知會影響患者健康結局,方案的應用普遍提高了護士跌倒相關知識水平,提高了護士對跌倒事件的認知水平,可幫助護士第一時間給予及時有效的評估、轉移及處理,減少跌倒相關及潛在傷害[16]。方案側重患者、家屬參與跌倒的預防工作,有利于護患合作交流和提高患者滿意度,與人性化服務理念相呼應。方案對癥狀管理、病情監測、事件交接、記錄與上報等內容分別進行了清晰描述,對護理文書書寫的內容和節點,跌倒交接內容和時機,不良事件調查、分析、上報、討論和管理優化均給予了詳細的描述,方案在促進護士分工合作、不良事件的管理等方面均具有明顯提高,完善了之前方案籠統、可參考度低等問題,有效指導護理實踐,為臨床管理工作提供參考依據。

本研究方案基于OMRU循證理論框架,方法科學、嚴謹,為住院患者跌倒后規范化管理提供臨床指導,為護理工作提供理論參考。本方案僅在一所醫院實施研究,在未來的研究中將擴大范圍,多中心驗證實施并推廣應用。