乳腺癌保乳術(shù)后全乳預(yù)防性照射的靶區(qū)勾畫范圍

黃琳，章斌，黃松華，楊力寶，李超

三明市第二醫(yī)院腫瘤科，福建 三明 366000

目前乳腺癌的發(fā)病率居全部惡性腫瘤首位，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者在條件允許的情況下選擇了保乳術(shù)。保乳術(shù)后全乳放療是一種關(guān)鍵的輔助治療手段，已被證明能夠有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期生存率[1-2]。然而，放療可能會(huì)增加非腫瘤相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，如何在確保有效控制腫瘤復(fù)發(fā)的同時(shí)減少照射體積，避免周圍重要器官受到過多照射，成為放射腫瘤科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。根據(jù)歐洲放射治療與腫瘤學(xué)會(huì)（European Society of Therapeutic Radiology and Oncology，ESTRO）指南，保乳術(shù)后的乳腺放療靶區(qū)應(yīng)根據(jù)骨骼、肌肉、皮膚皺褶和血管等標(biāo)志進(jìn)行勾畫，這些標(biāo)志因個(gè)體差異而不同[3]。傳統(tǒng)的以解剖標(biāo)志為基礎(chǔ)的靶區(qū)定位方法雖然在二維放療時(shí)代有效降低了胸壁復(fù)發(fā)率，但在三維放療時(shí)代，臨床醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問題是如何在降低復(fù)發(fā)率的同時(shí)最大限度地減少放療不良反應(yīng)[4-6]。擴(kuò)大靶區(qū)范圍雖然可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了放射性損傷的可能性。因此，靶區(qū)勾畫的個(gè)體化成為放療中一個(gè)重要而復(fù)雜的議題。目前尚無統(tǒng)一的靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)，每位放療醫(yī)師都致力于尋找最佳的個(gè)體化治療方案。保乳術(shù)后的全乳預(yù)防性放療不僅降低了瘤床區(qū)域的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也降低了其他乳腺區(qū)域的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此靶區(qū)勾畫的精確性顯得尤為重要。本研究探討乳腺癌保乳術(shù)后全乳預(yù)防性照射的靶區(qū)勾畫范圍，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年12 月三明市第二醫(yī)院收治的女性乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；②乳腺單發(fā)腫瘤；③原發(fā)腫瘤局限于乳房?jī)?nèi)，無胸部皮膚及胸壁肌肉組織侵犯；④術(shù)前進(jìn)行MRI 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期為T4期；②合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入149 例乳腺癌患者，年齡25～80 歲，平均（52.2±9.3）歲；體重指數(shù)23～30 kg/m2，平均（25.2±1.8）kg/m2；腫瘤位置：左乳82 例，右乳67 例；病灶在乳腺中的位置：外上區(qū)82 例，內(nèi)上區(qū)32 例，外下區(qū)15 例，內(nèi)下區(qū)5 例，中央?yún)^(qū)15 例；病理類型：導(dǎo)管癌137 例，小葉癌9 例，黏液癌3 例；T 分期：T1期71 例，T2期74 例，T3期4例；臨床分期：Ⅰ期55 例，Ⅱ期70 例，Ⅲ期24 例；人表皮生長(zhǎng)因子受體（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性52 例，HER2 陰性97例。本研究經(jīng)過三明市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（20221201）。

1.2 檢查方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行MRI 檢查，包括橫斷位、矢狀位和冠狀位掃描。T1 加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）255 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）2.5 ms，層厚2.5 mm，層間距0.5 mm。T2 加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）參數(shù)：TR 3500 ms，TE 102 ms，層厚2.5 mm，層間距0.5 mm。所有患者均注射造影劑釓噴酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA）后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。乳腺M(fèi)RI 圖像由兩名高年資副主任醫(yī)師（一名放射診斷醫(yī)師，一名腫瘤放射治療醫(yī)師）共同閱片。

1.3 靶區(qū)勾畫

146 例患者中，10 例患者為左側(cè)乳腺癌且采取保乳術(shù)。靶區(qū)勾畫方法如下：患者取仰臥位，雙手交叉置于頭頂，以熱塑體膜及真空墊固定體位，0.3 cm 層厚行CT 定位掃描，掃描后將影像資料輸入Monaco 計(jì)劃系統(tǒng)。依據(jù)全乳房靶區(qū)勾畫的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）勾畫，以乳腺腺體消失層面作為上界，乳房下皺褶處作為下界，胸骨柄旁作為內(nèi)界，乳房外皺褶處作為外界，胸大肌前緣作為后界，皮下0.5 cm處作為前界。然后在定位CT 上勾畫乳腺腺體CTV，將乳腺腺體旁開0.5 cm 作為勾畫范圍。計(jì)劃靶區(qū)（plan target volume，PTV）在左右、上下、前后方向均外擴(kuò)0.5 cm，同時(shí)限制皮下0.5 cm 作為原發(fā)腫瘤的CTV。對(duì)于這兩種靶區(qū)，統(tǒng)一施加50 Gy的照射劑量，并對(duì)全乳房靶區(qū)與乳腺腺體靶區(qū)的勾畫方法進(jìn)行物理計(jì)劃的比較分析。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)146 例乳腺癌患者的術(shù)前乳腺M(fèi)RI 影像進(jìn)行評(píng)估。對(duì)兩種靶區(qū)勾畫方法進(jìn)行比較，評(píng)估指標(biāo)包括：照射體積、95%劑量體積比（PTV 中接受≥95%處方劑量照射的體積百分比）、均勻性指數(shù)（homogeneity index，HI）和適形性指數(shù)（conformity index，CI），以及接受20 Gy 以上劑量照射的左肺體積占總肺體積的百分比（V20）和心臟平均劑量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 影像學(xué)表現(xiàn)

乳腺癌在MRI 上通常表現(xiàn)為邊界模糊、不規(guī)則、分葉、呈星芒狀或有毛刺的腫塊。149 例患者的乳腺癌病灶均位于乳腺腺體內(nèi)或乳腺腺體邊緣，沒有患者的乳腺癌病灶獨(dú)立發(fā)生于乳腺腺體外的脂肪組織內(nèi)。（圖1）

圖1 乳腺癌患者的MRI圖像

2.2 劑量學(xué)參數(shù)的比較

乳腺腺體靶區(qū)勾畫的照射體積、心臟平均劑量、左肺V20均明顯低于全乳房靶區(qū)勾畫，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。全乳房靶區(qū)勾畫和乳腺腺體靶區(qū)勾畫的95%劑量體積比、HI、CI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 乳腺癌患者兩種靶區(qū)勾畫方法劑量學(xué)參數(shù)的比較

3 討論

關(guān)于早期乳腺癌保乳術(shù)后的靶區(qū)勾畫，雖然已有眾多專家達(dá)成共識(shí)，但關(guān)于術(shù)后殘余乳腺可能復(fù)發(fā)的具體部位，目前尚缺乏明確的影像學(xué)證據(jù)。MRI 檢查可較為清晰地顯示乳腺腫瘤，對(duì)乳腺癌的診斷和治療具有至關(guān)重要的作用[7-8]。本研究應(yīng)用乳腺癌患者術(shù)前MRI 所示的腫瘤原發(fā)部位，推測(cè)保乳術(shù)后殘余乳腺可能復(fù)發(fā)的區(qū)域，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，149 例乳腺癌患者的腫瘤均位于乳腺腺體內(nèi)或乳腺腺體邊緣，沒有患者的腫瘤獨(dú)立發(fā)生于乳腺腺體外的脂肪組織內(nèi)。因此，在進(jìn)行保乳術(shù)后全乳靶區(qū)勾畫時(shí)，除原發(fā)灶部位需適當(dāng)外擴(kuò)以覆蓋潛在的殘留浸潤(rùn)病灶外，其余乳腺靶區(qū)勾畫范圍僅需包括影像學(xué)可見的乳腺腺體組織，這樣不僅可以殺滅殘留腺體內(nèi)可能存在的多源病灶，還能減少周圍器官的照射劑量。

對(duì)于早期乳腺癌患者，除非特定情況下可免除術(shù)后放療，大多數(shù)患者仍需接受術(shù)后預(yù)防性放療[9-10]。目前的放療方法包括全乳和部分乳腺放療。與全乳放療相比，部分乳腺放療能夠減少靶區(qū)周圍器官的照射劑量。然而，乳腺癌可能在乳腺內(nèi)呈多中心分布，除原發(fā)灶外，乳腺腺體內(nèi)可能還存在微小病灶[11-12]。一項(xiàng)Meta 分析顯示，在行加速部分乳腺照射（accelerated partial breast irradiation，APBI）時(shí)，通過MRI 檢查能夠有效識(shí)別多個(gè)病灶[8]。盡管有研究指出，部分乳腺放療與全乳放療在局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期無病生存率及總生存率方面沒有顯著差異[13]，但保乳術(shù)后接受APBI 患者的復(fù)發(fā)部位往往位于照射區(qū)域外的乳腺組織[14]。因此，在選擇APBI 時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格篩選，否則可能會(huì)增加患側(cè)乳腺局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于年齡＜50 歲的患者[15]。同時(shí)有Meta 分析證實(shí)，與全乳照射相比，部分乳腺照射的局部復(fù)發(fā)率較高[16]。因此，對(duì)于早期乳腺癌患者，保乳術(shù)后全乳預(yù)防性放療仍是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，全乳照射能有效降低原發(fā)灶區(qū)域外的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這一點(diǎn)在臨床實(shí)踐中應(yīng)得到充分重視。

全乳預(yù)防性照射的靶區(qū)勾畫精確度和個(gè)體化是放射治療質(zhì)量控制的關(guān)鍵。根據(jù)ESTRO 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行保乳術(shù)后全乳靶區(qū)勾畫時(shí)，通常以解剖標(biāo)志或體表線標(biāo)志作為參考[17]。然而，由于歐美女性與中國(guó)女性的乳房大小和脂肪比例具有差異，加之患者個(gè)體差異，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)外醫(yī)師在全乳放療靶區(qū)勾畫上存在顯著差異。大多數(shù)情況下，醫(yī)師會(huì)根據(jù)指南建議勾畫全乳區(qū)域、內(nèi)側(cè)同側(cè)胸骨旁、下側(cè)乳房反折以上及乳腺外側(cè)緣。國(guó)際指南通常以解剖標(biāo)志作為外側(cè)界的參考，但對(duì)于那些乳腺腺體至解剖外側(cè)界含有豐富脂肪組織的患者，這種勾畫方法可能導(dǎo)致不必要的組織照射，從而使靶區(qū)過大。因此，需要更加注重個(gè)體化靶區(qū)勾畫，以減少對(duì)富含脂肪組織乳腺癌患者的過度照射。Xu等[18]研究表明，保乳術(shù)后單純勾畫乳腺腺體靶區(qū)可明顯減少照射面積，本研究結(jié)果與之相符。本研究的149 例乳腺癌患者中，137 例為導(dǎo)管癌（91.95%），9 例為小葉癌（6.04%），3 例為黏液癌（2.01%），所有病灶均源自乳腺腺體組織。因此，全乳預(yù)防性照射靶區(qū)只需包括乳腺腺體組織即可。根據(jù)ESTRO 指南和早期乳腺癌術(shù)后靶區(qū)勾畫共識(shí)，建議在保乳術(shù)后的全乳房靶區(qū)側(cè)邊勾畫時(shí)，僅包括影像學(xué)上可見的乳腺腺體部分[17,19]。為了降低局部復(fù)發(fā)率，原發(fā)灶部位需要適當(dāng)外擴(kuò)。而在原發(fā)灶加量照射區(qū)之外，全乳預(yù)防性照射靶區(qū)的勾畫應(yīng)限于其余乳腺腺體，這樣做可以有效減少全乳受照射的體積，從而降低對(duì)肺組織和心臟的照射劑量，減輕對(duì)這些器官的潛在損傷。本研究結(jié)果顯示，乳腺腺體靶區(qū)勾畫的照射體積、心臟平均劑量、左肺V20均明顯低于全乳房靶區(qū)勾畫，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。進(jìn)一步證實(shí)了僅勾畫乳腺腺體靶區(qū)可以降低對(duì)肺部和心臟的照射劑量。目前，保乳術(shù)后預(yù)防性照射推薦使用大分割照射技術(shù)，研究顯示，大分割照射引起的不良反應(yīng)與照射體積呈正比[20]。因此，在保乳術(shù)后預(yù)防性照射時(shí)，除原發(fā)灶外，針對(duì)影像學(xué)可見的剩余乳腺組織進(jìn)行靶區(qū)勾畫，就能夠確保足夠的安全邊界。

隨著女性年齡的增長(zhǎng)，乳腺會(huì)經(jīng)歷退化和萎縮的過程，脂肪組織逐漸填充其中。這一變化引起了一些研究者的擔(dān)憂，他們認(rèn)為乳房退化可能會(huì)使側(cè)邊的邊緣變得模糊不清，從而可能導(dǎo)致乳腺組織周圍的脂肪組織內(nèi)潛在的乳腺癌病灶復(fù)發(fā)[18,>21]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，不論年齡、乳房類型，乳腺癌病灶均位于影像學(xué)上可見的乳腺腺體內(nèi)或乳腺腺體邊緣。研究表明，乳腺癌發(fā)生與乳腺內(nèi)致密組織具有一定的關(guān)系[22]。因此，在保乳術(shù)后，全乳預(yù)防性照射的靶區(qū)勾畫僅需覆蓋同側(cè)乳腺腺體。盡管CT 檢查在診斷乳腺腫瘤方面不及MRI檢查[7]，但由于乳腺腺體與周圍脂肪組織的密度差異，CT 檢查仍能清晰區(qū)分兩者。在乳腺預(yù)防性照射的靶區(qū)勾畫中，使用MRI 輔助勾畫與僅依靠CT勾畫相比，兩者的體積并無顯著差異，因此CT 檢查也可以準(zhǔn)確勾畫出所需的靶區(qū)[23-24]。本研究存在一定的不足，病例數(shù)較少且病理類型不完全，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行其他病理類型乳腺癌的驗(yàn)證。

綜上所述，在對(duì)保乳術(shù)后患者進(jìn)行全乳預(yù)防性照射時(shí)，除原發(fā)灶部位需要外擴(kuò)以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)外，靶區(qū)勾畫應(yīng)僅限于影像學(xué)上可見的殘余乳腺腺體，無需涵蓋整個(gè)乳房，從而減少全乳腺照射體積，降低肺部和心臟照射劑量，對(duì)部分乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存有益。