腹腔鏡下經(jīng)膽囊管柱狀球囊擴(kuò)張聯(lián)合膽道鏡膽管探查取石術(shù)同期治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石

易杰明，曾長江，張夢來，周新紅，魏征，羅必超，江平

1.長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，湖北 仙桃 433000；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 肝膽胰外科，湖北 武漢 430071

膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見病，其發(fā)病率約占膽囊結(jié)石的10%～20%[1]，其中絕大部分為青中年患者，多為細(xì)徑膽總管，老年患者僅占約15%[2]。隨著腔鏡外科技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，對此類患者的治療，在追求微創(chuàng)的同時，力求保證膽管的完整性，保護(hù)Oddi括約肌功能成為了新的要求[3]。目前治療膽總管結(jié)石的術(shù)式多種多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但對于繼發(fā)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者尚無明確的共識，經(jīng)膽囊管的膽總管探查取石其中一種可供選擇的方案。Stoker等[4]在1991年首先報(bào)道了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)，認(rèn)為這是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、治療效果明顯的取石路徑。目前建立膽囊管探查取石的主要途徑有兩種方式，一種為血管鉗或膽道擴(kuò)張?zhí)綏l直接擴(kuò)張，一種為經(jīng)膽囊管匯入膽管處的微切開。直接擴(kuò)張膽囊管要求原有的膽囊管直徑超過3 mm，同時擴(kuò)張膽囊管直徑一般很難超過6 mm，形成的通道僅能勉強(qiáng)通過膽道鏡進(jìn)入膽道內(nèi)，往往難以完整取出結(jié)石，多需要碎石后取石，容易殘留結(jié)石，同時易造成膽道鏡的損壞。經(jīng)膽囊管匯入處微切開可創(chuàng)造出良好取石通道，但取石后需對切開處進(jìn)行縫合，對縫合的技巧要求較高，術(shù)后出現(xiàn)膽漏及膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增高[5]。因此我們結(jié)合ERCP對乳頭擴(kuò)張取石的經(jīng)驗(yàn)，探索出了一種操作簡單，適合基層醫(yī)院推廣，安全有效的膽囊管擴(kuò)張方式。自2019 年2月至2023年4月對長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院部分膽總管繼發(fā)結(jié)石患者行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管柱狀球囊擴(kuò)張聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年2 月至2023年4 月長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管柱狀球囊擴(kuò)張膽道鏡探查取石術(shù)治療的50例膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)結(jié)石患者的臨床資料，其中男16例，女34例，年齡28～82歲，平均（58.9±12.7）歲。術(shù)前經(jīng)MRCP考慮為膽囊結(jié)石并繼發(fā)膽總管結(jié)石。其中單發(fā)結(jié)石34例，多發(fā)結(jié)石16例，1～5枚。結(jié)石直徑3～12 mm，平均（5.28±2.61）mm，膽總管直徑5～15 mm，平均（9.28±2.65）mm。術(shù)前黃疸38例，正常12例。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRCP證實(shí)膽總管結(jié)石患者，結(jié)合影像學(xué)資料考慮為繼發(fā)膽總管結(jié)石；（2）結(jié)石直徑小于12 mm；（3）膽總管結(jié)石少于5枚；（4）術(shù)中確認(rèn)膽管下段通暢，乳頭開閉正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽總管直徑小于5 mm，或大于15 mm；（2）伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）膽囊管與膽總管低位匯合；（4）伴有嚴(yán)重膽道系統(tǒng)急性感染。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)MRCP測量結(jié)果（膽總管直徑、結(jié)石直徑、數(shù)量）初步制定手術(shù)計(jì)劃，除按腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術(shù)常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備外，根據(jù)膽總管及結(jié)石大小準(zhǔn)備8、10、12 mm柱狀擴(kuò)張球囊，加壓泵等。

本組患者由同一手術(shù)組成員完成，采用日本富士電子膽道鏡（5 mm）、高清腹腔鏡、鈥激光碎石儀系列，全麻下行4孔法（臍上、劍突下、右肋弓下緣、左側(cè)臍上5 cm），常規(guī)解剖膽囊三角，自膽囊管匯入部起裸化膽囊管，松解膽囊管匯入膽總管處周圍的纖維組織，使膽囊管充分游離，同時解剖出膽囊動脈，結(jié)扎并切斷膽囊動脈，順逆結(jié)合完整游離出膽囊，充分顯露肝總管、膽囊管、膽總管，膽囊管的膽囊側(cè)需用鈦夾夾閉。注意確保完整地游離出膽囊及膽囊管，因?yàn)槟懩夜軈R入膽總管的位置不固定，在置入柱狀球囊的時候需要通過牽拉膽囊調(diào)整膽囊管的角度，方便柱狀球囊置入膽總管。在距離膽囊管匯入處約1 cm，向膽總管方向，“T”字形剪開膽囊管，見有膽汁流出后于右肋弓操作孔下置入柱狀球囊，柱狀球囊的大小一般根據(jù)術(shù)前MRCP測定的結(jié)石大小及膽總管直徑選擇，我們較多使用的是直徑8 mm及10 mm的球囊。球囊的遠(yuǎn)端需進(jìn)入膽總管，加壓泵逐級加壓，直至柱狀球囊將膽囊管完全擴(kuò)張，形成進(jìn)鏡取石的通路，維持1 min（圖1A），右肋緣下及劍突下Trocar孔插入電子膽道鏡探查膽管（圖1B、1C），向下探查至十二指腸乳頭處，向上探查至左右肝管匯合部，網(wǎng)籃取出結(jié)石，如遇結(jié)石嵌頓于膽管內(nèi)難以松動者，用鈥激光碎石后取出，取凈結(jié)石后，膽道鏡上下探查沖水，在膽道鏡直視下確定膽總管、肝總管以及一級膽管無殘余結(jié)石、無膽管狹窄、十二指腸乳頭處開閉正常。根據(jù)膽囊管擴(kuò)張后的情況選擇直接夾閉膽囊管，或?qū)δ懩夜苄行扪a(bǔ)后夾閉膽囊管，根據(jù)修補(bǔ)情況確定是否留置膽管內(nèi)鼻膽管。完整切除膽囊送病理，溫氏孔常規(guī)留置橡膠引流管，皮內(nèi)縫合各切口。

圖1 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管柱狀球囊擴(kuò)張膽道鏡膽管探查取石術(shù)中圖片

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，同時予以抗感染、解痙、補(bǔ)液等對癥處理。鼓勵患者早期下床活動，如無特殊情況，術(shù)后第1天進(jìn)流食，術(shù)后第3天復(fù)查彩超及肝功能等指標(biāo)。如留置鼻膽管者于術(shù)后3 天復(fù)查鼻膽管造影及肝功能指標(biāo)，如無異常于拔除鼻膽管后第2天復(fù)查彩超后拔除引流管。

2 結(jié)果

本組50 例均取石成功，其中49 例在腹腔鏡下完成手術(shù)，1 例中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)，術(shù)中經(jīng)膽囊管留置鼻膽管引流7例。手術(shù)時間60～240 min，平均（132.0±37.3）min。經(jīng)膽囊管膽總管探查率100%，肝總管探查率96%（48/50），其中1例因結(jié)石嵌頓于乳頭部行鈥激光碎石后取石，其余均完整順利取石，術(shù)后發(fā)生膽漏2例，均于術(shù)后5 d左右消失并拔除引流管，術(shù)后隨訪半年未見有結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留結(jié)石及膽管狹窄發(fā)生。術(shù)后平均住院時間4～13 d，平均（6.7±2.3）d，總住院費(fèi)用（2 7796±6 248）元。

3 討論

繼發(fā)膽總管結(jié)石因結(jié)石經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管時通常會導(dǎo)致膽囊管擴(kuò)張，使得腹腔鏡下經(jīng)膽囊管擴(kuò)張膽總管探查取石有其先天的優(yōu)勢[6]。膽囊管作為進(jìn)入膽總管的自然通路對其擴(kuò)張及縫合不會對膽管造成額外的損害，保持了膽管的完整性。通過柱狀球囊的擴(kuò)張可以為膽道鏡的探查及取石建立良好的通路，既達(dá)到完整探查取石的目的，又減少術(shù)后膽管狹窄及膽漏風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后恢復(fù)過程也較快，因其未改變膽道的解剖結(jié)構(gòu)，保留了Oddi括約肌的功能，符合正常的生理特點(diǎn)，大部分患者所受的創(chuàng)傷類似于進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)[7]。

手術(shù)適應(yīng)證方面，在國外有文獻(xiàn)指出，結(jié)石直徑小于10 mm，且數(shù)量少于9枚是經(jīng)膽囊管取石的適應(yīng)證[8]；而國內(nèi)的學(xué)者則認(rèn)為結(jié)石＜3 枚，結(jié)石直徑＜5 mm，膽囊管直徑＞3 mm是經(jīng)膽囊管取石的適應(yīng)證[9]。在我們的臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膽總管結(jié)石數(shù)目多、體積大，結(jié)石位于肝總管以上，膽囊管與膽總管匯合點(diǎn)低，膽囊管扭曲嚴(yán)重和不通暢時，傳統(tǒng)的膽囊管擴(kuò)張方式往往難以建立起良好的膽道鏡進(jìn)入通路，致使經(jīng)膽囊管取石失敗。結(jié)合ERCP經(jīng)乳頭擴(kuò)張取石的經(jīng)驗(yàn)，我們考慮利用柱狀球囊擴(kuò)張膽囊管的方法，把膽囊管充分地?cái)U(kuò)張，為膽道鏡的探查及取石創(chuàng)造出良好的通路。目前我們選擇的患者膽總管結(jié)石直徑小于12 mm，結(jié)石數(shù)目少于5枚，采用經(jīng)膽囊管柱狀球囊擴(kuò)張膽道鏡探查取石術(shù)同期治療繼發(fā)膽總管結(jié)石50例全部取石成功，圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪期間未見有膽管狹窄及復(fù)發(fā)。初步證明此種方法的可行性及安全性，隨著手術(shù)技巧及相關(guān)流程的改進(jìn)優(yōu)化在保證患者安全的前提下我們還會對手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大進(jìn)一步探索。

手術(shù)操作方面，本研究團(tuán)隊(duì)術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，對于合并繼發(fā)膽總管結(jié)石患者，術(shù)前仔細(xì)閱片，了解膽總管直徑、膽總管結(jié)石的大小、數(shù)量和位置、膽囊管匯入膽總管的位置及膽囊管的直徑等情況。術(shù)中我們把膽囊、膽囊管完整游離出來，以便通過膽囊牽拉調(diào)整膽囊管角度及位置，方便柱狀球囊的置入，增加球囊擴(kuò)張的成功率。根據(jù)膽管的直徑、結(jié)石的大小位置選擇合適直徑的柱狀球囊進(jìn)行擴(kuò)張，我們選擇較多的是8 mm及10 mm的柱狀球囊。若初次置入失敗，用分離鉗擴(kuò)張膽囊管后再次嘗試，必要時可使用斑馬導(dǎo)絲先進(jìn)入膽管后進(jìn)行引導(dǎo)置入擴(kuò)張球囊。柱狀球囊擴(kuò)張膽囊管后膽道鏡進(jìn)入膽管及探查取石就容易得多。我們探查膽總管下段時從劍突下戳孔置入膽道鏡，探查肝總管時從右肋緣下置入膽道鏡。在膽道鏡的直視下可以確保膽總管結(jié)石取凈，但有少部分患者的肝總管膽道鏡無法進(jìn)入探查。膽管探查取石完成后，可根據(jù)膽囊管的情況直接夾閉膽囊管或行修補(bǔ)后夾閉膽囊管。對于膽管炎癥較重、膽管下段充血、通暢不佳、膽囊管進(jìn)行修補(bǔ)、肝總管未探查的患者，我們術(shù)中加放一根鼻膽引流管，以減輕膽管的壓力，預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生，還可在術(shù)后進(jìn)行膽管造影，避免殘留膽管結(jié)石的發(fā)生。因?yàn)槟懩夜軘U(kuò)張后，我們可以在膽道鏡的直視下經(jīng)十二指腸乳頭置入斑馬導(dǎo)絲至十二指腸，導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸鏡拉出后，經(jīng)導(dǎo)絲再在膽道鏡的直視下置入鼻膽管至肝總管。目前我們完成此種術(shù)式的時間基本上控制在2 h以內(nèi)，相信通過更多病例的積累，完成手術(shù)的質(zhì)量及時間還可以有較大的提高。

術(shù)后并發(fā)癥方面，本組2 例膽漏均發(fā)生在手術(shù)開展初期，均為膽囊管修補(bǔ)后夾閉的膽囊管，考慮與術(shù)者的縫合經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，這可能是導(dǎo)致術(shù)后膽漏的主要原因[10]。同時膽漏還可能與急性炎癥期膽管末端壓力較大，縫線處針眼滲漏膽汁有關(guān)。一旦發(fā)生膽漏，對患者及術(shù)者都可能造成較大的心理壓力[11]。因此對于可能發(fā)生膽漏的高危患者，我們術(shù)中加放鼻膽管。考慮本研究病例數(shù)較少，隨訪的時間較短，可能還有其他可能發(fā)生的并發(fā)癥未被發(fā)現(xiàn)，但總的來說此種方法是安全可靠的。

腹腔鏡下的經(jīng)膽囊管柱狀球囊擴(kuò)張膽管探查取石在臨床上開展較少，缺少相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)及報(bào)道，目前也無明確的適應(yīng)證。但通過我們的臨床實(shí)踐初步證實(shí)其操作簡單、成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，適合在基層醫(yī)院推廣等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用，我們也將繼續(xù)在手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)操作的改進(jìn)等方面進(jìn)行進(jìn)一步探索。