射頻消融與外科手術在富動脈血供腫塊型肝內膽管癌中的療效對比

沈少博，彭帥，吳慧，張坤，李芳，李炳榮，紀建松

麗水市中心醫院，浙江 麗水 323000，1.放射科，3.腫瘤介入中心，4.肝膽外科；2.廣西醫科大學第一附屬醫院 放射科，廣西 南寧 530021

腫塊型肝內膽管癌（intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma，IMCC）具有高度侵襲性，即便是在行根治性手術切除后，腫瘤的復發轉移概率也較高[1]。但近來有學者發現影像上呈現動脈期大面積高強化的IMCC患者卻有著非常良好的預后[2]，該研究結論給IMCC患者的術前評估提供了非常有價值的參考。然而，這種富動脈血供IMCC卻極容易被誤診為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）[3]，這可能會導致該類患者在未經組織學確認的情況下接受射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、經導管動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolization，TACE）等適用HCC的介入方案進行“根治”。由于肝內膽管癌目前唯一公認的根治性治療標準仍是外科手術[4]，因此臨床有必要對這種誤判下的介入“根治”方案在富動脈血供IMCC中的療效進行觀察研究，這可以為IMCC后續診治方案的改進與細化提供一定借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年9 月至2020年4 月間麗水市中心醫院（13例）和廣西醫科大學第一附屬醫院（24例）經病理證實且增強MRI表現為動脈期富血供的IMCC患者資料，獲醫院倫理委員會批準（批號分別為2023-632，2023-E543-01），患者均知情同意。

納入標準：（1）IMCC為單發；（2）動脈期具有大范圍高強化的IMCC（本次研究將病灶在絕大多數層面上于動脈期時發生明顯強化且明顯強化區面積大于50%者判定為富動脈血供IMCC）；（3）首診MRI檢查與取得病理檢查結果的時間間隔不超過2個月。排除標準：（1）無MRI增強檢查資料；（2）圍管浸潤型或管內生長型肝內膽管癌；（3）患者有其他臟器惡性腫瘤史；（4）無復查資料者。符合上述標準的病例按其根治性方案分為手術組（n=24）及介入組（n=13），比較兩組臨床、影像及預后差異。

1.2 治療方法

RFA方法為靜脈基礎麻醉和2%利多卡因局麻后使用18 G穿刺針按預定方向及深度進入肝內占位，切取組織2條；然后采用微波穿刺針進入肝內病灶，掃描確定微波針針尖所在部位后設定功率45 W，消融時間為10 min，同法行多點消融后燒灼穿刺通道并退出微波針。TACE方法為心電監護下右腹股溝2%利多卡因局麻后，采用Seldinger穿刺法穿刺右股動脈，將導管頭后造影觀察腫瘤動脈走行，再將微導管超選至腫瘤供血動脈內并注入奧沙利鉑100 mg和碘化油10 mL，在碘化油在病灶內明顯沉著后將導管固定于肝固有動脈內并間斷注入肝素鹽水。手術治療采用局部切除或肝段解剖性切除。

1.3 影像學分析

去除相關信息后導出患者影像資料，由兩名均有12年以上肝膽成像經驗的副高級職稱影像診斷醫師通過Dicom軟件閱片共同評估相關征象并達成一致意見。評估內容包括：（1）病灶的部位與長徑；（2）病灶的動脈期強化表現；（3）病灶周圍有無動脈期異常灌注強化；（4）有無腹腔淋巴結增大。

1.4 觀察指標

記錄患者一般資料、術前實驗室指標、病灶影像學征象、病理分化程度、術后并發癥情況及腫瘤有無復發等資料。

1.5 隨訪

通過電話及門診復查進行預后隨訪，約每6 個月隨訪1次，隨訪日期截至2023年8月30日。

1.6 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的計量資料，以M（P25，P75）表示，計數資料以頻數（%）表示，組間比較均采用Mann-whitneyU檢驗。組間生存率分析采用Kaplan-Meier分析和對數秩檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前一般資料、病灶影像和術后病理分化程度對比

37 例術前均被誤診為“HCC”的富動脈血供IMCC患者納入研究。手術組24例，其中17例行局部切除術、7 例行肝段解剖性切除，均為R0 切除。介入組13 例，均由穿刺病理證實，其中TACE聯合RFA治療5例；單純RFA治療8例（圖1），4例因“消融不足”，在首次RFA后5 d～4周內接受第二次RFA以滅活殘留癌灶。兩組患者Child-Pugh分級均為A級，巴塞羅那分期均為A期。兩組在性別、年齡、HCC高危風險類型、實驗室檢驗（甲胎蛋白、糖鏈抗原199、凝血酶原時間、白蛋白、總膽紅素、丙氨酸轉氨酶、白細胞、血小板、中性粒細胞）數值異常的例數、腫瘤部位、腫瘤長徑、有瘤周異常灌注強化的例數、有腹腔淋巴結增大的例數、腫瘤分化程度等資料的對比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前一般資料、病灶影像學資料和術后病理分級資料比較

圖1 接受射頻消融的富動脈血供IMCC患者磁共振影像（箭頭所示為病灶/術區）

2.2 兩組治療后預后情況對比

研究期間介入組和手術組中位隨訪時間分別為77.9（56.9，93.7）個月和72.1（57.7，87.6）個月，介入組死亡4例、存活9例、復發7例；手術組死亡7例、存活17例、復發12例。兩組生存總時間、無瘤生存時間、總生存率、無瘤生存率差異和比較結果見表2。兩組總生存（overall survival，OS）與無瘤生存（relapse-free survival，RFS）曲線見圖2。

表2 介入組與手術組預后指標比較

圖2 富動脈血供IMCC患者介入或手術治療后總體生存曲線圖（A）和無瘤生存曲線（B）

介入組術后總并發癥發生率低于手術組[38.5%（5/13）vs91.7%（22/24），Z=-3.432，P=0.001]，術后疼痛[30.8%（4/13）vs75.0%（18/24），Z=-2.580，P=0.010]、肝功能損害[0vs33.3%（8/24），Z=-2.319，P=0.020]、感染[0vs54.2%（13/24），Z=-3.250，P=0.001]發生率均明顯少于手術組；而兩組發熱[7.7%（1/13）vs16.7%（4/24）]、胸腔/腹腔積液[0vs8.3%（2/24）]、臟器衰竭[0vs8.3%（2/24）]發生率差異無統計學意義（均P＞0.05），兩組均未發生術區出血。

3 討論

介入醫學目前在IMCC中的應用大多是輔助腫瘤降期、復發/轉移灶的局部控制或僅為姑息治療，臨床一般不會在已獲知病理的情況下對IMCC采用介入方案進行根治[5-7]。既往與本研究類似的文獻僅有少數個例報道，這可能是因呈現動脈期大范圍高強化的IMCC臨床很少見，也或許是介入治療時臨床不會再進行病理確認（病灶已被誤診為HCC）。但這些個案報道的富動脈血供IMCC患者在接受RFA“根治”后卻均獲得了長期的無瘤生存[8-9]，并且部分案例的病灶長徑也突破了3.0 cm這個IMCC射頻治療的重要參考閾值[10]，達到4.0 cm或近5.0 cm。這說明相比臨床常見的“乏血供”IMCC而言，RFA對富動脈血供IMCC的治療可能會收獲更好的療效。

誠然，采用RFA為核心的介入根治術是富動脈血供IMCC誤診為HCC后的非標準治療方案，但本研究結果表明介入組與手術組患者的OS與RFS差異并無統計學意義，換句話來說，即便是將富動脈血供IMCC誤診為HCC進行介入根治可能也不會影響患者的預后獲益。筆者認為基于以下原因，RFA為核心的介入醫學可成為富動脈血供IMCC的根治性治療方案供臨床選擇。（1）病灶長徑、有無血管浸潤、有無淋巴結轉移等因素與IMCC患者的預后密切相關[11-12]，這些因素同時也是肝癌介入治療中的重要評估指標；研究表明富動脈血供IMCC通常為單發、病灶長徑較小、出現微血管浸潤的概率很低、罕見淋巴結轉移[13-14]，這顯然大幅拓展了介入治療對IMCC進行根治的適應證范圍。（2）本研究顯示富動脈血供IMCC好發于有HCC高危風險的患者，尤其是乙肝患者；而近年來研究認為發生于乙肝的IMCC其臨床生物學特性更類似于HCC而并非膽道惡性腫瘤[15-16]，此觀點或許也在提示可以將富動脈血供IMCC當作是一種特殊類型的HCC進行介入根治。（3）介入治療創傷較小、并發癥出現概率較低，對于年齡較大、基礎疾病較多的患者來說更為安全[17]。（4）研究表明富動脈血供IMCC病灶周圍常可見較多淋巴細胞呈環狀或片狀聚集[13]，這種免疫反應或許降低了腫瘤的侵襲性。但需要指出的是，富動脈血供IMCC一般無假包膜且呈浸潤性生長，這意味著病灶的形態往往不規則，可能導致術者對擬消融區域評估不足而增大“腫瘤局部殘存”風險（本研究中4 例）；因此臨床在RFA前應全面觀察病灶的形態以確保消融區域可全面覆蓋，同時也應在術后積極影像隨診以確保病灶被徹底滅活。綜上所述，RFA很可能是富動脈血供IMCC的一種有效根治方案。

本研究的局限性：（1）富動脈血供IMCC臨床很少見，研究的樣本量偏少；（2）介入組均為穿刺病理，無法完全排除因采樣偏差對病理結果的影響。在今后除了要擴大樣本量進行回顧性分析以期對本研究結論進行驗證之外，也應該在準確識別病灶是富動脈血供IMCC的基礎上（例如通過影像組學等方式）開展前瞻性研究，進一步確定RFA在富動脈血供IMCC治療時的病灶長徑閾值以及使用膽管癌常用化療藥物（例如吉西他濱）進行TACE聯合RFA時的療效。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。