PD-1抑制劑預防肝細胞癌消融術后復發(fā)的臨床研究

張洪海，袁春旺，生守鵬，張永宏，孫玉

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 肝病與腫瘤介入治療中心，北京 100069

原發(fā)性肝癌是我國目前排名第四位的常見惡性腫瘤和排名第二位的腫瘤致死病因，其中肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的病理類型[1-2]。局部消融術作為HCC根治性治療方案之一，目前已經(jīng)廣泛用于早、中期肝癌的治療，患者長期生存率與外科切除術類似[3]。但不論是肝切除術還是局部消融術，HCC患者5 年復發(fā)率仍高達40%～70%[4-5]，因此，降低肝癌根治性治療后的復發(fā)率是提高患者生存率的重要舉措之一。關于HCC根治性治療后的抗復發(fā)，目前尚無統(tǒng)一方案。程序性細胞死亡受體-1（programmed cell death protein-1，PD-1）抑制劑因其可通過阻斷PD-1與程序性細胞死亡-配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1），恢復和提高T細胞對腫瘤細胞的有效識別和殺傷，發(fā)揮抗腫瘤治療效果，目前已廣泛用于中晚期肝癌的治療，取得了較為肯定的臨床療效[6]。有研究表明，肝癌外科切除術后輔助性應用PD-1抑制劑可有效降低肝癌復發(fā)率，提高患者生存率[7]。但PD-1抑制劑對于肝癌根治性消融后的復發(fā)預防研究相對較少。本研究分析了肝癌患者根治性局部消融術后輔助性應用PD-1抑制劑的臨床效果，旨在為指導肝癌臨床治療及預后判斷提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

前瞻性選擇2021 年1 月至2023 年3 月在北京佑安醫(yī)院行肝動脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）序貫局部消融術治療的HCC患者。

病例納入標準：（1）首次經(jīng)臨床或病理學確診為HCC，診斷標準參照《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》[1]；（2）所有患者經(jīng)過TAE序貫1～2 次射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）或微波消融（microwave ablation，MWA）治療，目的均為使每個腫瘤達到完全消融。治療結束后1 個月行腹部增強MRI或CT檢查，腫瘤達到完全消融；（3）存在至少一項肝癌高危復發(fā)風險因素：①單發(fā)腫瘤最大徑＞5 cm；②多發(fā)腫瘤；（4）所有腫瘤均無血管、膽管和鄰近器官侵犯及遠處轉(zhuǎn)移；（5）肝功能Child-Pugh A級或B級；（6）不合并其他惡性腫瘤；（7）無心、腦、肺、腎等重要器官嚴重器質(zhì)性病變；（8）無活動性感染或消化道出血；（9）術前與患者充分溝通病情，獲得患者和委托人知情同意。本研究方案獲得本院倫理委員會批準（批號：京佑科倫字[2020]118號）。

1.2 治療方法及分組

（1）TAE：采用改良Seldinger法穿刺股動脈，腹腔動脈或肝總動脈造影，明確腫瘤大小、數(shù)目、位置及血供，選擇性插管至腫瘤供血動脈，根據(jù)腫瘤大小和數(shù)目，應用超液化碘油和明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血動脈。術后1周復查腹部平掃CT，與術前腹部增強CT或MRI對比，明確消融病灶。

（2）局部消融術：CT掃描定位，確定進針路徑，RFA針或MWA天線經(jīng)皮經(jīng)肝臟穿刺入腫瘤病灶，根據(jù)腫瘤大小及位置選擇消融條件進行局部消融治療，術后即刻行腹部增強CT判斷消融效果及有無并發(fā)癥。術后1 個月再次行腹部增強MRI或CT檢查，明確是否完全消融，未完全消融者行補充消融，直至達到完全消融。

（3）分組：根據(jù)患者本人意愿非隨機分配至試驗組或?qū)φ战M。①試驗組：定期給予患者PD-1 抑制劑卡瑞利珠單抗（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，國藥準字S20190027）治療（200 mg，靜脈滴注30～60 min，每3 周1次），共8次，后進入規(guī)律隨訪。②對照組：無抗復發(fā)輔助治療，規(guī)律隨訪，隨訪時間及頻率同試驗組。

1.3 隨訪

試驗組用藥期間，每3周隨訪1次，用藥結束后每3個月隨訪1次，隨訪終點為2023年11月。記錄無復發(fā)生存期（relapse free survival，RFS），即腫瘤完全消融至復發(fā)或隨訪截止時間。

1.4 觀察指標及隨訪

（1）人口學資料（性別、年齡）；（2）患者臨床癥狀及體征；（3）實驗室指標：肝炎病毒指標[包括乙型肝炎病毒（hepatitis B，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C，HCV）]、Child-Pugh分級、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、血小板（platelat，PLT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL），計算白蛋白-膽紅素（albumin-bilirubin，ALBI）=0.66×（Log10TBIL）-0.085×ALB（TBIL單位為μmol/L，ALB單位為g/L），ALBI分級標準為：1 級（＜-2.60）、2 級（-2.60～-1.39）、3級（＞-1.39）；（4）影像學資料：肝臟增強CT或MRI檢查，收集腫瘤情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。Kaplan-Meier法繪制累計復發(fā)率曲線，Log-rank檢驗比較兩組生存率差異；應用Cox單因素分析得出影響HCC患者局部消融術后RFS的因素，Cox多因素回歸分析得出獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料

本研究共納入HCC患者63例，其中男50例，女13例；年齡39～74歲，平均（59.13±8.30）歲。試驗組31例，對照組32例。兩組患者性別、年齡、肝病病因、肝硬化、血常規(guī)、肝功能、腫瘤參數(shù)、消融方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（例）

2.2 兩組患者治療情況

所有腫瘤均進行了TAE+消融治療，如果腫瘤最大徑較小，一次消融術可消融2～3個腫瘤。試驗組基線共有52個腫瘤，其中45個富血供腫瘤，碘油沉積密實，7個乏血供腫瘤，碘油沉積欠佳；行RFA術16 次，MWA術15 次。對照組共有55 個腫瘤，其中47個富血供腫瘤，碘油沉積密實，8個乏血供腫瘤，碘油沉積欠佳；行RFA術21次，MWA術11次。兩組患者TAE序貫局部消融術治療期間，均無嚴重腹腔出血、肝膿腫、肝功能衰竭、治療相關死亡等嚴重不良反應出現(xiàn)。

試驗組應用PD-1 抑制劑卡瑞利珠單抗治療過程中，共27例患者發(fā)生免疫相關不良事件（immunerelated adverse events，irAE），包括反應性皮膚毛細血管增生癥（reactive cutaneous capillary endothelial proliferation，RCCEP）、甲狀腺功能異常、肝功能異常、血小板計數(shù)減少、腹瀉、乏力等，其中1～2 級irAE發(fā)生率為92.59%（25/27），≥3級irAE為7.41%（2/27），1例患者因免疫性結腸炎停藥，1例因嚴重乏力停藥，無治療相關死亡。

兩組治療后隨訪2～15個月，中位隨訪時間8個月。試驗組13例患者（41.94%）復發(fā)，均為肝內(nèi)復發(fā)，無遠處復發(fā)；對照組22例患者（68.75%）復發(fā)，其中20例為肝內(nèi)復發(fā)，2例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。兩組復發(fā)率相比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.59，P=0.03）。試驗組中位RFS 11個月（95%CI7.53-14.47），對照組中位RFS 6個月（95%CI4.05-7.96），試驗組RFS高于對照組，Log-rank檢驗結果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.07，P＜0.01）。見圖1。

圖1 兩組患者累積無復發(fā)生存率比較

2.3 影響HCC患者局部消融術后RFS的單因素和多因素分析

單因素分析顯示：腫瘤最大徑（≤5 cm/＞5 cm）和卡瑞利珠單抗抗PD-1治療（是/否）對HCC患者局部消融術后RFS影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。將單因素分析中P≤0.1 的指標包括腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)目、AFP、抗PD-1 治療納入Cox多因素回歸模型，結果顯示，腫瘤最大徑與抗PD-1 治療是HCC患者根治性局部消融術后RFS的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響HCC患者局部消融后RFS的單因素和多因素分析（n=63）

3 討論

局部消融術和肝切除術均是HCC的根治性治療方法，但均存在一定的復發(fā)率。一項HCC病理學研究表明，最大徑小于2 cm的腫瘤中約10%存在顯微鏡下肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，約27%合并微血管侵犯[8]，因此即使是極早期肝癌也有復發(fā)的風險。肝癌消融術后復發(fā)是決定患者長期生存的關鍵因素，如何預防復發(fā)是臨床醫(yī)師極為關注的問題，但目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的推薦預防方案。有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌經(jīng)過RFA或MWA治療后可釋放腫瘤相關抗原，后者可被抗原遞呈細胞呈遞給CD8+T淋巴細胞；識別這些抗原后，CD8+T細胞被激活并到達腫瘤位點如微衛(wèi)星灶，識別并攻擊腫瘤細胞[9]。而PD-1 抑制劑可通過阻斷T細胞表面的PD-1/PD-L1信號通路，防止腫瘤免疫逃逸，誘導肝臟中殘留的微衛(wèi)星病灶壞死。Duffy等[10]研究證實肝癌局部消融術聯(lián)合免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）治療后腫瘤組織內(nèi)CD8+T細胞明顯增加，研究者認為ICIs可增強局部消融術后的免疫激活效應。因此我們推測，肝癌經(jīng)局部消融術后，加用PD-1抑制劑能更好地預防腫瘤復發(fā)。

本研究采用前瞻性研究方式探討真實世界中肝癌完全消融后高復發(fā)風險人群抗腫瘤復發(fā)的方案療效。結合國內(nèi)外關于HCC根治性治療后高危復發(fā)風險因素的研究[11-12]，本研究的入組患者為基線單發(fā)腫瘤最大徑＞5 cm或多發(fā)腫瘤患者。在兩組患者基線特征差別無統(tǒng)計學意義的前提下，試驗組患者加用PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗輔助抗復發(fā)治療，研究結果顯示，相比對照組，應用PD-1抑制劑的試驗組患者RFS明顯延長。進一步對影響HCC患者消融術后的復發(fā)因素進行分析發(fā)現(xiàn)，PD-1抑制劑治療是HCC患者消融術后RFS的獨立危險因素，提示PD-1抑制劑輔助治療可降低HCC消融術后高危患者的復發(fā)風險。Li等[7]對517例根治性切除術后高復發(fā)風險肝癌患者進行研究，其中53例接受了ICIs輔助治療，結果顯示接受輔助治療的患者RFS及總生存期明顯長于未接受輔助治療的患者，同樣提示ICIs可改善HCC根治性切除術后復發(fā)高風險患者的RFS。Wang等[13]回顧性分析了接受PD-1抑制劑聯(lián)合RFA對比單獨接受RFA治療HCC的效果，研究發(fā)現(xiàn)兩組患者1 年無復發(fā)生存率分別為32.5%和10.0%，總生存期分別為50.9周和47.3周，兩組在無復發(fā)生存率（P=0.001）和總生存期（P=0.016）方面差異均存在統(tǒng)計學意義，提示聯(lián)合治療效果優(yōu)于單獨治療，與本研究結論相符。需要注意的是，輔助治療的不良反應是影響患者依從性及治療效果的重要因素。PD-1抑制劑在抗腫瘤的同時，也會給正常機體組織帶來免疫相關損傷，本研究觀察到PD-1抑制劑1～2級irAE為92.59%，≥3級irAE為7.41%，未出現(xiàn)irAE相關死亡病例，提示應用PD-1抑制劑輔助治療8周期安全性良好。

多數(shù)研究認為隨著腫瘤最大徑增加、腫瘤數(shù)目增多、AFP水平升高，肝癌復發(fā)風險增加[11-12，14]。為減少復發(fā)，本研究中所有患者局部消融術前均聯(lián)合TAE，這樣不僅能再次明確腫瘤部位、數(shù)目及大小，發(fā)現(xiàn)術前影像學檢查可能遺漏的隱匿病灶，而且可使腫瘤提前去血管化，有助于提高后續(xù)消融的療效。盡管如此，本研究結果依然顯示腫瘤最大徑是影響HCC患者消融術后RFS的獨立危險因素；肝癌多呈浸潤性生長，腫瘤最大徑越大，侵襲周圍血管發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能性越大。另外，本研究中AFP水平、腫瘤數(shù)目不是影響HCC患者復發(fā)的獨立危險因素，除考慮與單中心入組患者較少有關外，也側面反映出PD-1抑制劑輔助治療和腫瘤最大徑對肝癌復發(fā)的影響更大。

綜上所述，PD-1抑制劑用于肝癌消融術后高復發(fā)風險患者的輔助治療初顯成效。但本研究為單中心研究，存在一定局限性；另外，為降低藥物相關不良反應，本研究僅對高復發(fā)風險患者進行研究，患者存在選擇偏倚；再者，本研究隨訪時間較短，結果僅提示短期內(nèi)療效，也尚未發(fā)現(xiàn)PD-1抑制劑的嚴重不良反應，還需延長隨訪時間，擴大樣本量，評估PD-1抑制劑的長期療效及安全性，從而為臨床提供更多的治療依據(jù)。