Pie-crusting技術(shù)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室松解中的應(yīng)用*

王超 董躍福 龔潔

膝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一個(gè)現(xiàn)代微創(chuàng)的治療方法[1-2]，可以在關(guān)節(jié)鏡下探查半月板，根據(jù)半月板損傷的類型及程度進(jìn)行相應(yīng)的治療。但由于先天發(fā)育、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退行性變等因素，導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的相關(guān)操作難以進(jìn)行，并且增加了醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，使得手術(shù)效果大打折扣。因此，國內(nèi)外學(xué)者為了達(dá)到令人滿意的手術(shù)效果，采用了各種方法，包括建立新的入路、通過支架或者手動使脛骨外翻外旋、松解內(nèi)側(cè)軟組織等，以獲得足夠的手術(shù)視野及操作空間。

內(nèi)側(cè)副韌帶松解技術(shù)是在不損傷韌帶的完整性、不破壞韌帶的支持作用的情況下，通過對內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament, MCL）的切割，以獲得膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室更大的可視范圍和操作空間的新型技術(shù)。內(nèi)側(cè)副韌帶松解技術(shù)包括許多不同的松解方式，其中，拉花松解（Pie-crusting）作為松解方式的主流，為大多數(shù)學(xué)者所接受，本文對此技術(shù)進(jìn)行綜述。

1 松解技術(shù)

1.1 手術(shù)體位

不同的術(shù)者會選擇不同的手術(shù)體位，但通?；颊咴诼樽沓晒笕⊙雠P位，大腿根部上電子充氣止血帶[3-4]。一些國外的學(xué)者認(rèn)為，在完成患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度、半月板及韌帶損傷程度的檢查之后，需要由外科醫(yī)生或助手對患者的膝關(guān)節(jié)施加外翻力，以拉伸MCL纖維，增加關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙[5-8]。Bert[3]則在患者膝關(guān)節(jié)上方，髕骨上極約2橫指的部位，放置一個(gè)環(huán)狀支腿架，以方便施加恒定的外翻應(yīng)力。大部分的學(xué)者未曾描述過施加的外翻應(yīng)力的大小，只有Ar?can 等[9]使用測力計(jì)，從髕骨上方向外側(cè)施加了一個(gè)150 N 的持續(xù)外翻應(yīng)力。Koh 等[10]發(fā)現(xiàn)，目前所有學(xué)者的研究中并未有數(shù)據(jù)明確在每次針刺時(shí)在關(guān)節(jié)開口時(shí)來增加關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙時(shí)施加的牽引力的大小和方向，以及穿刺時(shí)膝關(guān)節(jié)伸展或屈曲位置是否影響伸展間隙和90°屈曲間隙的增大。國內(nèi)學(xué)者丁明和張春禮[11]認(rèn)為，因?yàn)镸CL分為深淺兩層，按照不同術(shù)者的習(xí)慣可以選取不同的松解部位。在恒定的外翻應(yīng)力下先觸診緊張的MCL纖維束，并在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行MCL松解，以達(dá)到所需的膝內(nèi)側(cè)間室張開程度。

1.2 手術(shù)入路

通常采用標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)（anterolateral, AL）和前內(nèi)側(cè)（anteromedial, AM）入路，30°膝關(guān)節(jié)鏡。對患者內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室及髕上囊等所有間室進(jìn)行檢查，評估患者內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板、交叉韌帶及關(guān)節(jié)軟骨的損傷情況。Tolin等[12]通過對100個(gè)案例的篩查發(fā)現(xiàn)，對于不能通過外側(cè)入路檢查到的內(nèi)側(cè)間室，可采取Lubowitz等[13]描述的髕韌帶入路。

1.3 松解器械

松解使用的器械有相對更多的選擇。大部分醫(yī)生為了避免造成周圍組織的醫(yī)源性損傷，且能高效、便捷地進(jìn)行松解，使用了不同的器械。通常被用作松解的手術(shù)器械有以下4 種：①穿刺針。16 G[14]、18 G[3,7-8,14-20]、20 G[20]骨髓穿刺針因?yàn)楹唵吻冶憬?，常被國外學(xué)者選用為松解器械。穿刺針擁有足夠的長度可供術(shù)者操作，因?yàn)樵撫樀尼橆^寬而大，可以在進(jìn)針以后有效地切割內(nèi)側(cè)副韌帶的纖維，達(dá)到松解的目的。在使用穿刺針?biāo)山庵?，需要在體表或者關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下定位內(nèi)側(cè)副韌帶的大體位置，固定患者膝關(guān)節(jié)，并且保持一個(gè)恒定的外翻應(yīng)力，在選擇的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。穿刺完成后固定穿刺針，移動穿刺針尾部，使針頭在組織內(nèi)部做來回的切割，達(dá)到松解的目的。需要注意的是，整個(gè)操作過程需要術(shù)者使用關(guān)節(jié)鏡全程監(jiān)視松解程度，以及是否損傷半月板和其他結(jié)構(gòu)。②香蕉刀（banana blade）。其刀頭形似香蕉，狹長且?guī)в幸欢ǖ幕《?，可以在狹窄的情況下從外側(cè)入路通過脛骨髁間嵴進(jìn)入內(nèi)側(cè)間室操作，而不損傷關(guān)節(jié)軟骨及周圍其他結(jié)構(gòu)[21]。除去尖端以外，其余部分均未開刃，降低了操作誤傷風(fēng)險(xiǎn)。但仍需要注意的是，在使用此器械松解時(shí)仍需要外翻應(yīng)力，保持內(nèi)側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)，避免損傷其他結(jié)構(gòu)。Pooya 等[21]建議在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，從半月板下方采用連續(xù)穿刺而不是切割的方式，使用香蕉刀對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行松解。③特殊電刀。這是一種類似于關(guān)節(jié)鏡探鉤的電熱灼燒裝置，尖端采用半圓弧形替代傳統(tǒng)探鉤的垂直探針[22]。Leon等[22]使用該器械采用膝關(guān)節(jié)屈曲90°且輕微外翻的體位，從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔進(jìn)行松解操作。在松解進(jìn)行前通過關(guān)節(jié)鏡觀察到MCL淺層和深層纖維，并在內(nèi)側(cè)半月板的內(nèi)側(cè)三分之一上方1.5 cm處進(jìn)行松解。Bert[3]采用了另一種電熱灼燒裝置在半月板上方7 ～ 8 mm 處，由前向后松解。④骨膜剝離器。在脛骨近端前內(nèi)側(cè)作3 cm的縱向皮膚切開，用骨膜剝離器剝離淺層內(nèi)側(cè)副韌帶（superficial medial collateral ligament, sMCL）部分遠(yuǎn)端附著區(qū)，實(shí)現(xiàn)sMCL 的松解[23]。松解是在骨膜下進(jìn)行兩個(gè)方向的剝離：遠(yuǎn)端，從鞍緣附著點(diǎn)的正下方到sMCL的脛骨遠(yuǎn)端附著點(diǎn)；后內(nèi)側(cè)方向，脛骨近端的后內(nèi)側(cè)脊遠(yuǎn)端到后斜韌帶（posterior oblique ligament,POL）的脛骨附著點(diǎn)和MCL的近端附著點(diǎn)，同時(shí)保留深層內(nèi)側(cè)副韌帶（deep medial collateral ligament, dMCL）、近側(cè)MCL和POL。

1.4 松解部位

內(nèi)側(cè)副韌帶又稱為脛側(cè)副韌帶（MCL），在解剖學(xué)上分為淺層（sMCL）和深層（dMCL）兩層。sMCL 起自股骨遠(yuǎn)端內(nèi)上髁后方，有兩個(gè)止點(diǎn)：其一與半膜肌遠(yuǎn)端肌腱融合；其二廣泛止于脛骨內(nèi)后側(cè)。dMCL延續(xù)于膝關(guān)節(jié)囊，自股骨遠(yuǎn)端起跨過內(nèi)側(cè)半月板止于脛骨內(nèi)側(cè)，與內(nèi)側(cè)半月板緊密相連。在sMCL與dMCL間有MCL滑囊。在功能上sMCL 與其他膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)一起構(gòu)成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)復(fù)合體，是維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，尤其是在膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)?；贛CL的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，大多數(shù)學(xué)者對MCL 進(jìn)行選擇性松解[17-18,24-25]，這樣能在術(shù)后保持患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少繼發(fā)性外翻松弛的風(fēng)險(xiǎn)。Hosseini等[26]通過研究得出，dMCL在膝關(guān)節(jié)屈曲的整個(gè)范圍內(nèi)都起作用。為了術(shù)后保留膝關(guān)節(jié)的正常功能，維持dMCL功能可能是很重要的。然而Griffith等[27]通過測試發(fā)現(xiàn)在所有的屈曲角度下，sMCL 的近端是外翻運(yùn)動的主要靜態(tài)穩(wěn)定韌帶，而次要的外翻穩(wěn)定韌帶則是dMCL的半月板股骨部分和膝關(guān)節(jié)屈曲60°時(shí)dMCL的半月板脛骨部分。此外，Griffith 等[27]還進(jìn)一步確認(rèn)了sMCL 的兩個(gè)分支具有互補(bǔ)的功能，其中近側(cè)分支具有初級外翻穩(wěn)定作用，而遠(yuǎn)側(cè)分支在防止外旋和內(nèi)旋方面具有更重要的穩(wěn)定作用。因此，相對于更加重要的sMCL，更多的學(xué)者為了手術(shù)的安全考慮選擇性松解dMCL。Park 等[19]選擇松解dMCL 部分后部纖維，這樣既達(dá)到了松解目的，又維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。Koh 等[10]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，松解sMCL的前束纖維相對于sMCL 后部纖維和dMCL 得到的松解效果更佳。因此仍有學(xué)者選擇sMCL 作為松解對象。目前，并沒有對照研究明確表明sMCL 與dMCL 兩者哪一條韌帶更加適合作為松解對象，但膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究表明sMCL 在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的功能上比dMCL 更加重要，故MCL的松解還有待研究。

1.5 松解方式

關(guān)于松解方式，不同的學(xué)者探索出了各種方式。學(xué)者da Silva Campos 等[28]對目前的松解技術(shù)做出總結(jié)，并根據(jù)松解方向把松解分為：①由內(nèi)向外松解。Pooya 等[21]采用30°關(guān)節(jié)鏡經(jīng)由前內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視整個(gè)松解過程，3.0 mm 香蕉刀經(jīng)前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，然后在內(nèi)側(cè)半月板下插入香蕉刀片，以釋放深MCL，從內(nèi)側(cè)半月板的中間1/3 開始釋放深層MCL，由前向后松解。②由外向內(nèi)松解。術(shù)前使用記號筆在皮膚表面畫出關(guān)節(jié)線、股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨平臺以及sMCL的脛骨近端和遠(yuǎn)端附著點(diǎn)、鵝足肌腱止點(diǎn)，再根據(jù)選擇使用骨髓穿刺針進(jìn)行由外向內(nèi)的松解。有的學(xué)者選擇做單次穿刺，然后使用穿刺針頭進(jìn)行來回的切割運(yùn)動，這樣做的好處是避免多次穿刺帶來的感染，以及患者疼痛感受等因素的影響[5-7,15,20]。部分學(xué)者采用多針穿刺的方式進(jìn)行松解，從而降低損傷血管、神經(jīng)及過度松解的風(fēng)險(xiǎn)[16-17,29]。通過兩種松解方式比較，由內(nèi)向外的松解方式能選擇性松解dMCL部分纖維，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相對較好，并且降低了因操作導(dǎo)致的相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。相對于由內(nèi)向外而言，由外向內(nèi)的松解方式更加容易損傷sMCL。但目前沒有實(shí)驗(yàn)對比這兩種松解方式哪一種更好，因此兩種松解方式的選擇并無研究可供參考，松解方式的選擇由術(shù)者主觀判斷。

1.6 松解程度

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，松解的程度需要達(dá)到足夠的觀察視野及操作空間。Jeon 等[6]通過X 線測量并評估松解前后的關(guān)節(jié)線之間的距離來評價(jià)松解的程度。Koh 等[10]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）中截骨后通過在膝關(guān)節(jié)中放置特定的撐開器測量松解后得到釋放的程度。Xu等[30]采取了更為巧妙的一種方式，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下通過三角函數(shù)計(jì)算出松解得到的距離。但目前未有相關(guān)文獻(xiàn)對松解程度給出客觀標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行量化參考。

2 MCL松解的適應(yīng)證與禁忌證

2.1 MCL松解的適應(yīng)證

通常認(rèn)為以下情況需要進(jìn)行MCL的松解：①由于各種退行性病變導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄，退行性病變會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室在原有的基礎(chǔ)上更加狹窄，妨礙關(guān)節(jié)鏡器械的操作，不僅增加醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，還會提高膝骨性關(guān)節(jié)炎的患病率。②關(guān)節(jié)鏡下探查顯示90°屈曲時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，內(nèi)側(cè)半月板后方看不清。在懷疑膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷但無法獲得滿意視野度時(shí)，會有漏診的可能。

2.2 MCL松解的禁忌證

MCL松解的禁忌證相對較少。通常松解需要排除膝關(guān)節(jié)急性損傷、韌帶或外側(cè)半月板聯(lián)合損傷和重度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。膝關(guān)節(jié)急性損傷可能存在潛在的不穩(wěn)定因素，此時(shí)松解MCL會增加膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素，容易導(dǎo)致患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者存在關(guān)節(jié)軟骨磨損、骨贅增生等情況，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不能很好地根除病因，只能改善患者的一般情況，對于患者而言膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是更優(yōu)的選擇。

3 選擇MCL松解的優(yōu)點(diǎn)

相對于其他方式增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的間隙，松解MCL具有以下優(yōu)點(diǎn)：①減少新的切口或入路等操作。本項(xiàng)技術(shù)采用原有的內(nèi)外側(cè)入路或者經(jīng)皮穿刺松解，可減少因額外切口導(dǎo)致的創(chuàng)傷及切口周圍組織感染等問題。②松解MCL 是一種相對安全的一種方式。通過MCL 松解后，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械操作空間充足，減少因?yàn)楠M窄導(dǎo)致的術(shù)中損傷關(guān)節(jié)軟骨，以及交叉韌帶等周圍組織或因暴力導(dǎo)致的損傷。③操作需要一定的外科手術(shù)基礎(chǔ)，但掌握松解方式后相對于其他方式更為簡單。MCL松解技術(shù)采用的器械相對容易獲取，且松解方式更容易上手，避免復(fù)雜的手術(shù)操作。④降低因術(shù)中關(guān)節(jié)鏡視野問題導(dǎo)致的漏診風(fēng)險(xiǎn)。MCL松解后的內(nèi)側(cè)間室擁有足夠的空間，術(shù)者可用器械探查并尋找患者病因。

4 MCL松解術(shù)后并發(fā)癥以及防治

MCL 松解術(shù)相對于Lubowitz 等[13]描述的采用新的入路，或者通過主刀醫(yī)生、助手及支架等方式更加安全且并發(fā)癥較為少見[3,9,31]。但MCL 松解術(shù)仍存在以下常見并發(fā)癥：①過度松解。其為MCL松解術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，主要原因是損傷了全層MCL或者整個(gè)sMCL，也存在外翻應(yīng)力過大等因素造成在松解MCL的時(shí)候損傷韌帶導(dǎo)致了過度松解。其預(yù)防措施為在松解前畫好體表標(biāo)志參考線，盡量避免損傷sMCL，在松解過程中維持一個(gè)恒定的150 N 左右的張力[9]。②損傷sMCL。Fakioglu 等[31]的研究表明，在術(shù)后1周的體檢中，通過測定外翻應(yīng)力下膝關(guān)節(jié)間隙張開的程度來評估MCL損傷的程度，最后得出所有進(jìn)行松解的患者平均在3.5周內(nèi)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性都得到了恢復(fù)。sMCL 損傷后可能會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但是在Fakioglu等[31]的隨訪中患者并無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主觀感受。③損傷周圍重要結(jié)構(gòu)。由外向內(nèi)松解在松解過程中存在一定的損傷皮下隱靜脈和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并且穿刺過深還可能傷到關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致醫(yī)源性軟骨損傷[16]。軟骨損傷后會增加骨性關(guān)節(jié)炎的患病風(fēng)險(xiǎn)[32]。因此松解需要在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下進(jìn)行。④疼痛。在Fakioglu 等[31]的研究中，所有接受松解的患者在術(shù)后均有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間為15 d 左右，但在最后的6 個(gè)月的術(shù)后隨訪中，所有患者的疼痛都得到了緩解[3]。在Claret等[20]的研究中，70例接受經(jīng)皮釋放的患者中有28 例報(bào)告了持續(xù)15 d 的針道部位的輕微疼痛，與Fakioglu 等[31]的研究中報(bào)告的結(jié)果相似。⑤感染。采用由外向內(nèi)松解的方式經(jīng)皮穿刺增加了穿刺點(diǎn)，額外的有創(chuàng)操作均有可能導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

5 松解術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估

行MCL 松解術(shù)后均需評估MCL 松解程度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Fakioglu 等[31]在檢查患者行MCL 松解術(shù)后情況時(shí)，使膝關(guān)節(jié)屈曲30°并在外翻應(yīng)力下，測量關(guān)節(jié)線開放的程度來評估MCL 損傷情況。Ⅰ度（輕度損傷）：關(guān)節(jié)線開口≤5 mm；Ⅱ度（部分撕裂）：關(guān)節(jié)線開口6 ～ 10 mm；Ⅲ度（完全撕裂）：關(guān)節(jié)線開口＞1 cm 且止點(diǎn)固定不牢。通常MCL 松解術(shù)對MCL 的損傷很小，很難達(dá)到Ⅱ度以上損傷，所以一般無需特殊處理，但術(shù)后需要進(jìn)行評估。如果評估結(jié)果顯示MCL損傷達(dá)到Ⅱ度，則需要佩戴支具用以保護(hù)和限制膝關(guān)節(jié)，直至術(shù)后4 周復(fù)查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但部分學(xué)者認(rèn)為行MCL 松解的患者需要保守治療至術(shù)后6 個(gè)月[3]。若MCL 損傷達(dá)到Ⅲ度，則需要行MCL 修補(bǔ)術(shù)、MCL固定術(shù)或MCL移植重建術(shù)。

綜上所述，內(nèi)側(cè)副韌帶松解技術(shù)（Pie-crusting）可以在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中獲得膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室更大的可視范圍和操作空間。且本項(xiàng)技術(shù)簡單有效、安全可靠，可應(yīng)用于內(nèi)側(cè)間室狹窄且需要進(jìn)行手術(shù)操作的患者。