醫生對手術牽引體位的要求及醫護配合需求現狀調查分析

趙丹,胡雁真,夏京花,胡芮,郭榕晨,魯雪梅*

(1.首都醫科大學附屬北京積水潭醫院護理部,北京 100035;2.首都醫科大學附屬北京積水潭醫院手術室,北京 100035)

骨科牽引體位(以下簡稱牽引位)廣泛應用于骨科手術中,是指使用平床和牽引架組成牽引床,使患者臥于牽引床上,實施患側下肢牽引以達到骨折復位或者暴露術野的一種特殊骨科手術體位。牽引位能夠提供穩定的持續牽引,利于術中骨折復位和X線透視下操作,適用于股骨頸骨折內固定、股骨粗隆骨折內固定、股骨干骨折髓內固定、股骨頭減壓、髖關節鏡、髖關節置換等骨科手術[1]。國外調查顯示,超過一半的骨科醫生傾向于選擇仰臥牽引位治療股骨骨折[2],但體位并發癥發生率較高,達7.10%[3]。由于牽引位的復雜性[4-5],對安置牽引位的操作者要求較高,正確、規范地擺放牽引位對提高牽引效果、預防并發癥的發生具有重要意義。預防手術體位并發癥是手術室護理的重要內容之一,目前臨床上多以手術團隊的經驗為主,缺乏規范的操作標準/循證證據指導牽引位的安置與管理。為了提高醫護配合共同管理牽引位的效果,有必要了解骨科醫生對牽引位的要求及關注重點,促進醫護配合。因此,本研究對全國骨科醫生展開現狀調查,為提高預防牽引位體位并發癥能力、制定牽引位規范化管理策略提供依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用問卷調查法,于2020年5月至7月,以電子問卷的形式進行資料收集。選擇2018年度中國醫院專科聲譽排行榜骨科排名前10名及獲提名的16家醫院的骨科醫生為調查對象。納入標準:(1)職稱為主治醫師及以上的骨科醫生;(2)參與或主刀使用骨科牽引床的手術;(3)自愿參與本調查。

1.2 研究工具 本研究采用自行編制的問卷進行資料收集,問卷內容包括:(1)性別、年齡、工作年限、職稱等信息;(2)骨科醫生是否贊成醫護合作共同安置牽引位、是否擔心發生牽引位并發癥、手術團隊意見(體位相關)不一致時的態度;(3)肢體擺放要求、解除牽引力的最佳時機、測量牽引力大小和牽引計時的必要性;(4)對牽引位管理的建議(開放性非必答題)。該問卷基于相關文獻及骨科專家意見自行設計,并邀請骨科醫療專家和手術室護理專家共10名進行2輪函詢,征求意見后修訂、確立最終調查問卷。在北京市某三甲醫院創傷骨科進行預調查,結果顯示,問卷的Cronbach’s系數為0.854,具有良好的一致性。

1.3 調查方法 首先在26家醫院分別設1名醫生或護士作為聯系人,研究者通過電話或微信與聯系人取得聯系,說明本次調查的目的及方法。每家醫院聯系人列出符合納入標準的骨科醫生,通過隨機數字表法抽取10名骨科醫生參與調查,若符合納入標準的不足10名則全部納入。調查對象通過微信填寫調查問卷并提交,同一手機IP只能填寫一次。

2 結 果

2.1 總體情況 本次調查共發放問卷220份,回收215份,其中184份完整有效,有效回收率為83.64%。參與調查的骨科醫生來自北京、上海、廣州、河北、天津、山東、陜西、湖北、湖南、四川、重慶、浙江、江蘇等全國13個省、市、自治區,以男性、骨干力量為主,80%以上年齡在31～50歲,職稱在副主任醫師及以上的超過90%,具體數據見表1。

表1 骨科醫生一般資料

2.2 骨科醫生對牽引位的要求

2.2.1 肢體擺放要求 73.91%(136/184)的醫生認為參與體位擺放的人員應以醫護配合為主;46.74%(86/184)的醫生對上肢要求嚴格,必須牢固懸掛約束;51.09%(94/184)的醫生認為不妨礙操作即可;7.07%(13/184)的醫生對健側下肢關注度不高,其他92.93%(171/184)的醫生關注健側下肢伸直外展、屈曲外展和外展截石位(均占30%左右)的情況;對患側下肢的固定情況,47.28%(87/184)的醫生認為患側下肢的固定不脫出即可,52.72%(97/184)的醫生認為無論是否需要牽引,必須牢固固定。具體數據見表2。

表2 骨科醫生對牽引位擺放要求

2.2.2 牽引力的要求 對于股骨頸/粗隆骨折內固定術和股骨干骨折髓內釘內固定術來說,分別有61.96%(114/184)和76.09%(140/184)的醫生認為螺釘達到固定效果后,應盡早解除下肢牽引力;其余醫生認為沒有必要盡早解除,要等到完成所有內固定物置入/開始縫合/縫合完畢時再解除。關于是否有必要測量牽引力大小,61.41%(113/184)的醫生認為有必要;關于是否有必要對牽引時間計時,72.83%(134/184)的醫生認為有必要;同時77.72%(143/184)的醫生擔心體位并發癥的發生。當手術團隊中護士對體位的安全性提出質疑或建議時,98.37%(181/184)的醫生表示會考慮采納護士的建議。具體數據見表2。

3 討 論

手術體位安置是顯露手術野的關鍵步驟,手術室護理專業達成共識,手術體位安置由手術醫生、麻醉醫生、手術室護士共同確認和執行,根據生理學和解剖學知識,選擇正確的體位設備和用品,充分顯露手術野,確保患者安全與舒適。在體位安置時要保持人體正常的生理彎曲及生理軸線,維持各肢體、關節的生理功能體位,防止過度牽拉、扭曲及對血管神經損傷;保持患者呼吸通暢、循環穩定,保護皮膚完整性,約束松緊適宜并維持體位穩定,防止術中移位、墜床。本研究調查結果顯示,對于牽引位的擺放要求,醫生未達成共識,醫護合作共同管理牽引位時需加強溝通,確保體位擺放合理、患者舒適。

3.1 體位安置人員趨向醫護合作 骨科牽引體位并非手術常用標準體位,是在常用手術體位基礎上根據手術需要進行演變,具有一定的復雜性、特殊性及風險性,存在會陰部損傷、軟組織損傷、神經損傷及健側腿醫源性骨筋膜室綜合征等體位并發癥的潛在危險,需要具有豐富經驗的醫護人員參與,以增加其安全性[6]。本次調查中73.91%(136/184)的醫生認可骨科牽引體位應由醫護配合共同完成,這與手術室專業對體位管理的理念是一致的;有77.72%(143/184)的醫生擔心體位并發癥的發生,也體現出牽引位并發癥對患者造成損傷的嚴重性。手術室護士在體位安置過程中承擔非常重要的角色,需要關注體位安置的合理性、安全性并預防壓力性損傷等;當手術室護士對體位的安全性提出質疑或建議時,98.37%(181/184)的醫生都會考慮采納,并希望能夠醫護充分溝通,共同擺放體位,說明醫生團隊對于手術室護士團隊的專業性認可和信賴程度非常高,希望通過醫護合作完成牽引位安置,有效預防體位并發癥的發生。

3.2 骨科牽引體位安置缺乏標準與規范 體位安置應依據科學的標準與規范,將可靠的循證依據轉化到臨床實踐中,指導臨床工作更科學更規范。目前國內外對于骨科牽引體位的安置缺乏共識[2]。牽引位的安置方法與原則更多依賴于醫生與手術室護士的工作經驗,不同國家、地區、醫院擺放方法不同。因健側上肢符合平臥位上肢擺放原則,因此本調查中未涉及健側上肢,對患側上肢、雙下肢的安置問題進行了調查,結果顯示中國骨科醫生對患側上肢、患側下肢和健側下肢的安置意見均不一致。46.74%(86/184)的醫生認為必須懸掛、牢固固定患側上肢,51.09%(94/184)認為不影響手術即可;52.72%(97/184)的醫生認為無論是否實施牽引,患側下肢必須牢固固定,47.28%(87/184)的醫生認為適當固定患側下肢,足部不脫出即可;在認為上肢“不妨礙即可”和“必須牢固固定”的醫生中,多數醫生對患側下肢持同樣的態度,可見醫生的要求具有差異性,醫護需通過溝通達成共識,并同時將患者舒適度納入決策依據中。醫生對健側下肢的擺放方法更多樣化,伸直外展、屈曲外展、半截石位各占30%左右。使用牽引架固定患側下肢,使其伸直外展或屈曲外展時,下肢外展以便預留C/G型臂X線透視操作空間;半截石位,即對側下肢置于半截石位體位架,也稱為勞埃德-戴維斯體位,包括髖屈曲、外展、外旋和膝關節屈曲,此種體位使用腿支架抬高肢體的高度,增加肌肉內壓力且減少了灌注,有研究證明腿部抬高的每1 cm,局部小動脈壓力降低0.78 mm Hg[7],容易造成健側下肢間室綜合征。但是對于這三種健側下肢擺放方法哪種更優,目前缺乏可靠證據支持,可進一步研究。

3.3 患側肢體牽引力管理尚需完善

3.3.1 牽引力大小 在中國對患肢實施牽引時,牽引力大小由醫生根據骨折端/髖臼透視下判斷是否合適,對醫生的經驗依賴度高。在實施牽引的過程中牽引力無法得到準確測量,在本次調查中超半數醫生認為有必要測量牽引力大小,這也為探索牽引力大小與牽引并發癥相關性奠定基礎。國外有研究顯示會陰部神經損傷患者的牽引力(73.3 kg/h)明顯高于無癥狀患者(34.9 kg/h)[8],建議國內科研人員醫工結合開展相關研究,研發可以用于監測牽引力實際情況的設備,為骨科牽引位實施安全、精確牽引提供技術支持。

3.3.2 牽引力時長 受壓時間是發生壓力性損傷和神經損傷的獨立危險因素。在本次調查中72.83%(134/184)的醫生認為有必要記錄牽引時長,但對于解除牽引力的時機選擇不同,傾向于要求及時解除,這與文獻中推薦“僅對關鍵步驟施加牽引,且盡早解除牽引力”的理念是一致的[2]。記錄牽引力施加時長較測量牽引力大小更易實現,但一項系統綜述報告回顧的文獻中僅有22%的研究記錄了牽引時間[3]。精準的體位管理是未來骨科牽引體位的發展方向,開發合適的設備來實現牽引力測量也是為實施精準體位管理提供保障。

綜上所述,目前牽引位依然是治療股骨骨折的首選體位,中國骨科醫生擔心骨科牽引體位并發癥的發生,并對手術室護理人員的經驗具有依賴性。對于肢體擺放的要求,目前無統一規范,醫生要求差異性大,醫護需做充分溝通。精準化測量牽引力大小、記錄牽引力時長是需求,需多學科合作開發相關設備,并進一步探索牽引時長、牽引力大小與并發癥發生的關系,為科學管理牽引位提供證據支持。國內對骨科牽引體位相關研究較少,本研究也是從醫生角度初步探索醫護合作的方向,希望更多的學者關注牽引床的使用與研究,降低相關并發癥的發生。