外側腓腸豆骨動態卡壓致腓總神經損傷的手術治療效果

王振中,馬立峰,朱瑾,王海華

(1.首都醫科大學附屬北京積水潭醫院手外科,北京 100035;2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科,北京 100050)

腓腸豆骨是腓腸肌內外側頭肌腱內籽骨,文獻報道亞洲人群腓腸豆骨出現率為25%～87%,非亞洲人群為10%～30%[1-4]。腓腸豆骨引起的臨床疾患包括腓腸豆綜合征、腓總神經損害、骨軟骨炎等[5-7]。因外側腓腸豆骨解剖位置臨近腓總神經,其出現位置等因素可使其對腓總神經造成壓迫而出現足下垂等腓總神經癱瘓的情況[8-11]。查閱國內外文獻尚無提出外側腓腸豆骨動態卡壓導致腓總神經損傷的病例。本研究回顧分析2021年1月至2022年9月首都醫科大學附屬北京積水潭醫院收治的6例腓總神經損傷患者,其臨床癥狀僅表現為腓總神經支配區感覺異常,臨床查體及輔助檢查無明顯肌力改變,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入6例診斷為腓腸豆骨動態卡壓引起的腓總神經損傷患者;患者主訴包括直腿站立后或夜間平臥下肢伸直時出現足背及小腿外側麻木,屈膝屈髖后麻木可緩解,癥狀反復;患者癥狀出現5～12個月,均無下肢力量減弱主訴(見表1)。

表1 患者基本資料

1.2 查體及輔助檢查 患者1、2、4感覺異常區域為足背區域,患者3、5、6感覺異常區域為足背及小腿下段前外側區域,感覺異常可通過直腿抬高試驗誘發,誘發時間不等。手法檢查患者均肌力雙側對稱,但患側均不能完成跟足行走動作,足踝部主被動活動范圍一致,均無肌肉萎縮的體征(見表1)。6例患者均完善腓總神經高頻超聲以及膝關節核磁、肌電圖和神經傳導速度檢查,其中超聲未發現神經結構異常,核磁未發現外側腓腸豆骨異常增生及信號改變,肌電圖提示脛前肌及腓骨長、短肌纖顫電位增加,神經傳導速度提示腘窩段腓總神經傳導速度較對側下降(見表2)。

表2 患者輔助檢查

1.3 治療過程 患者均采用膝關節后外側弧形切口,切開皮膚及皮下脂肪,在股二頭肌后方腘窩后深筋膜深處尋得腓總神經,為避免造成新的組織壓迫,分別沿遠近端切開深筋膜,分離探查腘窩致腓骨頸段腓總神經;術中在伸直膝關節時可見腓總神經在繞過外側腓腸豆骨時形成折角,局部張力增高,屈膝時神經松弛張力消失。這證實存在腓腸豆骨動態卡壓腓總神經的情況。術中將外側腓腸豆骨切除,在伸直膝關節時神經局部張力消失。

2 結 果

患者3及患者5在術后當晚可完全伸直膝關節而無足背及小腿前外側感覺麻木。6例患者術后2周傷口均順利愈合;術后4周復查時,術前主訴的癥狀均消失,直腿抬高試驗不能誘發感覺麻木,基本能完成跟足站立及行走動作。僅1例患者傷口周圍疼痛,但無神經癥狀,經保守治療緩解。因考慮到癥狀體征明顯改善,未復查神經超聲及神經電生理檢查。

典型病例為一36歲男性患者,主因“右足背反復感覺麻木,久站后加重1年”入院。查體:雙側踝及足趾屈伸肌力正常,直腿抬高及加強試驗可誘發足背感覺異常,右足無法完成跟足站立及行走動作;神經超聲未見腓總神經結構異常,肌電圖提示右脛前肌纖顫電位增多,神經傳導提示右腘窩段腓總神經傳導速度減慢。保守治療無效后行腓總神經松解、外側腓腸豆骨切除術,術中見腓總神經跨越腓腸豆骨處在伸膝位張力明顯增高,切除腓腸豆骨后神經局部高張力消失。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前MRI示腓總神經(細箭頭)緊密毗鄰外側腓腸豆骨(粗箭頭)

3 討 論

腓腸豆骨是位于腓腸肌內外側頭肌腱內的籽骨,內外側可同時出現,東方人群發生率稍高于西方人群[3-5]。早期文獻認為其無重要臨床意義,后有學者報道外側腓腸豆骨導致腓總神經麻痹的病例。解剖學研究認為,腓腸豆骨可增加腓腸肌屈膝力臂,同時發現腓腸豆骨腓骨頭韌帶對維持膝關節后外側穩定起到一定作用[1,6,12]。

本研究報道的6例患者主訴的腓總神經支配區感覺異常情況,均與膝關節伸直體位有關,起病時間最長的為1年,頻率各有差別,體位改變后癥狀可緩解,緩解時間也有差別,且無踝關節及足趾背屈肌力的異常體征。需要指出的是,這些患者在常規體格檢查時很難發現踝關節背屈肌力減退的體征,但是患者并不能完成跟足站立或行走的動作,該動作對脛前肌肉力量及本體感覺要求很高,輕微的肌力減退即很難完成該動作,這是此類患者查體需要明確的體征之一。腓總神經損害的誘發試驗也是查體的重要內容,直腿抬高試驗或背屈踝關節的加強試驗能夠誘發出腓總神經感覺支配區的感覺異常,也是診斷動態卡壓的重要依據之一。

雖然有5例患者肌電圖檢查提示肌肉纖顫電位明顯增加,但肌肉強收縮電位均正常,且患者臨床癥狀及查體均無肌力下降的情況,因此診斷為腓總神經損害是成立的;對于此類患者需要注意的是,肌電圖檢查可能是正常的,但是腘窩段神經傳導檢查往往速度降低,這是明確診斷的重要客觀依據。術中探查可見,膝關節伸直時,腓總神經與外側腓腸豆骨發生撞擊,局部出現折角,神經張力增高;結合患者主訴及誘發試驗,診斷存在動態卡壓也是成立的。術中切除腓腸豆骨,再伸直膝關節,神經折角及局部高張力的現象消失。

分析本研究6例患者的特征,均屬于瘦長體型,腘窩區域皮下脂肪菲薄,這可能是該疾病的危險因素之一。既往腓腸豆骨引起腓總神經麻痹的文獻中[2,13-14]對此也有報道。對于腓腸豆骨相對腓總神經位置及腓腸豆骨大小是否是該疾病的危險因素也有報道。解剖學研究指出腓腸豆骨位于腓總神經前方及近側的兩種位置時,神經結構相對變細,提示腓腸豆骨位置可能影響腓總神經結構。但該研究的結論來自尸體解剖學研究,實際上神經結構變細并不總是伴隨神經功能受損[2]。本研究6例患者腓腸豆骨均位于神經的近端外側,與之前解剖研究具有相似性,但術中并未發現神經局部變細。相對于位置,腓腸豆骨的大小似乎對神經影響并不大。本研究6例患者腓腸豆骨尺寸差異較大。值得注意的是既往文獻報道腓腸豆骨的尺寸是在X線片上測量的,實際上腓腸豆骨軟骨面有一定厚度,核磁上測量更能了解其真實尺寸;但也有學者指出腓腸豆骨骨軟骨炎導致其增大可出現腓總神經壓迫癥狀[11,15]。

與腓總神經麻痹不同,腓腸豆骨動態卡壓導致的腓總神經損傷常表現為其感覺支配區的異常,起病時臨床癥狀常常并不嚴重,且其癥狀常與體位有關,避免膝關節過伸位癥狀可緩解,因此通常首先選擇保守治療,包括生活工作習慣教育、腘窩局部理療、神經營養治療等。經過2～3個月保守治療癥狀緩解不明顯,或患者不耐受保守治療的即選擇神經探查及腓腸豆骨切除。術中除切除腓腸豆骨還應松解腓腸豆骨至腓骨頸段腘窩深筋膜,術中被動屈伸膝關節,確保腓總神經活動過程中無新的卡壓或栓系。

綜上所述,對于腓總神經支配區感覺異常的患者需考慮存在腓腸豆骨動態卡壓腓總神經的情況,特別是對于瘦高體型人群;跟足站立或行走動作可幫助分辨脛前肌肌力輕微下降的情況,此類患者肌電圖檢查常僅表現為纖顫電位增加或正常,但卡壓區域神經傳導速度是降低的。對于保守治療無效患者,腓腸豆骨切除可明顯緩解感覺異常的癥狀,術中需要對神經充分松解。