髖關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫合關(guān)節(jié)囊在股骨髖臼撞擊綜合征合并盂唇損傷中的應(yīng)用

寇文冠,馬晨,柯磊,劉東帥,張?jiān)抡?/p>

[1.滄州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)(運(yùn)醫(yī))骨科二區(qū),河北 滄州 061000;2.滄州市人民醫(yī)院疼痛脊柱微創(chuàng)科,河北 滄州 061000;3.滄州市人民醫(yī)院脊柱骨科,河北 滄州 061000]

股骨髖臼撞擊綜合征(femoro-acetabular impingement,FAI)是年輕人髖關(guān)節(jié)疼痛的重要原因,主要因股骨頭頸交界處異常凸起或/和髖臼局部或整體過(guò)度覆蓋導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)股骨和髖臼過(guò)早接觸(撞擊)引起,多合并盂唇和軟骨損傷,并與髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有關(guān)[1]。髖關(guān)節(jié)鏡已成為治療FAI和關(guān)節(jié)內(nèi)髖關(guān)節(jié)病變的首選方法,相比開(kāi)放手術(shù),髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,且能滿足手術(shù)所需的視野和處理病變結(jié)構(gòu)的操作空間[2]。髖關(guān)節(jié)囊對(duì)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有不可或缺的作用,越來(lái)越多研究支持髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療時(shí)應(yīng)對(duì)切開(kāi)的髖關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修補(bǔ)和縫合,并證實(shí)對(duì)改善手術(shù)效果有積極的作用[3]。但髖關(guān)節(jié)囊縫合技術(shù)存在一定難度,導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊閉合程度不一,研究顯示與部分閉合髖關(guān)節(jié)囊相比,完全閉合髖關(guān)節(jié)囊患者髖關(guān)節(jié)功能改善更明顯,再翻修率明顯降低[4],越來(lái)越多學(xué)者意識(shí)到關(guān)節(jié)囊包膜完整性對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和預(yù)防髖關(guān)節(jié)前脫位和半脫位至關(guān)重要[5]。由于常規(guī)關(guān)節(jié)囊縫合術(shù)的有效性存在一定爭(zhēng)議,本研究嘗試采用“8”字縫合技術(shù)用于髖關(guān)節(jié)鏡下FAI合并盂唇損傷的治療,以獲得完整和穩(wěn)固的關(guān)節(jié)囊閉合,旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月到2021年1月滄州市人民醫(yī)院骨科收治的96例FAI患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)X線片可見(jiàn)“槍柄”征、“8”字征或坐骨棘征,MRI提示髖臼信號(hào)異常,股骨頭頸交界形態(tài)改變,盂唇損傷,髖臼前傾等[6-7];(2)擬行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù);(3)本地居民,可配合完成隨訪,具有良好的依從性;(4)書(shū)面知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折,既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;(2)風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;(3)骨腫瘤、髖關(guān)節(jié)缺血性壞死。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組各48例。觀察組采用“8”字縫合關(guān)節(jié)囊,男28例,女20例;年齡32～56歲,平均(42.65±6.09)歲;病程1～9個(gè)月,平均(5.02±1.35)個(gè)月;分型:凸輪型26例,鉗夾型10例,混合型12例。對(duì)照組采用常規(guī)縫合技術(shù)縫合關(guān)節(jié)囊,男30例,女18例;年齡30～55歲,平均(42.95±6.12)歲;病程2～10個(gè)月,平均(5.32±1.42)個(gè)月;分型:凸輪型29例,鉗夾型12例,混合型7例。兩組性別、年齡、病程、分型比較均衡性良好(P>0.05)。本研究已經(jīng)獲得滄州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用全身麻醉,仰臥于牽引臺(tái)上,采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路(主要工作通道)和前方輔助入路(用于唇瓣修復(fù))進(jìn)入髖關(guān)節(jié),置入髖關(guān)節(jié)鏡,使用射頻消融裝置去除關(guān)節(jié)囊外脂肪以改善關(guān)節(jié)囊外空間的可見(jiàn)性?！癟”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,探查囊腔,磨削股骨頭頸、髖臼等部位至鏡下撞擊解除,錨釘縫合修復(fù)盂唇損傷,關(guān)節(jié)內(nèi)部分手術(shù)完成后解除牽引,確認(rèn)股骨頭頸是否存在畸形。如果存在畸形,進(jìn)行骨軟骨成形術(shù),充分沖洗關(guān)節(jié)以清除骨碎片。關(guān)節(jié)囊縫合:對(duì)照組采用常規(guī)縫合技術(shù)縫合,置入Suture Lasso縫合鉤縫合關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)端,通過(guò)縫合鉤置入PDS Ⅱ縫合線到達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi)后退出縫合鉤,置入過(guò)線鉗,穿過(guò)關(guān)節(jié)囊近端并抓取關(guān)節(jié)內(nèi)PDS Ⅱ縫合線拉出切口,避免拉脫線尾,以PDS Ⅱ縫合線為導(dǎo)絲拉入Ethibond 2號(hào)縫合線進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)打結(jié)并剪線。相同方法由遠(yuǎn)到近拉入若干根Et-hibond 2號(hào)線,間斷縫合打結(jié)并剪線。觀察組采用“8”字縫合關(guān)節(jié)囊,髖關(guān)節(jié)屈曲30 °以放松關(guān)節(jié)囊,沿股骨頸平面在鏡下從前外側(cè)入路觀察左髖關(guān)節(jié),通過(guò)前外側(cè)入路通道置入1根8 mm的運(yùn)輸套管,經(jīng)運(yùn)輸套管置入70 ° SlingShot縫線傳遞器,釋放2號(hào)Ultrabraid縫線以“8”字模式縫合。縫合方法如下:將縫線傳遞器穿過(guò)髕股韌帶并靠近切開(kāi)囊的內(nèi)側(cè)角,注意不要觸及關(guān)節(jié)盂下唇,在關(guān)節(jié)囊的關(guān)節(jié)側(cè)釋放縫線,從關(guān)節(jié)囊的上側(cè)收回縫線傳遞器。再將縫線傳遞器穿過(guò)關(guān)節(jié)囊的股側(cè),抓住游離縫合端從套管中拔出,將縫合傳遞器穿過(guò)關(guān)節(jié)囊的髖臼側(cè),在關(guān)節(jié)側(cè)釋放縫線,收回縫合傳遞器,穿過(guò)股骨側(cè),取出游離的縫合端完成一組“8”字縫合。關(guān)節(jié)鏡檢查確?？p線無(wú)纏結(jié),如果縫線纏結(jié),蟹爪抓手抓住縫線末端解開(kāi)縫線。更換套管進(jìn)行下一組縫合,下一組縫合線放置在上一組的前一針,確保密封縫合且不過(guò)度拉緊,相同方法重復(fù)縫合直到完全覆蓋關(guān)節(jié)囊切口。臀部彎曲至15 °,縫合線分別用反向的順序手工打結(jié),從囊外間隙吸出剩余液體,并使用3-0線以埋入、間斷縫合的方式閉合入口。手術(shù)切口覆蓋無(wú)菌敷料,繃帶固定。術(shù)后5～7 d可開(kāi)始拄拐部分負(fù)重行走鍛煉;術(shù)后4周可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏y屈曲和圓周活動(dòng),避免髖關(guān)節(jié)過(guò)伸以保護(hù)關(guān)節(jié)囊;術(shù)后4～12周,可完全負(fù)重行走鍛煉;術(shù)后12周可進(jìn)行不受限制的活動(dòng),逐漸恢復(fù)完全的體育活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。(2)術(shù)后每3個(gè)月電話隨訪1次,至2022年10月,術(shù)前、術(shù)后1年、末次隨訪測(cè)量髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋-外旋活動(dòng)度(range of motion,ROM),采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harris hip score,HHS)[8]、非關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)評(píng)分(non-arthritic hip score,NAHS)[9]、髖關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)結(jié)果評(píng)分(hip outcome score-activity daily,HOS-ADL)[10]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。(3)術(shù)前、術(shù)后1年、末次隨訪拍攝髖關(guān)節(jié)X線片,測(cè)量α角、髖臼中心邊緣角(central edge,CE)。(4)記錄并發(fā)癥(神經(jīng)損傷、感染、缺血性壞死、異位骨化、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折)和再翻修情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床治療結(jié)果比較 觀察組縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05);兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

表1 兩組臨床治療結(jié)果比較

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋-外旋ROM、HHS、NAHS、HOS-ADL評(píng)分比較 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋-外旋ROM,HHS、NAHS和HOS-ADL評(píng)分均較術(shù)前增加(P<0.05);觀察組術(shù)后12個(gè)月、末次隨訪HHS、NAHS和HOS-ADL評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05,見(jiàn)表2)。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋-外旋ROM、HHS、NAHS、HOS-ADL評(píng)分比較

2.3 兩組影像學(xué)資料比較 兩組術(shù)后α角、CE角均較術(shù)前降低(P<0.05),兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月、末次隨訪α角、CE角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表3)。

表3 兩組影像學(xué)資料比較

2.4 兩組并發(fā)癥和再翻修情況比較 兩組神經(jīng)損傷、感染、異位骨化、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率和再翻修情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表4)。

表4 兩組并發(fā)癥和再翻修情況比較[例(%)]

2.5 典型病例 42歲男性患者,“FAI病程8個(gè)月,左髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限”入院。查體:左髖關(guān)節(jié)皮膚無(wú)破損,左髖關(guān)節(jié)后方及前方疼痛,屈曲內(nèi)收內(nèi)旋疼痛明顯,“4”字征陽(yáng)性。術(shù)前診斷:左側(cè)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征。在腰麻下行左髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)+股骨頭頸區(qū)成形術(shù)。術(shù)后患者左髖關(guān)節(jié)周?chē)弁礈p輕,屈曲內(nèi)收內(nèi)旋疼痛明顯減輕。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 術(shù)前X線片示髖關(guān)節(jié)撞擊形成骨贅

圖2 術(shù)前MRI示髖關(guān)節(jié)損傷

a 髖臼前上盂唇損傷 b “8”字縫合切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊

圖4 術(shù)后X線片示已磨除增生撞擊形成的骨贅

圖5 術(shù)后MRI示髖關(guān)節(jié)恢復(fù)良好

3 討 論

髖關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊縫合在FAI治療中幾乎已達(dá)成共識(shí),被臨床研究證實(shí)可預(yù)防髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,降低翻修率,改善髖關(guān)節(jié)功能[11-12],但是關(guān)節(jié)囊縫合未完全閉合可能增加髖關(guān)節(jié)失穩(wěn)和再翻修手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)研究顯示,78%的接受髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)核磁共振提示關(guān)節(jié)囊缺損[13]。生物力學(xué)研究表明,包膜切開(kāi)術(shù)后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可發(fā)生顯著異常改變,與完整髖關(guān)節(jié)囊相比,當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于中性屈曲狀態(tài)時(shí),T形關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)可增加髖關(guān)節(jié)過(guò)度外旋[14];髖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)后,中立位測(cè)試髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)過(guò)度平移,屈曲位測(cè)試髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)過(guò)度旋轉(zhuǎn)[15];隨著髖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)的長(zhǎng)度增加,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度也相應(yīng)增加[16],可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊完整閉合對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有顯著的影響。

在關(guān)節(jié)囊修復(fù)過(guò)程中,細(xì)致的縫合管理是實(shí)現(xiàn)有效的關(guān)節(jié)囊閉合、保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提。目前已有多位學(xué)者提出使用不同的縫合技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行關(guān)節(jié)囊縫合,如Camp等[17]提出采用Suture Passer(一種外科縫合傳遞器)縫合,可簡(jiǎn)單閉合、移位或折疊關(guān)節(jié)囊,操作簡(jiǎn)便,并最大限度地減少縫合糾纏的風(fēng)險(xiǎn),但是存在過(guò)度松弛或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良現(xiàn)象。Federer等[18]主張采用關(guān)節(jié)囊懸吊技術(shù),可充分顯示中央和周?chē)母羰?保護(hù)原位髖包膜,減少醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)損傷和過(guò)多的關(guān)節(jié)囊清創(chuàng)手術(shù),但是該項(xiàng)技術(shù)也存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、張力縫合時(shí)難以通過(guò)入口、張力縫合縫線纏結(jié)等弊端。本研究改進(jìn)了縫合技術(shù),采用“8”字縫合法來(lái)提供更堅(jiān)固和完整的閉合關(guān)節(jié)囊,從而在不過(guò)度收緊囊膜的前提下產(chǎn)生最佳的閉合效果。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,結(jié)果顯示觀察組術(shù)后12個(gè)月、末次隨訪HHS、NAHS和HOS-ADL評(píng)分高于對(duì)照組,表明髖關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫合可促使患者術(shù)后恢復(fù),改善髖關(guān)節(jié)功能。分析原因?yàn)?首先,“8”字縫合允許重疊交錯(cuò)穿過(guò),可形成一個(gè)完整的密封的關(guān)節(jié)囊,并在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后捆綁,提供更堅(jiān)固的關(guān)節(jié)囊;其次,“8”字縫合允許雙通道技術(shù),在縫合過(guò)程中有效地管理縫線,不糾纏縫合肢;第三,遵循關(guān)節(jié)生理解剖順序,不過(guò)度收緊,可最大限度地穩(wěn)固髖關(guān)節(jié)并減少關(guān)節(jié)液體泄漏。因此“8”字縫合可實(shí)現(xiàn)完全閉合關(guān)節(jié)囊,保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,促使術(shù)后功能恢復(fù),降低術(shù)后翻修風(fēng)險(xiǎn)?！?”字縫合也存在不足之處:首先,增加縫合的復(fù)雜性,延長(zhǎng)縫合和手術(shù)時(shí)間,本研究觀察組縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究?jī)山M再翻修率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量偏少,隨訪時(shí)間過(guò)短有關(guān)。

“8”字縫合過(guò)程中應(yīng)注意以下關(guān)鍵點(diǎn):(1)切除關(guān)節(jié)囊外脂肪,有助于識(shí)別肌腱,術(shù)中應(yīng)避免意外的包膜損傷,縫合關(guān)節(jié)囊時(shí),將髖關(guān)節(jié)彎曲至30 °以放松關(guān)節(jié)囊;(2)使用交替顏色的縫線協(xié)助縫合管理,避免并糾正縫線重疊或纏結(jié),采用15 °的彎曲綁線,以防止過(guò)緊;(3)在關(guān)節(jié)囊切開(kāi)過(guò)程中,過(guò)度關(guān)節(jié)囊切開(kāi)可導(dǎo)致最終閉合時(shí)產(chǎn)生相當(dāng)大的張力,并存在早期失敗的風(fēng)險(xiǎn),使用射頻設(shè)備的燒蝕功能可降低這種風(fēng)險(xiǎn);(4)關(guān)節(jié)內(nèi)處理完畢應(yīng)徹底沖洗髖關(guān)節(jié)以清除碎屑[19]。

綜上所述,髖關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫合關(guān)節(jié)囊可縮短術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間,改善髖關(guān)節(jié)功能。本研究創(chuàng)新性在于證實(shí)髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中通過(guò)“8”字縫合技術(shù)關(guān)閉關(guān)節(jié)囊,可提供更穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié),促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究也存在不足之處,樣本例數(shù)較少,隨訪時(shí)間有限,仍需開(kāi)展大樣本的研究加以證實(shí)。