關節鏡下雙排錨釘固定技術修復肩胛下肌肌腱撕裂的療效

崔鵬,果森,曲峰,沈松坡,王國棟,董巖,周敬濱

(1.北京同仁醫院骨科,北京 100000;2.國家體育總局運動醫學研究所運動創傷外科,北京 100061)

肩袖包括岡上肌、岡下肌和小圓肌以及肩胛下肌,唯有肩胛下肌止于肱骨小結節,而其他肌肉則止于肱骨大結節。作為肩關節主要的內旋肌肉,肩胛下肌肌腱的損傷可能導致肩關節疼痛和功能障礙[1]。1834年Smith[2]報告了肩胛下肌肌腱修復的第1個病例。近年來,隨著運動損傷的增多,人們對于肩胛下肌肌腱撕裂的研究呈上升趨勢[3-4]。對肩胛下肌肌腱撕裂分級最常應用的是Lafosse等提出的分級系統,將其分為1～5級[5]。在此基礎上,有一些學者開展了依據Lafosse分型采取不同手段修復肩胛下肌肌腱的研究,取得了一定效果[6-7],但因肩胛下肌肌腱承擔了大部分的內旋功能,所以對損傷修復的強度要求較高[8]。為此,筆者自2016年開始嘗試在關節鏡下使用雙排錨釘牢固縫合固定肩胛下肌肌腱,獲得了較好的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)經癥狀、體征、查體及MRI影像學表現診斷為肩胛下肌肌腱損傷,3個月以上保守治療癥狀無明顯改善;(2)接受關節鏡下肩胛下肌肌腱撕裂修復;(3)患者無頸椎病、臂叢神經損傷等合并癥;(4)術后按方案進行康復理療;(5)16歲<患者年齡<75歲。排除標準:(1)伴有較大岡上肌腱或岡下肌腱撕裂(撕裂范圍>1 cm);(2)合并盂肱關節炎;(3)Lafosse分型Ⅴ型。

納入北京同仁醫院2016年3月至2022年8月單純或伴有肩胛下肌肌腱撕裂的65例患者,均采用關節鏡下應用雙排錨釘固定技術修復治療,其中男36例,女29例;年齡41～74歲,平均(60.30±10.28)歲。根據Lafosse分型[9],Ⅱ型31例,Ⅲ型25例,Ⅳ型9例。其中單純肩胛下肌肌腱損傷40例,肩胛下肌肌腱合并岡上肌腱和/或肱二頭肌長頭腱損傷25例。所有病例均經過至少3個月的保守治療。

1.2 手術方法 采用全身麻醉,取側臥位,患肩關節外展40 °、前屈20 °位牽引固定。采用標準后入路進行關節鏡下常規盂肱關節檢查:使用30 °關節鏡觀察關節整體情況,酌情處理軟骨、盂唇、肱二頭肌長頭腱損傷以及較小的岡上肌腱磨損。70 °關節鏡對肩胛下肌肌腱進行更細致地觀察,重點了解觀察肩胛下肌肌腱止點及撕裂情況。轉入肩峰下間隙,標準前外側入路置鏡,充分清理瘢痕、改善視野、準確判斷損傷及與周圍組織關系。使用射頻刀從上方、內側和外側3個方向適度松解肩胛下肌肌腱殘端。用刨削刀清理、磨鉆新鮮化小結節表面。從前方入路于肌腱止點區與骨面接近90 °角打孔,沿鉆取的孔道置入內排帶線錨釘。前方入路進入Lasso縫合器,肩胛下肌肌腱殘端過線,褥式縫合并打結。收集縫線,在內排錨釘的外側1 cm處置入外排釘壓線。修復完成后,被動內外旋轉手臂以確認修復完全(見圖1)。

a 關節鏡下探查可見肩胛下肌肌腱明顯損傷 b 使用射頻刀從上方、內側和外側松解肌腱殘端

1.3 術后處理 未出手術室時即為患肢行內收、內旋位懸吊固定,維持6周,6周內禁止外旋超過0 °及過頂動作,6周后開始被動外旋及上舉過頂鍛煉,12周后用松緊帶開始肌力練習,24周后開始較高強度的肌力訓練。

1.4 評價指標 所有患者均接受全面的身體檢查,包括Lift-off試驗、壓腹試驗和熊抱試驗。記錄手術前后的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、肩關節功能改良Constant-Murley評分以及美國肩肘外科協會(American shoulder and elbow surgeons evaluation form,ASES)評分。

2 結 果

術后患者切口均甲級愈合,無感染及血管、神經損傷等手術相關并發癥發生。65例患者中有61例獲得隨訪,10例患者采用電話隨訪,其余患者均為預約門診復查進行隨訪,4例因患者個人原因或其他原因失訪。隨訪時間10～30個月,平均(17.37±8.02)個月。末次隨訪時,患肩關節主動內旋活動明顯改善,拇指尖達到的脊柱體表標志從術前的L3～5到末次隨訪的T6～9,患肩關節Lift-off試驗、熊抱試驗、壓腹試驗均為陰性,患肩關節VAS評分、改良Constant-Murley評分以及ASES評分均優于術前,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。其中VAS評分在術后持續改善,術前VAS評分(7.08±0.87)分,術后1個月為(3.43±0.69)分,術后3個月為(2.10±0.83)分,術后6個月為(1.07±0.63)分,術后不同時間點VAS評分與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 手術前后VAS及功能評分比較分)

典型病例為一51歲女性患者,以“左肩關節痛3個月余”入院,既往體健。查體:左側肩關節Lift-off試驗、熊抱試驗、壓腹試驗陽性;MRI:左側肩關節肩胛下肌肌腱止點信號不連續;診斷:左肩關節肩胛下肌肌腱撕裂(Lafosse Ⅲ型)。擇期行肩關節鏡下雙排錨釘技術修復肩胛下肌肌腱,術后行常規康復訓練治療。手術前后影像學資料見圖2～3。

圖2 術前MRI示肩胛下肌肌腱止點附近信號不連續

圖3 術后MRI示縫合后的肩胛下肌肌腱止點附近連續性信號

3 討 論

肩胛下肌作為肩袖肌群中體積最大的肌肉,在維持肩關節前方穩定及參與肩關節正常、準確的活動中起著重要作用[10]。1834年,Smith首次報道了肩胛下肌肌腱損傷[11]。肩胛下肌肌腱損傷的病因可分為創傷性因素和非創傷性因素,創傷性因素多見于相對年輕的患者,由于肩外展位時暴力過伸或外旋所致;非創傷性因素中,最主要原因是喙突下撞擊和內在退變[12-13]。早先文獻曾認為單獨肩胛下肌肌腱損傷發生率僅為3.5%～8.0%[14-15],但Bennett等[16]報道在因盂唇、肩袖和韌帶損傷而進行肩關節鏡手術的患者中,肩胛下肌肌腱損傷的發生率高達27%,并認為在30%～35%的肩袖損傷中均伴有肩胛下肌肌腱撕裂,所以肩胛下肌肌腱損傷在肩關節運動損傷中并非罕見。

肩胛下肌肌腱損傷的治療開展較晚,直至1954年才出現關于肩胛下肌肌腱損傷開放手術治療的報道[17]。雖然此類開放手術獲得了不錯的療效[18],但是由于其較大的手術創傷等因素更需新的手術方法來解決。關節鏡具有手術創傷小、術中視野清楚、可同時處理肩關節其他病變、術后早期康復、功能恢復快等特點,因此關節鏡下肩胛下肌肌腱損傷修復術日益得到關注。隨著關節鏡技術的不斷提高及器械設備的不斷完善,越來越多的學者對此進行了一系列探索與應用。Burkhart等[19]在2002年首次描述了關節鏡下修復肩胛下肌肌腱的技術和初步結果,評價了平均年齡為61歲的25例患者,于關節鏡手術修復前上肩胛下肌肌腱撕裂或孤立的肩胛下肌肌腱撕裂,平均隨訪時間10.7個月,23例獲得良好/優秀的結果。Lafosse等[20]報道了17例肩胛下肌肌腱撕裂關節鏡下修復術,平均隨訪2.4年,非常滿意/滿意的患者達16例。Huang等[10]報導了應用Mason-Allen技術縫合肩胛下肌肌腱損傷,患者疼痛明顯減輕,活動范圍有明顯改善,VAS評分明顯降低,ASES評分明顯升高。

本組患者在手術時通過辨別二頭肌長頭腱內側的懸帶結構構成的“逗點征”,準確定位肩胛下肌肌腱止點,避免對周圍組織過多損傷、剝離。對于較嚴重的損傷,需要從上方、內側和外側3個方向適度松解肩胛下肌肌腱殘端,可以減小修復時的牽拉張力,利于肩胛下肌肌腱愈合。肩胛下肌肌腱部分撕裂可改變盂肱關節的生物力學,增加了肱骨向前和向上的平移[21],所以肩胛下肌肌腱修復必須重視修復的強度,否則會有功能恢復不佳或再撕裂的風險。

事實上,為了增加修復強度以及降低再撕裂率,學者們已經在岡上肌腱修復手術中進行了大量研究。相較于單排固定,雙排固定技術不僅提供了更好的初始固定強度,而且內外排錨釘間留有間隙,增大了修復止點在足印區的覆蓋面積,有利于肩袖組織的最終愈合[22],并且更大的覆蓋面積還能閉合腱骨愈合界面,減少關節液、炎癥因子滲入肌腱骨面足印區影響愈合。同時,雙排錨釘固定可將修復后肌腱的應力更均勻地分布于足印區,減少錨釘易拔出等術后并發癥發生率[23]。一些高證據等級的長期隨訪及系統回顧研究結果中顯示,單排縫合術后肩袖再撕裂率明顯高于雙排縫合技術[24-26]。同岡上肌腱損傷修復一樣,出于分散應力和增加愈合面積等考慮,一些學者進行了雙排錨釘固定的探索。Shccan等[27]對11例平均年齡45歲的患者進行了雙排修復,術后效果滿意,且沒有并發癥。Saltzman等[28]系統回顧了雙排錨釘修復肩胛下肌肌腱的報道發現,與單排技術相比雙排修復的再斷裂率較低,此外也發現對撕裂級別較高的患者雙排修復更易被接受。基于以上研究,本組患者中使用了雙排錨釘固定修復,隨訪結果顯示功能恢復理想。但是雙排錨釘固定修復肩胛下肌肌腱時,需要更多暴露該肌腱止點,存在醫源性神經血管損傷的潛在風險[29]。因此,在完成肩袖整體觀察及其他損傷的處理后,均更換70 °關節鏡,以獲得對肌腱止點更細致的視野,可更精準的置釘,最大程度的規避風險[30]。

本研究結果顯示,關節鏡下雙排錨釘固定技術修復肩胛下肌肌腱撕裂術后早期VAS評分即獲得有效緩解,一方面由于雙排錨釘固定時縫線固定點較多,降低縫合線對肌腱的切割力及牽張力,減少術后早期張力性疼痛;另一方面雙排固定對足印區覆蓋更多,增大了愈合面積,減小了界面壓力,并且減少了炎癥因子滲入肌腱骨面足印區的機會,有效降低早期愈合的炎癥反應。

本研究中相當部分病例同時伴有岡上肌和/或肱二頭肌長頭腱損傷,但并發損傷均不嚴重(岡上肌腱損傷均<1 cm),術中均行牢固修復或其他處理(肱二頭肌長頭腱修整或切斷),并未影響患者針對肩胛下肌肌腱損傷修復的術后康復計劃,故對研究結果影響不大。

本研究尚有一些不足之處:(1)隨訪時間較短,由此不能考察此類手術的再撕裂率;(2)本研究為回顧性自身對照,如能與單排錨釘固定術進行前瞻性隊列研究,則更具臨床指導意義。

綜上所述,采用關節鏡下雙排錨釘固定術修復肩胛下肌肌腱損傷,可以有效恢復肩關節功能,具有創傷小、安全性高、固定牢固、功能恢復好、并發癥少等優勢,是治療肩胛下肌肌腱損傷的有效方法之一。