ASA分級預測老年髖部骨折術后醫院獲得性感染的研究

王君,王郝

(首都醫科大學附屬北京積水潭醫院重癥醫學科,北京 100035)

隨著全球老齡化的進展,中國已成為當今世界老年人口數量最多的國家[1],而髖部骨折是老年人最常見且較嚴重的骨折類型[2-3]。目前,老年髖部骨折的治療方式以手術治療為主,但由于老年患者存在高齡、合并癥多等特點,加之術中麻醉及手術創傷等因素的刺激,導致術后并發癥發生率高,而醫院獲得性感染(hospital acquired infections,HAI)是最常見的并發癥之一[4]。HAI是指患者在醫院獲得的感染,包括住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染,不包括入院前已開始或入院時已存在的感染[5]。它會影響患者的住院時間及住院費用,甚至導致患者死亡,給家庭和社會增加負擔。因此,在臨床上找到合適的工具盡早預警術后HAI的發生,對高危人群采取強化的預防措施,可為老年髖部骨折患者及其家庭帶來福音。

美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級是一項評估患者全身生理狀態的評分系統,近年來越來越多的研究將其作為評估外科術后并發癥發生率、病死率、住院時間等指標的工具[6-14]。

本研究回顧性分析2021年10月至2022年4月北京積水潭醫院重癥醫學科收治的146例老年髖部骨折術后患者資料,探討ASA分級對術后HAI發生率、住院時間、住院費用等指標的影響,為臨床早期識別HAI高危人群、采取相應的強化預防措施提供依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)≥65歲患者;(2)首次發生髖部骨折,骨折部位包括股骨頸、股骨轉子間、股骨轉子下等;(3)骨折后行手術治療,術式包括內固定術及人工髖關節置換術等;(4)術后從手術室直接返回ICU。排除標準:(1)腫瘤導致的骨折;(2)存在社區獲得性感染者。

1.2 方法 收集每例患者以下相關指標:性別、年齡、ASA分級、骨折部位、麻醉方式、手術方式、術后是否發生HAI、住院時間、住ICU時間、住院費用等。

根據以上納排標準,共納入146例患者,其中男60例,女86例;年齡66～99歲;骨折部位:股骨頸骨折67例,股骨轉子間骨折76例,股骨轉子下骨折3例;麻醉方式:非全身麻醉(腰麻聯合神經阻滯麻醉)138例,全身麻醉8例;手術方式:內固定術82例,髖關節置換術64例;住院時間2～60 d;住ICU時間1～47 d;住院費用44 344～388 546元。

本院麻醉師根據ASA分級標準,于術前對患者的體質及并存病情況進行ASA分級,共分為6級。本研究中ASA分級,Ⅰ級、Ⅳ～Ⅵ級者均為0例,Ⅱ級者為83例,Ⅲ級者為63例。將所有研究對象分為ASA Ⅱ級組和ASA Ⅲ級組。兩組患者的基本特征,如性別、年齡、骨折部位、麻醉方式、手術方式等指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 ASA Ⅱ級組和ASA Ⅲ級組間患者基本情況比較

2 結 果

2.1 HAI發生率 146例研究對象中,發生HAI者13例,未發生HAI者133例,HAI發生率為8.90%。

2.2 兩組HAI發生率比較 83例ASA Ⅱ級患者中,發生HAI者1例,HAI發生率為1.20%;63例ASA Ⅲ級患者中,發生HAI者12例,HAI發生率為19.05%;ASA Ⅲ級患者的HAI發生率較ASA Ⅱ級患者高,兩組患者HAI發生率的比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組HAI感染部位構成情況 13例HAI患者的感染部位分別為醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)11例(其中ASA Ⅱ級組1例,ASA Ⅲ級組10例),泌尿系感染1例(為ASA Ⅲ級),HAP合并泌尿系感染1例(為ASA Ⅲ級)。

2.4 ASA分級對HAI的影響分析 多因素Logistic回歸分析顯示,ASA分級是HAI發生的獨立危險因素,其OR值為0.054,CI為0.007～0.434,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 ASA分級對老年髖部骨折術后HAI的預測效果 采用ROC曲線評估ASA分級對老年髖部骨折術后HAI的預測效能,ROC曲線下面積為0.770,95%CI為0.661～0.879,差異有統計學意義(P<0.05,見圖1)。

圖1 ASA分級對老年髖部骨折術后HAI預測的ROC曲線

2.6 兩組住院時間、住ICU時間及住院費用比較 ASA Ⅱ級組患者的住院時間中位數為7 d,ASA Ⅲ級組患者的住院時間中位數為7 d,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05);ASA Ⅱ級組患者的住ICU時間中位數為2 d,ASA Ⅲ級組患者的住ICU時間中位數為3 d,ASA Ⅱ級組的住ICU時間較ASA Ⅲ級組更短,差異有統計學意義(P<0.05);ASA Ⅱ級組患者的住院費用中位數為68 659元,ASA Ⅲ級組患者的住院費用中位數為75 781元,ASA Ⅱ級組的住院費用較ASA Ⅲ級組更低,差異有統計學意義(P<0.05,見表2)。

表2 兩組住院時間、住ICU時間和住院費用比較

3 討 論

ASA身體狀態分級作為一種術前評估患者全身生理狀態的評分系統,于1941年被提出[15],經過1962年和近年來的修改,最終分成Ⅰ～Ⅵ級。本研究中,所有病例的ASA分級均為Ⅱ級或者Ⅲ級,沒有ASA Ⅰ級及Ⅳ～Ⅵ者,其原因可能是所有來診的患者年齡均為65歲以上的高齡患者,沒有各器官功能均正常的情況,所以沒有ASA Ⅰ級者;器官功能障礙嚴重者或瀕死者,手術風險大,均沒有進行手術治療,所以入組本研究的患者中沒有ASA Ⅳ～Ⅵ者。

ASA分級的設計初衷是為了評估手術中的麻醉風險,但越來越多的研究發現ASA分級與外科術后并發癥發生率、患者病死率及住院時間等指標相關,對患者預后有較好的預測價值。一項回顧性病例對照研究顯示,對于行頸椎前路椎間盤切除術和融合術的患者,ASA分級>Ⅱ級是術后非計劃氣管插管的獨立危險因素[7]。根據尹星華等[8]進行的回顧性隊列研究結果顯示,對于初次全膝置換術的患者,ASA分級越高,術后住院時間越長。Parisorn等[9]發現,對于面部骨折術后的患者,ASA分級更高者住院時間更長、手術部位感染率更高、術后出血發生率更高、術后撤呼吸機失敗率更高。

在老年髖部骨折方面,許多學者也致力于研究ASA分級與患者預后的關系。一項回顧性研究報道,ASA分級是老年髖部骨折患者術后1年死亡的獨立危險因素[10]。居家寶等[11]發現,對于股骨轉子間骨折手術的老年患者,ASA分級越高,住院時間越長。Liu等[12]進行的一項回顧性研究顯示,對于90歲以上接受髖部骨折手術的患者,ASA分級與術后并發癥發生率及1年死亡率均顯著相關。Xu等[13]最新的一篇系統綜述認為,ASA分級對髖部骨折術后功能預后不良及死亡率有預測價值。但對于ASA分級與老年髖部骨折術后HAI發生率的相關性研究相對較少。

老年髖部骨折患者普遍存在高齡、既往合并癥多、各器官功能儲備差、血糖控制欠佳等特點,加之手術麻醉、術中創傷刺激等因素的影響,導致術后HAI發生率高,對患者的預后造成不良影響。有研究報道,肺部感染是髖部骨折圍術期最常見的并發癥和首要死亡原因[14,16],而本研究的統計結果顯示,13例術后HAI患者中,存在肺部感染者11例,較其他部位感染的發病率高。

在本項回顧性隊列研究中,ASA Ⅱ級組與ASA Ⅲ級組患者術后HAI發生率差異有統計學意義,ASA Ⅲ級患者術后HAI發生率較ASA Ⅱ級患者高,原因可能是ASA Ⅲ級者合并基礎疾病更多、術前身體狀態更差、免疫力更弱、術后恢復較慢、臥床時間更長,從而更易發生感染。而多因素Logistic回歸分析顯示,老年髖部骨折患者的ASA分級是術后HAI發生的獨立危險因素。進而ROC曲線顯示,ASA分級對老年髖部骨折術后HAI的發生有較好的預測價值。這些統計結果都提示臨床工作中可以將ASA分級作為早期預警指標,對ASA Ⅲ級的患者給予強化的預防措施,以期減少HAI的發生。

根據本研究統計結果,ASA Ⅲ級的老年髖部骨折患者術后住ICU的時間更長、住院費用更高,原因可能是與ASA Ⅱ級者相比,ASA Ⅲ級患者術前基礎情況更差,常合并多種基礎慢性病,貧血及低白蛋白的程度更重,術后恢復較慢,需補充更多的血制品或白蛋白。很多患者術后還需進行心電監測、調理基礎病及提高護理級別等。且ASA Ⅲ級患者術后HAI發生率更高,使用的抗生素可能種類更多、級別更高、價格更貴,有的患者HAI發生后可能并發消化道出血、感染性休克、腦梗死、心肌梗死等情況,使病程遷延、病情復雜,導致在ICU加強監護的時間延長,且治療費用提高。而兩組患者的住院時間差異無統計學意義,可能與樣本量、術后部分患者要求提前出院等因素有關。

綜上所述,對于老年髖部骨折術后患者,ASA分級較高者HAI的發生率更高、術后住ICU時間更長、住院費用更高,ASA分級對術后HAI的發生有較好的預測價值,可以作為術后HAI發生的預警工具。但是作為單中心的回顧性研究且樣本量偏少,本研究存在方法學本身的局限性,有待開展多中心的前瞻性研究進一步探索老年髖部骨折患者ASA分級與術后HAI的關系,以便更好的開展感染預防工作,改善患者預后。