輸尿管鏡碎石術圍手術期不使用抗生素的可行性研究*

蔡季，陳長中，王松，陳天宇，彭超，趙舉秘，唐開發

（1.貴州醫科大學 臨床醫學院，貴州 貴陽 550001；2.貴州醫科大學附屬醫院織金分院，貴州 畢節 552100）

尿路結石是泌尿外科住院患者中最多見的疾病[1-2]。近年來，輸尿管鏡碎石術（ureteroscopic lithotripsy, URL）已經替代開放手術成為治療輸尿管結石的首選方法[3-4]，具有創傷小、恢復快的優點[5]。URL因與外界相通，術前預防性使用抗生素已習以為常[6-7]。但目前各指南對術前預防性使用抗生素意見各不相同，且缺乏高質量的循證醫學證據[8]。本研究對術前無泌尿系感染且無感染高危因素的輸尿管結石患者行URL治療，術前隨機分成兩組，圍手術期分別應用抗生素和不應用抗生素，對照兩組的感染指標，同時評估其安全性和可行性，為圍手術期是否應用抗生素提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月—2023年1月在貴州醫科大學附屬醫院織金分院行URL的輸尿管中下段結石患者180例。其中，男性122例，女性58例；年齡18～64歲，平均（44.13±11.69）歲；體質量指數（body mass index, BMI）17.06～30.86 kg/m2，平均（24.36±3.12）kg/m2；左側輸尿管結石102例，右側輸尿管結石78例；輸尿管結石位于輸尿管中段103例，位于輸尿管下段77例；結石直徑0.7～1.8 cm，平均（0.93±0.24）cm；輕度腎積水136例，中度腎積水44例。根據計算機生成的隨機數字列表將患者分為實驗組和對照組，每組90例，實驗組手術前后均不使用抗生素，對照組術前30 min～2 h給予抗生素預防感染，術后使用抗生素時間≤ 24 h。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2022版）》[1]輸尿管結石診斷標準；②泌尿系統B超、X射線、CT檢查確診輸尿管結石；③輸尿管結石位于輸尿管第二狹窄及以下位置；④結石長徑＞6～＜20 mm；⑤結石嵌頓時間＜4周，輕中度腎積水；⑥血肌酐＜242 mmol/L；⑦術前尿白細胞（white blood cell, WBC）正常，2次中段尿培養陰性；⑧年齡＞18～＜65周歲。

1.2.2 排除標準 ①雙側輸尿管結石需同時處理；②血WBC＞10.0×109/L；③術前2周因感染性疾病使用抗生素治療；④合并需要處理的腎結石；⑤術中發現輸尿管狹窄、息肉較多、腎積膿；⑥術中輸尿管損傷明顯；⑦手術時間＞70 min；⑧糖尿病、截癱、免疫功能低下、神經源性膀胱、尿流改道等特殊情況；⑨既往有同側輸尿管手術史。

1.3 手術方法

患者行氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，消毒鋪巾。輸尿管鏡接灌注泵（德國Wolf公司，灌注量500 ml/L），輸尿管鏡（德國Wolf公司8.0～9.8 Fr）經尿道直視下進入膀胱，先檢查膀胱有無異常，找到輸尿管間嵴，沿間嵴找到患側輸尿管開口，將8.89 mm斑馬導絲（上海微創醫療器械集團有限公司）插入患側輸尿管，輸尿管鏡沿斑馬導絲進入輸尿管，進鏡過程中觀察輸尿管腔有無異常，找到結石后在直視下用鈥激光（美國科醫人醫療激光公司，60 W，碎石能量0.6～0.8 J，頻率30～40 Hz）碎石，將結石粉末化，結石擊碎后繼續鏡檢至腎盂，留置斑馬導絲，緩慢退出輸尿管鏡，退鏡過程中通過抖動，將粉末化的結石碎片排出輸尿管，必要時可通過輸尿管鏡取石鉗將結石取出，期間間斷輸尿管鏡放水，排出腎盂內積聚液體減壓。最后留置輸尿管支架管（大連庫利艾特醫療制品有限公司，5 Fr）和導尿管，結束手術。

兩組手術均由本院同一醫生完成，均使用鈥激光碎石，麻醉消毒后，記錄輸尿管鏡進入尿道至導尿結束的時間。手術結束后均留置輸尿管支架管和導尿管，術后2 h復查血常規，術后第1天復查尿常規，血皮質醇。常規監測患者體溫，無發熱患者術后第1天拔除導尿管，復查泌尿系統X射線或泌尿系CT，術后第2天出院。發熱患者則繼續留置導尿管，使用抗生素，復查血常規，所有患者4周后返院復查并拔出輸尿管支架管。

1.4 評價指標

1.4.1 結石清除 兩組患者術后第1天復查泌尿系統X射線或CT，輸尿管內無結石碎渣，或碎渣長徑＜3 mm視為完全清除[1]。

1.4.2 體溫 術后監測患者體溫（腋溫），體溫≥37.3 ℃視為發熱，體溫峰值＜38.5 ℃只給予物理降溫，不予以抗生素，體溫峰值≥ 38.5 ℃則加用抗生素。

1.4.3 血WBC 術后2 h檢查血常規，當WBC＞10.0×109/L時，注意患者有無發熱、心率增快、呼吸急促等感染表現；WBC＜4×109/L，尤其WBC＜2.8×109/L時，要高度警惕尿源性膿毒血癥。

1.4.4 尿常規 術后第1天拔出導尿管后，收集第1次自行排尿的中段尿液和4周后來院復診時的中段尿液，及時送到檢驗科，2 h內行尿干化學檢測和尿沉渣檢查，比較兩組患者尿常規WBC定性[≥（+）]和定量（＞5個/HPF）的情況。

1.4.5 皮質醇 所有患者術后第1天清晨8∶00平臥位采靜脈血查皮質醇水平[9-10]。采用美國羅氏公司Cobas e41全自動電化學發光免疫分析儀測定血漿皮質醇水平。

1.4.6 手術時間 麻醉消毒后，記錄輸尿管鏡進入尿道至導尿結束的時間。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗或U檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

180例患者中，29例因術中發現尿液渾濁或腎積膿、輸尿管損傷較重、結石周圍輸尿管息肉較多等因素而剔除。剔除后實驗組86例，對照組65例，兩組患者性別構成、年齡、BMI和病情（結石長徑、結石側別、結石位置、腎積水程度）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組結石清除情況

所有患者結石完全清除，未見明顯殘留結石，清石率達到了理想的效果。

2.3 兩組術后發熱率比較

實驗組、對照組體溫≥ 38.5℃，需抗生素干預的患者分別有2例（2.33%）和2例（3.08%）。兩組術后發熱率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.081，P=0.776）。

2.4 兩組術后血、尿WBC比較

實驗組與對照組術后2 h血WBC的分布情況比較，經秩和檢驗，差異無統計學意義（Z=-0.236，P=0.814）。實驗組與對照組術后2 h血WBC比較，經U檢驗，差異無統計學意義（U=-0.242，P=0.808）。實驗組與對照組術后第1天尿WBC陽性率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.300，P=0.038）。實驗組與對照組術后第1天尿WBC＞5個/HPF百分率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.092，P=0.043）。見表2。

表2 兩組術后血、尿WBC比較

兩組各2例患者未完成術后第4周的隨訪。術后第1天，實驗組、對照組尿WBC分別為3（2，4）、3（2，23）個/HPF，經U檢驗，差異無統計學意義（U=-0.764，P=0.445）。術后第4周，實驗組、對照組尿WBC分別為4（2，22）、6（2，21）個/HPF，差異無統計學意義（U=-0.459，P=0.647）。

2.5 兩組皮質醇水平、手術時間比較

實驗組與對照組皮質醇水平比較，經t檢驗，差異無統計學意義（t＝-1.783，P=0.077）。兩組患者手術時間均＜60 min。實驗組與對照組手術時間比較，經t檢驗，差異無統計學意義（t=0.824，P=0.411）。見表3。

表3 兩組術后皮質醇和手術時間比較 （±s）

表3 兩組術后皮質醇和手術時間比較 （±s）

組別實驗組對照組t 值P 值n 86 65皮質醇/（nmol/L）447.62±100.95 475.92±90.48-1.783 0.077手術時間/min 33.62±17.84 31.26±16.77 0.824 0.411

2.6 兩組術后4周尿WBC定性及定量比較

實驗組與對照組術后4周尿WBC陽性率分別為41.67%（35/84）、50.79%（32/63），經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=1.209，P=0.272）。實驗組與對照組術后4周尿WBC＞5個/HPF百分率分別為42.86%（36/84）、50.79%（32/63），經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.912，P=0.340）。

3 討論

輸尿管結石的治療目的是解除梗阻，改善腎積水，避免患側腎功能進一步受損[11-12]，目前URL是治療輸尿管結石的首選方法[4]。隨著相關醫療設備的不斷改進，臨床醫師的經驗逐漸豐富，該技術越來越成熟，手術效率越來越高，手術越來越微創，甚至趨近于無損傷；手術時間也越來越短，并發癥越來越少，患者術后能快速下床、早期恢復飲食，預后好，滿意度高[13]。

URL是一種微創方法，但是仍會有并發癥發生，術后尿路感染是最常見的并發癥[7]，ZISMAN等[14]報道，URL術后發生尿路感染的患者約為4%。QIAO等[15]指出，腔內泌尿系統手術后并發癥發生率為1.8%～25.0%。陳春勝等[16]研究報道，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石術后，患者出現醫院感染的發生率為3.0%～8.9%。本研究中所有患者采取同質化處理，未出現嚴重并發癥，主要并發癥為發熱及尿路感染，需要干預的發熱發生率約為2.65%，與上述的研究結果較吻合。

相關研究表明，URL術后發熱的高危因素包括：女性、結石負荷大、手術時間長、術前尿WBC高、術前發熱史和尿液培養細菌陽性、病程長、糖尿病、留置引流管等，也與術中出血、外科醫生的經驗有關[17-20]。本研究將老年（≥ 65歲）、結石負荷大、病程長、手術時間長、術前存在尿路感染、尿培養陽性、糖尿病、截癱、免疫功能低下、神經源性膀胱、尿流改道、既往同側輸尿管手術史等因素作為排除標準，保證所有納入患者無高危因素、同質可比。

目前比較公認的URL術后發熱的機制是術中灌注液進入，腎盂內壓力升高，導致液體、毒素和細菌隨灌注液通過破損血管、開放的靜脈竇和淋巴管返流進入循環系統，使機體免疫系統被激活，過多地釋放細胞因子及炎性介質[21-22]，引起炎性免疫失控、紊亂、發熱，進而導致全身炎癥反應綜合征，嚴重時可導致感染性休克[17，23]，甚至死亡。手術時間越長，液體吸收越多，就更容易導致發熱[24-26]。另外，如果存在輸尿管口狹窄，手術過程中腎盂內液體無法回流，也會導致腎盂內壓增高而引起術后感染[27-29]。本研究中，醫生操作熟練，手術中避免損傷，同時手術中隨時注意控制沖洗液灌注量，及時排出腎盂輸尿管內液體，降低腎盂內壓，從而減少液體、毒素、細菌的返流，進而保證了圍手術期不應用抗生素的可行性。

本研究中，所有患者臨床資料無差異，術后發熱（體溫≥38.5 ℃）率、炎癥指標（血WBC、尿WBC）比較無差異，但是術后2 h血WBC水平升高，考慮為術后應急狀態引起，兩組應激反應指標（血皮質醇）比較無差異，說明兩組患者的應激水平一致，是否使用抗生素對患者機體應激反應無明顯影響。同時本研究發現了一個特殊的現象，即術后第1天，使用抗生素預防的患者尿常規WBC升高的比例更高，但具體機制有待進一步研究。

綜上所述，對于術前無明顯感染證據的輸尿管中下段結石患者，在無高齡、糖尿病、截癱、免疫功能低下、神經源性膀胱、尿流改道、既往無同側輸尿管手術史等感染高危因素的情況下，行URL治療的圍手術期不預防使用抗生素是安全可行的。