同步放化療聯合早期綜合營養治療在局部晚期鼻咽癌中的應用價值*

劉新菊，劉冬梅，邱榮良

[鄭州大學附屬腫瘤醫院（河南省腫瘤醫院），河南 鄭州 450003]

鼻咽癌為頭頸部惡性腫瘤，致病原因不明，多與遺傳因素、人類皰疹病毒感染、飲食因素和環境因素相關，該病起病隱匿，以鼻衄、頭痛和頸部淋巴結腫大為主要表現[1-2]。多數患者確診時，已發展至局部晚期，多行同步放化療方案[3]。該方式是局部晚期鼻咽癌常用手段，可殺滅腫瘤細胞，但會導致口腔和咽喉部黏膜反應，引發疼痛感，阻礙患者正常進食，加上化療藥物所致惡心嘔吐。可導致營養不良，影響患者免疫狀態，甚至導致放化療中斷[4]。為此，應加強對同步放化療患者的營養支持，以改善營養狀態，保障治療效果。目前，早期綜合營養治療與同步放化療聯合應用在局部晚期鼻咽癌中的報道較少，未形成明確定論[5]。為此，本研究納入100例局部晚期鼻咽癌患者，將早期綜合營養治療聯合同步放化療的作用總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年12月在河南省腫瘤醫院就診的100例局部晚期鼻咽癌患者，根據不同干預方式分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男性28例，女性22例；年齡32～75歲，平均（52.96±3.12）歲；病程6～20個月，平均（13.12±1.18）個月；疾病分期：Ⅲ期26例，Ⅳa期24例；受教育年限8～20年，平均（14.21±1.32）年。觀察組男性24例，女性26例；年齡30～80歲，平均（53.36±3.21）歲；病程8～18個月，平均（13.16±1.24）個月；疾病分期：Ⅲ期22例，Ⅳa期28例；受教育年限10～18年，平均（14.27±1.36）年。納入標準：①符合《頭頸腫瘤診斷治療學》[6]中局部晚期鼻咽癌診斷標準；②疾病分期：Ⅲ～Ⅳa期；③可耐受同步放化療方案；④患者臨床資料完整，主動配合研究；⑤預計生存期＞6個月。排除標準：①心、腦、肝、腎病變嚴重；②其他類型惡性腫瘤；③現行其他治療方案；④隨訪期間退出。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組行同步放化療，行CT定位，掃描范圍：頭頂至鎖骨頭下緣5 cm，層厚3 mm。結合治療前患者的鼻咽平掃+動態增強MRI勾畫靶區，原發灶和轉移淋巴結劑量69.96 Gy/33次；高危淋巴引流區60.06 Gy/33次，低危淋巴引流區50.96 Gy/28次；放療期間同步化療，標準化療方案為單藥順鉑40 mg/m2，1次/周，共4～5周；誘導化療可采用紫杉醇+順鉑化療方案：紫杉醇175 mg/m2，第1天靜脈滴注；順鉑25 mg/m2，第1～3天靜脈滴注，28 d/周期，共3個周期。對所有患者進行常規營養支持，評估營養狀況，進行營養教育和飲食指導，鼓勵患者均衡飲食，增加蛋白質攝入量，干預時間為12周。

觀察組接受同步放化療聯合早期綜合營養治療方案，同步放化療方案與對照組一致，早期綜合營養治療方案如下。①組建營養小組：由2～4例放療科醫護人員和1～2例營養師組成小組，由專家對小組成員進行營養知識培訓并統一考核，合格者方可參與臨床工作，營養治療從患者同步放化療開始到整個療程結束。②營養狀態評估與治療：使用營養風險篩查2002量表[7]評估營養狀態，≤ 2分為無風險，可正常同步放化療，營養師負責調查患者飲食方案，進行飲食指導，復查飲食狀況。≥ 3分者采用主觀整體評估量表[8]進一步篩查：≤ 1分為正常，可正常同步放化療，接受飲食指導，按照1～2次/周進行營養狀態評估；2～3分為輕度營養不良，攝入能量25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 KJ），必要時可予以腸內營養支持方案，向患者提供腸內營養粉，以維持營養狀態，定期評估營養狀態；4～8分為中度營養不良，攝入能量30～35 kcal/（kg·d），聯合應用腸內營養支持和腸外營養支持，在口服營養物質的基礎上，靜脈輸注腸外營養液，適當調整放化療方案；≥ 9分為重度營養不良，按照上述方式聯合腸內和腸外營養支持，攝入能量≥ 35 kcal/（kg·d），必要時可考慮暫停放化療，待營養狀態恢復后再治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知水平 參照腫瘤患者營養認知-食欲-功能評估量表[9]判定患者同步放化療前（誘導化療后）和同步放化療后1個月的認知水平；量表的Cronbach's α系數為0.806，各維度的Cronbach's α系數為-0.866～0.631，共有13個條目，選“是”或“否”計1分，不確定計0分，包括營養認知（4個，4分）、食欲（4個，4分）和功能（5個，5分）3個維度，分數越高，提示認知水平越高。

1.3.2 營養狀態 患者同步放化療前（誘導化療后）和同步放化療后1個月的各抽取5 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min離心5 min，離心半徑12 cm，采集血清液，經全自動生化分析儀[羅氏診斷產品（上海）有限公司]檢測人血白蛋白（酶聯免疫吸附試驗）、轉鐵蛋白（免疫比濁法），經血球儀[希森美康醫用電子（上海）有限公司]檢測血紅蛋白（光學法）水平。

1.3.3 免疫功能 按照上述方式采集同步放化療前（誘導化療后）和同步放化療后1個月的空腹靜脈血并行離心處理，使用流式細胞分析儀[貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司]測定CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+比值。

1.3.4 遠期療效 患者均隨訪2年，收集患者的臨床信息、生活質量評估、疾病復發情況、遠處轉移情況等數據，比較兩組患者總生存率、疾病特異性生存率、無局部復發率和無遠處轉移生存率。

1.4 統計學方法

數據分析采用軟件SPSS 25.0統計軟件。計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者認知水平比較

兩組患者營養認知、食欲、功能和飲食配合評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組患者認知水平比較 （n=50，分，±s）

表1 兩組患者認知水平比較 （n=50，分，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值營養認知2.98±0.44 3.42±0.24 6.208 0.000食欲2.92±0.42 3.36±0.28 6.164 0.000功能4.04±0.26 4.48±0.32 7.546 0.000飲食配合9.94±1.16 11.26±0.84 6.517 0.000

2.2 兩組患者治療前后人血白蛋白、轉鐵蛋白、血紅蛋白的變化

兩組患者治療前后人血白蛋白、血紅蛋白的差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。兩組患者治療前后轉鐵蛋白的差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后人血白蛋白、轉鐵蛋白、血紅蛋白的差值比較 （n=50，g/L，±s）

表2 兩組患者治療前后人血白蛋白、轉鐵蛋白、血紅蛋白的差值比較 （n=50，g/L，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值人血白蛋白差值3.08±0.36 6.41±0.78 6.107 0.003轉鐵蛋白差值0.54±0.21 0.38±0.19 5.632 0.372血紅蛋白差值21.71±0.60 33.42±1.70 10.368 0.000

2.3 兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的變化

兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。兩組患者治療前后CD8+的差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的差值比較 （n=50，±s）

表3 兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的差值比較 （n=50，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值CD3+差值/（g/L）3.94±0.72 9.60±0.80 5.225 0.001 CD4+差值/（g/L）3.14±0.32 9.46±0.70 4.415 0.000 CD8+差值/（g/L）4.88±1.04 3.52±1.06 8.582 0.188 CD4+/CD8+差值0.32±0.03 0.41±0.06 7.303 0.010

2.4 兩組患者總生存率、疾病特異性生存率、無局部復發率和無遠處轉移生存率比較

兩組患者總生存率、疾病特異性生存率、無局部復發率和無遠處轉移生存率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表4。

表4 兩組患者總生存率、疾病特異性生存率、無局部復發率和無遠處轉移生存率比較 [n=50，例（%）]

3 討論

同步放化療在局部晚期鼻咽癌中被廣泛應用，可殺滅腫瘤細胞，控制疾病發展，但對患者胃腸功能有影響，不利于營養物質的攝入與吸收，加上腫瘤細胞對營養物質的消耗，可導致營養不良，影響機體免疫功能[10]。因此，在予以患者同步放化療方案的同時，也要重視營養支持，以改善營養狀態。

常規營養治療方案無法準確評估患者營養狀態，針對性不強，對患者營養不良狀態改善作用不明顯，需尋找更為科學規范的營養治療方案[11-13]。本研究結果顯示，觀察組認知評分高于對照組，分析其原因是早期綜合營養治療方案重視對患者的營養知識宣傳，可幫助患者了解同步放化療期間營養治療的重要性，明確自身營養不良風險，主動配合營養治療方案，提高其可行性。

本研究結果顯示，兩組患者治療后營養狀況指標和免疫功能指標水平下降，觀察組治療后水平更高，可見局部晚期鼻咽癌患者普遍存在營養不良和免疫功能低下的情況，予以患者早期綜合營養治療方案，可減少疾病本身和同步放化療對營養狀態的免疫功能的影響。分析其原因為早期綜合營養治療通過組建小組的形式對患者進行營養支持，重視小組成員培訓，可體現其規范性與權威性；同時使用專業性營養量表（營養風險篩查2002量表和患者主觀整體評估量表）評估患者營養狀態，劃分營養不良等級，可保證營養治療方案的針對性；同時根據患者營養風險程度進行綜合性營養治療，合理運用腸內營養治療和腸外營養治療，必要時聯合應用，可減少腫瘤細胞消耗和同步放化療對營養狀態的影響，降低營養不良風險，保障患者免疫功能[14-16]。

本研究結果提示，與對照組比較，觀察組總生存率、疾病特異性生存率、無局部復發率和無遠處轉移生存率更高，主要因為腫瘤本身、營養不良和免疫功能低下的存在可影響吞噬細胞功能，降低機體防御能力和疾病控制效果；也可影響患者對同步放化療的耐受性，導致治療中斷，影響療效。予以患者早期綜合營養治療，在準確評估患者營養狀態的基礎上制訂與落實營養支持方案，可充分滿足患者營養需求，改善機體免疫功能，可耐受同步放化療方案，保障治療效果，有效控制疾病，提高生存率[17-20]。易海振等[21]對行同步放化療的局部晚期鼻咽癌患者實施早期全程營養干預方案，5年總生存率、疾病特異性生存率、無局部復發率和無遠處轉移生存率更高，再次驗證了本研究結論。

本研究也存在一定局限性，如樣本規模相對有限，隨訪時間較短。未來研究可以考慮拓展樣本規模和延長隨訪時間以提高研究的有效性，有助于觀察患者長期生存狀況和治療效果。

綜上所述，同步放化療聯合早期綜合營養治療可提高局部晚期鼻咽癌患者認知水平，可減少營養狀態和免疫功能損傷，提高生存率，有應用價值。