基于衰弱評估的預康復策略在老年膽石癥患者外科治療中的應用效果*

李嵐，沈小芬，石澤亞，鄭堯，劉丹

[1.湖南師范大學附屬第一醫院（湖南省人民醫院），湖南 長沙 410005；2.湖南師范大學醫學院，湖南 長沙 410013]

衰弱綜合征是指機體多系統生理功能下降，儲備和抵御能力降低，應激能力減退的一種老年綜合征，外界較小刺激即可引起失能危險甚至死亡[1]。大量研究認為老年衰弱患者的衰弱狀態比手術更能影響術后的疾病轉歸[2-5]。在老年膽石癥患者中衰弱的患病率為36.5%～53.0%，且膽石癥患者在術前會經歷慢性消耗、進食減少、胃腸消化功能減退及機體合成分解代謝異常的過程[6]，這不僅會影響患者的術后生活質量及快速康復，甚至還會增加并發癥及病死率的風險。預康復是基于加速康復外科提出的新型術前管理新策略，從營養、運動、心理三方面，利用術前階段的機會窗口，改善患者生理及心理狀態，近些年在國內逐步得到應用，并取得了一定的效果[7]。有研究證明，預康復作為一種新形式的干預策略可延緩老年患者的衰弱[8-9]，而目前對于老年圍手術期患者的衰弱評估尚未得到足夠的重視，預康復在老年膽石癥患者中的應用研究較少。筆者在老年膽石癥患者圍手術期管理中應用基于衰弱評估的預康復策略，探討其效果及對術后康復的影響，同時為臨床醫護人員圍手術期管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選取2022年5月—2022年9月湖南省人民醫院門診診斷為膽石癥擬行擇期手術的66例患者作為研究對象，隨機分為對照組和實驗組，每組33例。納入標準：①FRAIL量表≥ 1分；②年齡60～90歲；③經B超、磁共振胰膽管成像等影像學檢查確診，患者臨床表現或病史提示膽總管有梗阻、膽囊結石進入膽總管之中、膽管壁增厚較明顯且膽總管擴張直徑＞1 cm；④主要手術方式為首次行腹腔鏡膽囊切除，并行膽道探查術，放置T管引流；⑤有能力且可配合完成預康復方案。排除標準：①認知功能障礙、精神疾病病史；②合并嚴重的功能障礙或惡性腫瘤；③合并膽道梗阻、黃疸的膽石癥；④手術中腹腔鏡轉開腹或死亡；⑤住院未滿1周因病情發作行急診手術；⑥不能堅持隨訪、資料不全。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 樣本量計算

樣本量計算采用公式法，根據參考文獻[10]方法檢測6分鐘步行距離（6-minute walking distance,6MWD），實驗組得分均數為514.53，標準差為37.77，對照組得分均數為472.61，標準差為44.41，設兩組的標準差相等（等于計算樣本量較大的標準差為44.41）。以α=0.05，β=0.10的概率，δ=514.53-472.61=41.92，δ/σ=41.92/44.41=0.943 9；雙側α=0.05，u0.05/2=1.96；β=0.1，u0.01=1.282。采用兩樣本均數比較計算樣本量公式得到每組至少需要25例，考慮流失率20%，每組至少需要32例。本研究實際樣本數符合要求。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 對照組在手術等待期采用臨床現有的術前準備方案進行指導，包括完善常規檢查，術前宣教，飲食指導，常規心理干預等。

1.3.2 實驗組 實驗組在對照組的基礎上，在手術等待期實行預康復策略進行術前指導，具體如下：①組建多學科協作團隊，包括肝膽外科醫生2名（高級職稱，工作年限＞10年），提供疾病相關的指導與咨詢；老年醫學醫生1名（高級職稱），對老年衰弱管理進行指導；麻醉醫生1名（高級職稱），負責手術前的評估；營養師1名（負責相關營養咨詢）；心理醫生1位（負責相關心理咨詢）；肝膽專科護士2位（中級職稱，工作年限＞5年且具有預康復咨詢資質）負責干預措施的實施；手術室護士長（總協調）；手術專科護士2位（中級職稱，工作年限＞5年，負責協助項目的實施）；護理研究生1位（負責資料收集與整理）。對團隊成員進行為期3周的培訓。②研究工具，a.預康復手冊：根據循證醫學的理念及步驟，構建預康復手冊，經過2輪專家會議后，最終制定老年膽石癥衰弱患者預康復手冊。由研究助理（本科學歷，至少有1年臨床經驗，會講當地方言及普通話，研究前已進行相關培訓）在門診當天進行發放，由病房護士根據手冊對患者進行一對一培訓，并對患者完成情況進行動態跟蹤并記錄。b.FRAIL量表：從疲勞、耐力、有氧運動、慢性疾病和體重減輕5個方面進行評分，總分5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥ 3分為衰弱。c.6MWD：記錄患者6 min內在平坦、硬地上快速行走的距離，來測試和評價患者心肺功能和運動耐力。d.營養風險篩查量表（nutritional risk screening 2002, NRS2002）：分別從疾病、營養狀態和年齡3個方面進行評分，總分≥ 3分提示患者存在營養風險，應立即開始營養支持。e.醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale, HADS），包括焦慮和抑郁2個亞量表，由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮，0～7分為無癥狀，8～10分為輕度焦慮抑郁，11～14分為中度焦慮抑郁，15～21分為重度焦慮抑郁。③實施干預，a.運動干預：術前運動方式主要為有氧運動+無氧運動+呼吸功能訓練相結合。有氧運動為步行（目標為每次步行4 000 m）或騎病房自行車模型，患者可根據自己愛好選擇，20～30 min/次（包括5 min熱身運動），3次/周，根據患者個體情況，可增加每次運動的休息頻次，延長運動時間。無氧運動為抗阻運動，采用阻力帶練習，每個動作練習10～12次，15～20 min/次，2～3次/周，第1天不耐受可練習1組，循序漸進。呼吸功能訓練為吹氣球和有效咳嗽，吹氣球，3次/d，15～20個/次。有效咳嗽，患者取坐位或者半臥位，屈膝，上身傾斜，雙手抱膝在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3 s，然后患者腹肌用力，雙手抓緊支持物，用力做爆破性咳嗽，10～15 min/次，3次/d。門診當天由研究助理對患者進行培訓，對患者進行運動效果實時追蹤并答疑解惑。b.營養干預：門診當天采用NRS2002進行營養風險篩查評分。指導＜3分患者飲食攝入，加強營養支持，限制高熱量、高脂肪飲食，增加水果、蔬菜、優質蛋白[1.2～1.5 g/（kg·d）]的攝入。對NRS2002 ≥ 3分的患者，邀請營養師一起制訂個體化營養方案，能量攝入量為25～30 kcal/（kg·d），控制血糖（餐后2 h血糖≤ 11.1 mmol/L）[11-12]，優化體質成分，適當的飲食平衡，優先使用腸內營養，對于腸內營養效果不理想或無法進行時，必要時可提前給予腸外營養。要求患者每餐將自己的食物獨立分餐，收集拍照發送給研究助理檢查，并告知護士是否全部吃完。c.心理干預：門診當天采用HADS對患者進行心理評估。麻醉師和手術室護士進行術前訪視時，耐心傾聽無癥狀和可疑存在焦慮抑郁的患者內心的感受，并解答其心中的疑慮；臨床醫生介紹疾病的治療、轉歸等方面信息減輕患者焦慮抑郁；病房護士指導患者進行放松訓練、音樂療法、正念治療等消除患者及其家屬的焦慮。對于HADS ≥ 8分的焦慮、抑郁情緒患者，除采取以上措施外，及時邀請臨床心理科醫生會診，確診后給予藥物治療，并隨時提供心理咨詢，醫務人員通過和患者溝通，鼓勵其表達內心感受，根據其需求提供相對應的措施。

1.4 觀察指標

①預康復相關指標：分別評價兩組患者入院當天、術前24 h、術后5 d的白蛋白（Albumin, Alb）、6MWD、HADS評分以及入院當天、術前24 h、術后5 d、術后30 d的FRAIL量表評分。②圍手術期相關指標：統計兩組術后首次下床活動時間、住院時間、合并并發癥（包括出血、切口感染、肺部感染）、病死率。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計資料的方差分析；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別比例、年齡、文化程度、體質量指數（body mass index, BMI）、FRAIL量表、6MWD、HADS評分、NRS2002評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=33）

2.2 兩組患者不同時間點FRAIL量表、Alb、6MWD、HADS評分比較

兩組患者入院當天、術前24 h、術后5 d、術后30 d的FRAIL量表比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的FRAIL量表評分比較，差異有統計學意義（F=60.710，P=0.000）；②兩組患者FRAIL量表評分比較，差異有統計學意義（F=17.707，P=0.000），實驗組較對照組低，效果較好；③兩組患者FRAIL量表評分變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=13.628，P=0.000）。

兩組患者入院當天、術前24 h、術后5 d的Alb、6MWD和HADS評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的Alb、6MWD和HADS評分比較，差異均有統計學意義（F=42.819、49.216和163.096，均P=0.000）；②兩組患者Alb、6MWD和HADS評分比較，差異均有統計學意義（F=8.579、6.230和31.970，P=0.005、0.015和0.000）；實驗組Alb、6MWD較對照組高，HADS評分較對照組低，實驗組效果較好；③兩組患者Alb、6MWD和HADS評分變化趨勢比較，差異均有統計學意義（F=3.008、17.869和15.184，P=0.061、0.000和0.000）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點FRAIL量表、Alb、6MWD、HADS評分比較 （n=33，±s）

表2 兩組患者不同時間點FRAIL量表、Alb、6MWD、HADS評分比較 （n=33，±s）

FRAIL量表評分Alb/（g/L）組別術前24 h 2.00±0.71 1.64±0.65入院當天2.36±0.70 2.09±0.58對照組實驗組術后5 d 2.09±0.68 1.67±0.60術后30 d 1.82±0.64 0.72±0.45入院當天36.55±4.47 37.93±3.91術前24 h 37.38±4.07 40.66±4.20術后5 d 33.69±3.70 36.65±3.81組別6MWD/m HADS評分入院當天261.91±75.24 276±88.01術前24 h 265.67±75.39 348.06±93.20術后5 d 230.52±71.10 272.58±75.16對照組實驗組入院當天6.48±2.03 5.79±1.75術前24 h 9.24±2.00 6.73±1.21術后5 d 5.88±1.32 3.55±0.75

2.3 兩組患者首次下床活動時間、住院時間比較

兩組患者首次下床活動時間、住院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），實驗組短于對照組。見表3。

表3 兩組首次下床活動時間和住院時間比較（n=33）

2.4 兩組患者預后情況

兩組患者圍手術期未發生并發癥和病死情況。

3 討論

衰弱評估對預康復策略具有指導作用，有針對性的預康復策略可改善衰弱狀態。肝胰膽疾病患者發生衰弱僅次于心血管手術患者，從而更容易引起相關并發癥及不良事件，導致預后效果不佳，延緩患者康復[13-14]。手術本身是一種強大的應激源，會引起機體內分泌、代謝及免疫功能的失衡，導致機體處于失代償狀態[15]。本研究結果表明，實驗組術前24 h、術后5 d、術后30 d實施預康復后的衰弱評分明顯低于對照組，這與楊繼平等[16]、花音莉等[17]研究結果一致，術前衰弱評估對圍手術期臨床管理起到良好的預警作用，醫護人員可通過早期識別衰弱手術患者，為患者提供針對性預康復策略的指導。提前采取針對性的干預措施減少術后不良結局的產生，有利于圍手術期團隊科學精準糾正患者的衰弱狀態，提升患者耐受手術應激的能力，從而有效改善患者預后并加速康復[18]。AILI等[19]研究指出在心力衰竭衰弱的預防和逆轉中，患者的衰弱至少部分是可逆轉的，并且是可以預防的，未來的研究應側重于在手術前進行預康復干預以減輕衰弱，這與本研究結果一致。因此，臨床應關注老年膽石癥手術患者的術前生理功能，評估其衰弱狀態，并采取預康復策略干預。

基于衰弱評估的預康復策略能改善患者的衰弱、營養狀態、運動能力及心理功能。《中國加速康復外科臨床實踐指南（2021）（三）》指出[20]，術前預康復可通過一系列干預措施改善患者生理、心理功能，以提高對手術的應激反應。本研究結果顯示，接受了術前預康復策略實驗組的Alb、6MWD顯著高于對照組、HADS評分低于對照組，這與戴田等[21]研究結果一致，在預康復策略中，三者共同協作，相互促進，營養干預能夠為運動鍛煉提供必需的能量，運動鍛煉通過消耗能量，加快身體代謝，更有利于營養的吸收。同時運動鍛煉在增強身體體能時也有緩解疲勞及負性情緒的作用，運動訓練也是心理干預的一種有效措施。CARLI等[22]認為，比起單一的術前干預措施，多模式預康復效果更為顯著，將其應用在加速康復路徑中接受結直腸癌切除術的衰弱患者中，多模式預康復計劃有益于術后結果，建議應考慮替代策略來優化術前衰弱患者的治療，這與本研究結果一致，患者術前生理及心理功能狀態的穩定或提升，可為手術安全及術后康復創造有利條件。

基于衰弱評估的預康復策略更具有針對性，能促進患者早期預后并加快術后康復進程。本研究結果表明，術后實驗組首次下床活動時間及住院時間均短于對照組，證明開展預康復可加速患者康復，并節約醫療資源。這與其他學者[23-25]研究結果一致，預康復可降低衰弱相關并發癥發生率，縮短住院時間，促進早期恢復，其代表了一種優化醫療保健效率的新策略。但兩組在合并并發癥和病死率沒有顯著差別，可能與本研究在單中心進行，樣本量小且觀察時間短有關。

綜上所述，在老年膽石癥患者外科治療中應用基于衰弱評估的預康復策略，可助力加速康復外科的發展，改善圍手術期患者的衰弱狀態和營養狀態，提升運動能力、緩解心理焦慮，促進患者的早期預后，縮短住院時間。保障術中安全，加快術后康復的速度。本研究存在的不足為單中心、小樣本量且疾病較單一，因此，后期可進行長時間、大樣本量、多中心及多疾病的研究，以觀察患者的長期預后效果。