結合修正版Robson分類系統對新生育政策下經產婦剖宮產現狀的回顧性研究

【摘要】背景 自“全面二孩”政策實施后，經產婦為主要分娩人群，高齡、慢性合并癥、產科并發癥、剖宮產術后再次妊娠等問題日漸突出，給產科工作者帶來新的挑戰。目的 基于修正版Robson分類系統對新生育政策下經產婦的剖宮產現狀進行分析，為合理控制剖宮產率、提高產科醫療質量提供數據支持。方法 納入2017—2020年在南方醫科大學第十附屬醫院剖宮產分娩的產婦共19 170例，分為初產婦組（n=5 630）和經產婦組（n=13 540）。通過電子病歷系統收集產婦信息，包括年齡、孕產次、既往分娩情況、胎方位、妊娠合并癥及并發癥、產婦結局及新生兒結局等，并對兩組產婦的一般資料、產婦結局及新生兒結局進行比較。采用修正版Robson分類系統，根據產科特征（產次、胎位、胎兒數量、分娩孕周）對產婦進行分類，對比兩組在修正版Robson分類系統中的分布及各組占比隨年度變化情況。結果 經產婦中剖宮產后再次妊娠的比例高達81.4%（11 026/13 540）；經產婦組的年齡、孕次、產次及年齡≥35歲、妊娠合并糖尿病比例均高于初產婦組（Plt;0.05）。修正版Robson分類在所有剖宮產產婦中，以R3類（妊娠≥37周單胎頭位，至少有1次剖宮產史）為主（50.4%，9 668/19 170），其次為R1類（妊娠≥37周單胎頭位初產，自然臨產、誘導臨產或臨產前剖宮產）（20.8%，3 993/19 170）；經產婦中，R3類的占比最高達71.4%（9 668/13 540）。分析經產婦人群特征發現，2017—2020年，占比最高的R3類產婦從73.5%下降至67.1%，而R2類［妊娠≥37周單胎頭位經產（無剖宮產史），自然臨產、誘導臨產或臨產前剖宮產］、R8類［所有妊娠lt;37周單胎頭位（包括有剖宮產史）］的占比均有所升高。經產婦組產后24 h出血量、輸血比例高于初產婦組，而術后住院天數低于初產婦組（Plt;0.05）。19 170例產婦共分娩新生兒20 026名例，其中初產婦分娩6 077例，經產婦分娩13 949例；經產婦組新生兒出生體質量、1 min Apgar評分高于初產婦組新生兒，而1 min Apgar評分≤7分、轉新生兒科比例低于初產婦組新生兒（Plt;0.05）；兩組產婦剖宮產新生兒5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 高齡和剖宮產術后再次妊娠是經產婦的突出特征。R3類的占比雖然逐年下降，但仍是剖宮產經產婦的主要人群，為降低剖宮產率，需有效控制初次分娩剖宮產，并在安全的前提下積極推廣R3類產婦經陰道試產。同時，經產婦中R2類和R8類的占比有所升高，對產科臨床實踐提出了新的要求。

【關鍵詞】剖宮產術；修正版Robson分類系統；新生育政策；經產婦；剖宮產率；母嬰結局

【中圖分類號】R 719.8 【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0285

A Retrospective Analysis on the Cesarean Section of Multiparous Women under the New Childbearing Policy Based on the Revised Robson Classification System

XIANG Yuting1，2，ZENG Daidi1，2，OU Yijing1，2，HUANG Lishan1，2，CHEN Wenting1，2，WU Wanhua1，2，XIAO Lijuan1，2，LI Zhongjun1，2*

1.Department of Obstetrics and Gynecology，the Tenth Affiliated Hospital，Southern Medical University，Dongguan 523059，China

2.Dongguan Key Laboratory of Major Diseases in Obstetrics and Gynecology，Dongguan 523059，China

*Corresponding author：LI Zhongjun，Chief physician；E-mail：Zhongjun@gdmu.edu.cn

【Abstract】 Background Since the implementation of the \"universal two-child\" policy，multiparous women has become the main labor and delivery population. Problems such as advanced maternal age，chronic comorbidities，obstetric complications and pregnancy after cesarean section have become increasingly prominent，bringing new challenges to obstetricians. Objective To analyze the current status of cesarean section in multiparous women under the new childbearing policy based on the revised Robson classification system，in order to provide data support for rational control of cesarean section rate，improvement of obstetric care. Methods A total of 19 170 women who delivered by cesarean section in the Tenth Affiliated Hospital，Southern Medical University from 2017 to 2020 were included and divided into the primipara group（n=5 630）and multiparous group（n=13 540）. Maternal information including age，gravity，parity，previous deliveries，fetal position，pregnancy comorbidities and complications，maternal and fetal outcomes，was collected through the electronic medical records. The general information and maternal and neonatal outcomes of the two groups were compared. The revised Robson classification system was used to classify the parturients according to their obstetric characteristics（parity，fetal position，number of fetuses and gestational weeks of delivery）. The distribution of parturients in the revised Robson classification system and the change of the proportion of parturients in each group with year were compared. Results The proportion of pregnancy after cesarean section was as high as 81.4%（11 026/13 540）. The age，gravity，parity，proportion of age ≥35 years and gestational diabetes mellitus of the multiparous group were higher than the primipara group（Plt;0.05）. Based on the revised Robson classification system，R3 class（singleton cephalic position at ≥37 weeks' gestation with a history of at least 1 cesarean delivery）accounted for the highest proportion（50.4%，9 668/19 170）in all cesarean section，followed by R1 class（singleton cephalic primiparous labor at≥37 weeks' gestation，spontaneous labor，induced labor，or cesarean section before labor）（20.8%，3 993/19 170）. In multiparous women，R3 class accounted for 71.4%（9 668/13 540）. Analysis of the population characteristics of multiparous women found that the proportion of R3 class，which had the highest proportion，decreased from 73.5% to 67.1%，while the proportion of R2 class［transplants with singleton cephalic position at ≥37 weeks' gestation（without history of cesarean section），spontaneous labor，induced labor，or cesarean section before labor］，and R8 class［all singleton cephalic positions at lt;37 weeks' gestation（including history of cesarean section）］all increased. The 24-h postpartum hemorrhage and the proportion of blood transfusions were higher in the multiparous group than the primipara group，while length of hospital stay after surgery was lower than that in the primipara group（Plt;0.05）. A total of 20 026 newborns were delivered by 19 170 women，including 6 077 primipara women and 13 949 multiparous women；the birth weight and 1-minute Apgar score of neonates in the multiparous group were higher than the primipara group，while the proportions of 1-minute ≤7 and neonatal transfers were lower than those in the primipara group（Plt;0.05）. There was no significant difference in 5-minute Apgar score between the two groups（Pgt;0.05）. Conclusion Advanced age and pregnancy after cesarean section are prominent features of multiparous women. Although the proportion of R3 class decreased by year，it is still the main population of cesarean section. In order to reduce cesarean section rate，it is necessary to effectively control the cesarean section of primipara women，and actively promote the vaginal trial of labor for women in R3 class. Meanwhile，the proportion of R2 and R8 in the multiparous women，which put forward new requirements for clinical practice of obstetrics.

【Key words】 Cesarean section；Revised Robson classification system；New childbearing policy；Multipara；Cesarean section rate；Maternal and fetal outcomes

剖宮產是處理難產、妊娠合并癥和并發癥、改善母嬰結局的重要分娩方式［1］。但剖宮產作為一種手術，不可避免地存在近期和遠期并發癥的風險。因此剖宮產率是衡量產科質量管理和醫療水平的重要指標之一。為了合理地評估和比較不同時期、國家、地區和醫療機構之間的剖宮產情況，學者們提出了多種剖宮產分類方法。其中Robson分類系統憑借其簡潔、易操作、符合臨床實踐等優點被廣泛使用，在2015年被WHO推薦為全球標準［2-4］。有學者對Robson分類系統的十分類進行改良，提出修正版Robson分類系統，使之更適用于國內的臨床實際情況［5-7］。

為適應新的人口形勢，我國自2016-01-01起正式啟動“全面二孩”政策。在新的生育政策下，經產婦的比例明顯升高。經產婦中剖宮產分娩的比例較高，高齡、慢性合并癥、產科并發癥、剖宮產術后再次妊娠等問題日漸突出，給產科工作者帶來新的挑戰［8-9］。客觀、科學地評估新生育政策下經產婦的剖宮產情況，有的放矢地制訂干預策略，對切實提高產科醫療質量、守護母兒安全具有重要意義。因此，本研究立足于地級市醫療中心，采用修正版Robson分類系統對新生育政策下經產婦的剖宮產現狀進行詳細分析，為合理控制剖宮產率提供重要的循證醫學證據和真實數據支持，為提出針對性的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017—2020年在南方醫科大學第十附屬醫院住院行剖宮產術分娩的產婦作為研究對象，根據產次將產婦分為初產婦組和經產婦組。納入標準：分娩孕周≥28周。排除標準：（1）單胎妊娠死胎引產，或28周后雙胎之一胎死宮內；（2）胎兒畸形引產；（3）子宮肌瘤剔除及子宮角切除術等造成的瘢痕子宮；（4）外院或院外分娩后于本院住院；（5）數據資料不完整。本研究為回顧性病例分析，已經南方醫科大學第十附屬醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號YA2021-014），并豁免知情同意。

1.2 資料收集

本研究采用回顧性分析方法，通過電子病歷系統查閱產婦住院病歷，收集詳細的產婦信息，包括：年齡、孕產次、既往分娩情況、胎方位、妊娠合并癥及并發癥（妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并甲狀腺功能異常、妊娠合并心臟病等）、剖宮產手術指征，產婦結局（產后24 h出血量、輸血、子宮切除、轉重癥監護室、術后住院天數、產褥期再次入院）及新生兒結局（出生體質量、性別、Apgar評分、轉新生兒科）等。

1.3 診斷及評分標準

既往剖宮產術史指既往有1次或以上的剖宮產史，但不包括子宮肌瘤剔除術或子宮角切除術等造成的瘢痕子宮。妊娠期急性脂肪肝的診斷參考Swansea標準［10］。早產、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、多胎妊娠、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠合并甲狀腺功能異常、妊娠合并心臟病等其他妊娠期合并癥或并發癥的診斷標準參照人民衛生出版社《婦產科學》第9版［11］。

Apgar評分［11］：由5項分值相加得出，包括（1）心率，≥100次/min得2分，lt;100次/min得1分，無心跳得0分；（2）呼吸，呼吸佳、哭聲響亮得2分，呼吸淺慢、不規則得1分，無呼吸得0分；（3）肌張力，四肢屈曲、活動好得2分，四肢稍屈曲得1分，肌張力松弛得0分；（4）喉反射，咳嗽、惡心得2分，反射弱得1分，無反射得0分；（5）皮膚顏色，全身粉紅得2分，身體紅、四肢青紫得1分，全身蒼白得0分。

1.4 修正版Robson分類系統

傳統的Robson分類系統［2］將產婦分為10類，其根據以下5個產科特征分類：產次（初產或經產，后者包括既往有無剖宮產史），臨產方式（自然臨產、引產或臨產前行剖宮產），胎位（頭位、臀位或橫位），胎兒數量（單胎或多胎），分娩孕周（早產或足月），基本可覆蓋所有剖宮產人群。但國內關于臨產方式（自然臨產、引產或臨產前剖宮產）等概念缺乏明顯定義，修正版Robson分類系統［5，7］在此基礎上，將組1（妊娠≥37周單胎頭位初產，自然臨產）和組2（妊娠≥37周單胎頭位初產，誘導臨產或臨產前剖宮產）合并為R1類，將組3（妊娠≥37周無剖宮產史的單胎頭位經產，自然臨產）和組4（妊娠≥37周無剖宮產史的單胎頭位經產，誘導臨產或臨產前剖宮產）合并為R2類，共分為8類。本研究采用修正版Robson分類系統對產婦進行分類，見表1。

1.5 統計學方法

數據采取平行雙錄入建立專用數據庫，采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

共納入符合研究標準的研究對象19 170例，平均年齡（31.6±4.8）歲，其中初產婦5 630例（29.4%），經產婦13 540例（70.6%），經產婦中剖宮產后再次妊娠的比例高達81.4%（11 026/13 540）。兩組產婦妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝比例比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；經產婦組的年齡、孕次、產次及年齡≥35歲比例均高于初產婦組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；在妊娠合并癥及并發癥方面，經產婦組妊娠期高血壓疾病、妊娠合并甲狀腺功能異常、妊娠合并心臟病比例低于初產婦組，而妊娠合并糖尿病比例高于初產婦組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 修正版Robson分類系統產婦分布

修正版Robson分類在所有剖宮產產婦中，以R3類為主（50.4%，9 668/19 170），其次為R1類（20.8%，3 993/19 170）；初產婦中，R1類的占比最高為70.9%（3 993/5 630）；經產婦中，R3類的占比最高達71.4%（9 668/13 540），見表3。

2.3 初產婦、經產婦在剖宮產產婦中占比隨年度變化情況

2017—2020年，初產婦的占比從23.5%升高至36.6%，經產婦的占比從76.4%逐漸下降至63.3%，見圖1。

2.4 剖宮產產婦在修正版Robson分類系統中的占比隨年度變化情況

結合修正版Robson分類系統，分析剖宮產產婦人群特征發現，2017—2020年，R3類產婦的占比從56.2%逐漸下降至42.6%，R1類的占比從15.5%升高至27.6%，R2、R7、R8類的占比亦有所上升（圖2）；分析經產婦人群特征發現，2017—2020年，占比最高的R3類產婦從73.5%下降至67.1%，而R2類的占比從9.7%升高至12.6%，R8類的占比從6.4%升高至8.8%，R5、R6、R7類的占比則無明顯改變，見圖3。

2.5 兩組產婦結局比較

兩組產婦產后出血、子宮切除、轉重癥監護室、產褥期再次入院比例比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；經產婦組產后24 h出血量、輸血比例高于初產婦組，而術后住院天數低于初產婦組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.6 兩組產婦剖宮產新生兒結局比較

本研究納入的19 170例產婦共分娩新生兒20 026例，其中初產婦分娩6 077例，經產婦分娩13 949例。經產婦組新生兒出生體質量、1 min Apgar評分高于初產婦組新生兒，1 min Apgar評分≤7分、轉新生兒科比例低于初產婦組新生兒，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組產婦剖宮產新生兒5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

本研究采用修正版Robson分類系統，對“全面二孩”政策后4年間南方醫科大學第十附屬醫院的剖宮產情況進行詳細分析，全面展現新生育政策下剖宮產產婦的人群特征，重點關注經產婦剖宮產的人群特征及剖宮產情況，為制訂有針對性的干預措施、科學控制剖宮產率、保障母兒安全提供數據支持。同時，由于不同時期、不同國家、不同地區、不同醫療機構之間，在病案系統、病歷書寫習慣等方面存在一定差異，采用修正版Robson分類系統，對于剖宮產人群進行標準化的分類，更有利于進行橫向及縱向比較，更好地為不同條件下的臨床實踐提供參考。

本研究發現，與初產婦相比，經產婦具有突出的社會人口學特征。ZHANG等［9］對“全面二孩”政策實施前后北京地區分娩的5 103例產婦進行回顧性分析，發現該政策實施后經產婦、高齡（gt;40歲）、不規律產檢孕婦的比例明顯升高，瘢痕子宮是重要的剖宮產指征。在本研究中，經產婦在所有剖宮產產婦中占比高達70.6%，成為剖宮產的主要人群。與剖宮產的初產婦相比，高齡（≥35歲）和剖宮產后再次妊娠成為經產婦群體的突出特征，與文獻報道相符［9］。同時，經產婦妊娠合并糖尿病的發生率顯著高于經產婦，提示在孕前咨詢及孕期保健中，應注意對經產婦進行相應的健康教育，減少妊娠合并糖尿病及相關母兒并發癥的發生風險。

本研究結果顯示，R3類（妊娠≥37周單胎頭位，至少有1次剖宮產史）產婦是目前剖宮產的主要群體，在所有剖宮產中占50.4%，在經產婦剖宮產中的占比更是高達71.4%。DU等［12］的研究也顯示，“全面二孩”政策開放后，總體剖宮產率有所升高，主要原因是有既往剖宮產史的經產婦占比升高，本研究結果與之一致。在剖宮產分娩的經產婦中，雖然R3類的占比逐年下降，但直至2020年，其占比仍高達63.3%。因此，R3類產婦是控制剖宮產率的重點關注對象。一方面，需要通過健康宣教、提高產程管理水平、積極開展分娩鎮痛、提高臀位及雙胎陰道分娩技術等措施，減少首次分娩的剖宮產率。ZHANG等［9］報道，“全面二孩”政策實施后，初產婦的剖宮產率較前明顯下降，提示初產婦的剖宮產率控制已初見成效。另一方面，對有陰道試產條件的瘢痕子宮產婦，可在保證安全的前提下積極開展剖宮產后陰道試產（TOLAC）［12］。但調查顯示，部分產科醫生對TOLAC的安全性存在顧慮，部分產婦及家屬對陰道分娩存在恐懼心理，這在一定程度上限制了TOLAC的推廣［13-14］。目前，仍需研究出一套能有效預測TOLAC臨床結局及安全性的方法，從而在臨床實踐中降低TOLAC的風險，并提高TOLAC產程管理水平、提高公眾對TOLAC的認知，從而通過安全有效的TOLAC降低剖宮產率。

同時，本研究結果也顯示，R3類產婦的占比逐年下降。分析其原因，一方面，自2016年“全面二孩”政策開放后，既往積累的有生育意愿的經產婦已完成再次生育，因此經產婦在所有剖宮產人群中的占比逐漸下降。另一方面，近年積極控制剖宮產率，初產婦剖宮產，尤其是初產婦的社會因素剖宮產明顯減少，R3類占比下降是近年控制剖宮產率的成效體現［15］。進一步分析發現，經產婦占所有剖宮產的比例亦逐年下降，可能的原因除了與積累的瘢痕子宮經產婦完成生育有關外，可能還與當今社會女性生育意愿下降有關。

隨著R3類產婦占比下降，經產婦中R2類（妊娠≥37周單胎頭位經產，無剖宮產史）、R8類（所有妊娠lt;37周單胎頭位，包括有剖宮產史）的占比相應升高。本研究未對各組產婦具體的剖宮產指征進行分析，但本課題組前期研究（2018年數據）［16］結果顯示，R2類產婦的剖宮產指征多樣，占比從高到低分別為：社會因素占22.1%、胎兒窘迫占22.1%、巨大兒占12.1%、產前出血占9.5%、羊水胎糞污染占8.4%、羊水過少占7.3%等。因此，在R2類經產婦中，控制孕婦要求的剖宮產仍是工作重點，相應的措施包括加強分娩相關知識的宣講、嚴格把握剖宮產手術指征、提供分娩鎮痛、給予孕婦充分陰道試產的機會等［17］。而在R8類產婦中，最主要的剖宮產指征為瘢痕子宮（既往剖宮產史），占28.1%（84/302）［16］。

關于產次是否影響母兒結局，已有的研究結果不完全一致。KHAN等［18］研究發現，多次分娩的經產婦發生產后出血、貧血、妊娠期糖尿病等風險明顯升高。另一項研究則指出，不良產科結局主要與社會經濟水平、酒精攝入、并發癥的早期識別和治療、營養、體質量增長情況等有關，而與產次無關［19］。相關研究的結論不完全一致，可能是因為所納入研究對象的地區及分娩次數不同。而在本研究中，經產婦與初產婦的產后出血發生率無明顯差異，但在發生產后出血的產婦中，經產婦的平均出血量明顯增多，需輸血治療的風險也相應增加。分析其原因，考慮與經產婦中瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入等具有高危因素的產婦占比較高有關，相關高危因素與既往剖宮產史密切相關，再次對控制初產婦剖宮產提出要求。

本研究也存在一定的局限性。第一，本研究是基于地級市醫療中心的單中心、回顧性研究。雖然樣本量較大，但僅納入了單個中心的數據，不可避免地存在選擇偏倚。第二，由于本中心所在的東莞市是一個以外來人口為主的城市，人口流動性強，在本院分娩的孕產婦也具有相應特點，可能不能很好地反映國內其他城市的情況。第三，本研究分析“全面二孩”背景下的經產婦剖宮產情況，自2021-05-31起，我國依法實行“三孩”生育政策，孕產婦的構成及人口特征又有所改變，但本研究的結果對當前仍有一定的參考意義。

綜上所述，高齡和既往剖宮產史是經產婦的突出特征。R3類的占比雖然逐年下降，但仍是全體剖宮產產婦和剖宮產經產婦中的主要人群，為降低剖宮產率，仍需有效控制初產婦剖宮產，并在安全的前提下積極推廣R3類產婦TOLAC。同時，經產婦中R2類和R8類的占比有所升高，對產科臨床實踐提出了新的要求。如今，國家已全面實施“三孩”政策，今后可開展多中心、大樣本、前瞻性研究，客觀、科學地研究最新人口政策下的剖宮產的現狀，為合理控制剖宮產率、保證產科醫療安全、守護母兒安全提供參考。

作者貢獻：香鈺婷提出主要研究目標，負責研究的構思、設計、實施，撰寫論文；曾帶娣進行數據的收集與整理；歐宜靜、黃麗珊參與統計學處理；陳文婷、吳婉華參與圖表的繪制與展示；蕭麗娟進行論文的修訂；李仲均負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：康艷輝）

基金項目：廣東省基礎與應用基礎研究粵穗聯合基金項目（2021A1515110977）；廣東省東莞市社會發展科技重點項目

（20221800906392）；南方醫科大學第十附屬醫院博士啟動項目（K202308）

引用本文：香鈺婷，曾帶娣，歐宜靜，等. 結合修正版Robson分類系統對新生育政策下經產婦剖宮產現狀的回顧性研究［J］. 中國全科醫學，2024，27（18）：2205-2211. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0285. ［www.chinagp.net］

XIANG Y T，ZENG D D，OU Y J，et al. A retrospective analysis on the cesarean section of multiparous women under the new childbearing policy based on the revised Robson classification system［J］. Chinese General Practice，2024，27（18）：2205-2211.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

1.523059廣東省東莞市，南方醫科大學第十附屬醫院婦產科

2.523059廣東省東莞市婦產科重大疾病重點實驗室

*通信作者：李仲均，主任醫師；E-mail：Zhongjun@gdmu.edu.cn