肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究進(jìn)展

葉根生，吳雄健

（1. 贛南醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；2. 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 贛州 341000）

肝硬化發(fā)病原因有很多，例如病毒性肝炎、肥胖、非酒精性脂肪性肝病、酗酒、自身免疫性疾病、膽汁淤積性疾病等。并且肝硬化從代償階段發(fā)展到失代償階段，其并發(fā)癥往往導(dǎo)致患者頻繁住院、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降以及死亡率升高。而肝硬化進(jìn)行性發(fā)展的門(mén)靜脈高壓、全身炎癥和肝衰竭最終將導(dǎo)致患者生存期縮短，預(yù)后極差［1］。截至2017 年全球失代償性肝硬化的流行病例為1 060 萬(wàn)例，代償性肝炎的流行病例為1.12 億例，從1990 年至2017年間，失代償期肝硬化的患病率顯著增加［2］。肝硬化患者從代償階段向失代償階段的轉(zhuǎn)變，每年發(fā)生率估計(jì)為5%～7%［3］，而失代償也是肝硬化患者疾病進(jìn)程的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，當(dāng)代償階段肝硬化患者轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥旊A段時(shí)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加［4］。因此，預(yù)測(cè)肝硬化患者失代償風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。

1 肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)

目前關(guān)于肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)大致分為影像類(lèi)及非影像類(lèi)兩大類(lèi)。

1.1 影像類(lèi)

1.1.1 核磁共振類(lèi) YANG W 等［5］對(duì)292例進(jìn)行釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 檢查的肝硬化患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，并使用徑向渦輪自旋回波序列在10 min肝膽期進(jìn)行T1 和T2 標(biāo)測(cè)，測(cè)量肝臟和脾臟的T1 和T2值。研究建立了結(jié)合T2肝臟、血清白蛋白水平和終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)模型，用于預(yù)測(cè)失代償期和死亡。發(fā)現(xiàn)在基線和全患者隊(duì)列的代償性肝硬化患者中，分別有9.6%（19/197）和5.1%（15/292）在18.7 個(gè)月和19.2 個(gè)月的平均隨訪期內(nèi)出現(xiàn)失代償并死亡。延長(zhǎng)的T2 肝臟［危險(xiǎn)比（Hazard ratio，HR）=2.59；95%置信區(qū)間（Confidence interval，CI）：1.26～5.31］與血清白蛋白水平（HR=0.28；95%CI0.12～0.68）和MELD 評(píng)分（HR=1.34；95%CI1.08～1.66）一起獨(dú)立預(yù)測(cè)失代償。T2肝臟（HR=2.61；95%CI1.19～5.72）和血清白蛋白水平（HR=0.46；95%CI0.19～1.14）是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組的平均失代償時(shí)間（12.9 個(gè)月vs29.2 個(gè)月）和死亡時(shí)間（16.5 個(gè)月vs2.96 個(gè)月）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。YANG W 等［5］研究表明，具有分層回波共享和偽金角（Pseudo golden angle，PGA）重排的放射狀渦輪自旋回波（Turbine spin echo，TSE）T2 映射序列的肝臟T2 值在失代償性肝硬化中顯著高于代償性肝硬化，因此具有分層回聲共享和PGA 重新排序的放射狀TSE T2 映射序列的肝臟T2 值可以預(yù)測(cè)肝硬化患者的失代償和死亡。因此他們建議將T2 映射序列標(biāo)測(cè)作為肝硬化患者肝臟MRI 檢查的一部分，因?yàn)樗梢詾槭Т鷥敽退劳龅陌l(fā)展提供無(wú)創(chuàng)的預(yù)后標(biāo)志。這一發(fā)現(xiàn)為評(píng)估肝硬化風(fēng)險(xiǎn)提供了新的研究方向。但該研究屬于回顧性研究可能存在一定偏倚。并且低可用性和高成本限制了磁共振技術(shù)在常規(guī)臨床實(shí)踐中的使用。

AJMERA V 等［6］表明磁共振彈性成像（Magnetic resonance elastography，MRE）是肝纖維化的準(zhǔn)確生物標(biāo)志物，并且對(duì)非酒精性脂肪性肝病患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，確定了6 個(gè)非酒精性脂肪性肝病成人隊(duì)列，讓他們接受了基線MRE，并隨訪了肝失代償、肝細(xì)胞癌和死亡等最終結(jié)果。這項(xiàng)個(gè)體參與者數(shù)據(jù)匯總薈萃分析包括2 018 例患者，平均年齡（57.8±14）歲，基線MRE 分別為（4.15±2.19） kPa。在對(duì)1707 例患者進(jìn)行了3（4.2）年隨訪后，發(fā)現(xiàn)與MRE＜5 kPa的患者相比，MRE5～8 kPa的患者HR為11.0（95%CI7.03～17.1，P＜0.001），≥8 kPa 的患者HR為15.9（95%CI9.32～27.2，P＜0.001），表明隨著患者肝臟MRE數(shù)值的升高，患者發(fā)生肝失代償及肝細(xì)胞癌等疾病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著升高。MRE聯(lián)合FIB-4（MRE combined with FIB-4，MEFIB）指數(shù)（當(dāng)MRE≥3.3 kPa 且Fibrosis-4≥1.6 時(shí)定義為陽(yáng)性）與主要轉(zhuǎn)歸有著密切的相關(guān)性，HR為20.6（95%CI10.4～4.0.8，P＜0.001），陰性的MEFIB對(duì)主要轉(zhuǎn)歸有很高的陰性預(yù)測(cè)值，5 年時(shí)間為99.1%。MRE＜5 kPa時(shí)發(fā)生肝細(xì)胞癌的3 年時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)為0.35%，5～8 kPa時(shí)為5.25%，MRE≥8 kPa 時(shí)為5.66%。研究指出MRE 評(píng)估的肝臟硬度與肝臟相關(guān)事件有關(guān)，并證明MRE 和Fibrosis-4 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝臟失代償有極好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。這些研究數(shù)據(jù)很好地說(shuō)明了影像學(xué)檢查在肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估中有重要價(jià)值，并且聯(lián)合其他無(wú)創(chuàng)評(píng)分則更能提高診斷價(jià)值。

1.1.2 彈性成像類(lèi) 肝臟瞬時(shí)彈性成像檢查［7］（Fibroscan）是一種通過(guò)測(cè)定低頻振蕩波在肝組織纖維中的傳播速度判斷肝臟硬度，從而評(píng)估出肝臟纖維化程度的技術(shù)。因其無(wú)創(chuàng)而且精確度高，重復(fù)性好，不受進(jìn)食影響，完全避免了肝穿刺帶來(lái)的損傷，F(xiàn)ibroscan 已成為評(píng)估纖維化常用的非侵入性參數(shù)，特別是在酒精相關(guān)性肝病中，而肝纖維化程度與肝硬化病程進(jìn)展密切相關(guān)。當(dāng)前瞬時(shí)彈性成像已被證明在檢測(cè)晚期纖維化和肝硬化方面具有優(yōu)異的性能，在診斷酒精相關(guān)性肝病肝纖維化效能時(shí)要優(yōu)于谷草轉(zhuǎn)氨酶與血小板比值指數(shù)（Aspartateaminotransferaseto-platelet ratio index，APRI）評(píng)分［7-8］。但要注意的是，對(duì)所有2 型糖尿病和肥胖患者進(jìn)行瞬時(shí)彈性成像可能不太可行，因?yàn)槎邥?huì)干擾其診斷的靈敏度，而先使用纖維化評(píng)分及生物標(biāo)志物逐步評(píng)估可能是一種方法［9］。

另外最近有研究［10］評(píng)估了點(diǎn)剪切波彈性成像（Point shear wave elastic imaging，pSWE）和二維剪切波彈性圖（Two-dimensional shear wave elasticity diagram，2D-SWE）測(cè)量的肝硬度（Liver stiffness，LS）和脾硬度（Spleen stiffness，SS）在檢測(cè)高危食管靜脈曲張（High risk esophageal varices，HREV）中的診斷性能，并比較其診斷準(zhǔn)確性，他們通過(guò)對(duì)PubMed、Embase 和Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行搜索，使用了一個(gè)雙變量隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)估計(jì)合并的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、匯總受試者特征曲線下面積（Area under the receiver operating characteristiccurve，AUSROC）和診斷優(yōu)勢(shì)比（Diagnostic odds ratio，DOR）。⑴對(duì)于LS，pSWE和2D-SWE的合并靈敏度0.89（95%CI0.81～0.94）vs0.8（95%CI0.72～0.86）（P=0.013）和特異度0.81（95%CI0.73～0.87）vs0.73（95%CI0.65～0.79）（P=0.07）。pSWE 的AUSROC 和DOR 高于2D-SWE：合并靈敏度0.92（95%CI0.89～0.94）vs0.84（95%CI0.80～0.87）（P=0.03），特異度33（95%CI25～61）vs11（95%CI5～22）（P＜0.01）。⑵對(duì)于SS，pSWE 和2D-SWE 的合并靈敏度0.91（95%CI0.78～0.96）vs0.89（95%CI0.80～0.94）（P=0.43）；特異度0.79（95%CI0.72～0.84）vs0.72（95%CI0.63～0.79）（P=0.06）；在DOR，pSWE 和2D-SWE 分別為35（95%CI13～100）和20（95%CI8～50）（P=0.16）。他們的研究結(jié)果表明pSWE 和2D-SWE 測(cè)量的LS和SS 在預(yù)測(cè)HREV 方面具有良好的準(zhǔn)確性，是無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)慢性肝病患者食管靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)的有應(yīng)用前景的工具。但該項(xiàng)研究未納入腹水及肝性腦病等并發(fā)癥進(jìn)行研究，因此在預(yù)測(cè)失代償方面的效能需要更多研究去證明。

1.1.3 超聲類(lèi) 超聲（Ultrasound，US）等無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)被認(rèn)為是脂肪肝的初步篩查方法，因其是非侵入性的，并且價(jià)格低廉，所以目前被廣泛應(yīng)用。但US的一個(gè)主要弱點(diǎn)是其對(duì)操作員技術(shù)的依賴(lài)性［11］，該技術(shù)的另一個(gè)缺點(diǎn)包括其在區(qū)分纖維化和脂肪變性方面的不準(zhǔn)確［12］，有研究指出雖然這些檢查在對(duì)診斷肝硬化和評(píng)估門(mén)脈高壓具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但其在肝硬化失代償早期診斷中的特異性和敏感性均不佳［13］。

1.2 非影像類(lèi)

1.2.1 侵入性類(lèi) 肝靜脈壓力梯度（Hepatic vein pressure gradient，HVPG）是一個(gè)很有前途的預(yù)測(cè)肝硬化失代償?shù)闹笜?biāo)，因?yàn)樗情T(mén)靜脈高壓的一個(gè)良好的研究標(biāo)志物。眾所周知HVPG≥10 mmHg 可預(yù)測(cè)代償性肝硬化的臨床失代償（Clinical decompensation，CD）［14］。JINDAL A等［15］發(fā)現(xiàn)一部分肝硬化患者出現(xiàn)時(shí)具有高HVPG（≥20 mmHg），而患者卻處于代償階段，他們對(duì)代償性肝硬化HVPG≥6 mmHg（n=741）的患者隨訪3～6 個(gè)月，并觀察CD 的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)代償性肝硬化患者肝靜脈壓≥20 mmHg 將導(dǎo)致更頻繁的CD 和不良結(jié)局，他們認(rèn)為這些患者應(yīng)被貼上“高危代償性肝硬化”的標(biāo)簽，并采取早期有效的干預(yù)措施降低門(mén)靜脈壓力，以改善長(zhǎng)期預(yù)后。這一發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步證明HVPG在評(píng)估肝硬化風(fēng)險(xiǎn)中有著重要作用。然而，對(duì)無(wú)明顯癥狀的代償期肝硬化患者而言，很難證明侵入性HVPG 測(cè)量是合理的檢查方法［14］，這是HVPG的不足之處。

1.2.2 非侵入性類(lèi) VILLANUEVA C 等［16］進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，他們對(duì)201 例代償性肝硬化患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究，以評(píng)估細(xì)菌感染（Bacterial infections，BIs）是否影響代償性肝硬化患者的失代償風(fēng)險(xiǎn)和生存率。研究發(fā)現(xiàn)與無(wú)BIs 患者相比，有BIs 患者有更高的失代償風(fēng)險(xiǎn)［亞危險(xiǎn)比（Sub hazard ratio，SHR）=2.93，95%CI1.02～8.42，P=0.047］和腹水風(fēng)險(xiǎn)（SHR=3.55，95%CI1.21～10.47，P=0.022）。BIs 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)也更高（SHR=6.93，95%CI2.64～18.18，P＜0.001），盡管71%的此類(lèi)病例在死亡前發(fā)生失代償。但他們的研究證明BIs 對(duì)代償性肝硬化的病程有顯著影響，將顯著增加失代償風(fēng)險(xiǎn)，主要癥狀表現(xiàn)是腹水，并且通常在發(fā)生失代償后將增加患者的死亡率。研究結(jié)果還表明，BIs 可能是防止失代償?shù)陌悬c(diǎn)。但該研究存在一些不足，如觀察到的事件數(shù)量相對(duì)較少，其次是研究結(jié)果并不能適用所有代償性肝硬化患者如高危靜脈曲張患者，因?yàn)樵撗芯坎](méi)有納入此類(lèi)疾病患者。

陳俊輝等［13］采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定外周血漿精氨酸酶-1（Argininase-1，Arg-1）濃度，回顧性研究了20 例乙肝肝硬化代償期（Hepatitis b viruscompensated cirrhosis，HBV-CC）患者、20例行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）的乙肝肝硬化失代償期（Hepatitis b virus-decompensated cirrhosis，HBV-DC）患者，并對(duì)血漿Arg-1 濃度與肝硬化相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析和二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示總膽紅素升高［優(yōu)勢(shì)比（Odds ratio，OR）=15.42，95%CI1.302～182.653，P=0.030］、脾臟厚度增大（OR=75.872，95%CI4.657～1 236.099，P=0.002）、Arg-1 濃度超過(guò)4.45 ng·mL-1（OR=14.026，95%CI1.234～159.403，P=0.033），研究結(jié)果表明總膽紅素升高、脾臟厚度增大、Arg-1濃度超過(guò)4.45 ng·mL-1，均能顯著增加肝硬化失代償發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但該研究是一項(xiàng)單中心回顧性臨床研究，納入的病例數(shù)較少，可能存在偏倚。

SCHNEIDER A R P 等［17］在IBM Explorys 數(shù)據(jù)庫(kù)培訓(xùn)隊(duì)列中選取6 049 例代償性肝硬化患者進(jìn)行了大型多隊(duì)列研究，對(duì)Explorys 訓(xùn)練隊(duì)列進(jìn)行單變量Cox 回歸，以確定肝硬化患者失代償?shù)幕€預(yù)測(cè)因子，在Explorys訓(xùn)練隊(duì)列中對(duì)116個(gè)血清參數(shù)進(jìn)行單變量Cox 回歸，以確定補(bǔ)償性肝硬化患者失代償風(fēng)險(xiǎn)的基線預(yù)測(cè)因子。白蛋白-球蛋白（HR=0.46）、白蛋白濃度（HR=0.77）和血小板計(jì)數(shù)（HR=0.88）與紅細(xì)胞參數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（HR=0.58）、紅細(xì)胞壓積（HR=0.59）和血紅蛋白濃度（HR=0.60）在基線分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在逐步向前選擇方法中，使用Explorys訓(xùn)練隊(duì)列確定最佳模型，最終確定了血小板、白蛋白和膽紅素是臨床失代償?shù)念A(yù)測(cè)因子。該項(xiàng)研究納入樣本量大，并從不同人群中篩選廣泛的潛在失代償預(yù)測(cè)因子，結(jié)合了多個(gè)中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，因此研究結(jié)果具有重要參考價(jià)值。

2 肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

目前缺乏明確統(tǒng)一及權(quán)威性的預(yù)測(cè)肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分方法，現(xiàn)有的肝硬化評(píng)分方法大多是用于評(píng)估肝硬化失代償預(yù)后及肝纖維化嚴(yán)重程度，而單獨(dú)用于預(yù)測(cè)肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法的相關(guān)文獻(xiàn)資料較少。

2.1 肝纖維化程度的評(píng)分模型 當(dāng)前比較流行的廣泛應(yīng)用于肝纖維化篩查的幾種非侵入性血清檢測(cè)方法有纖維化4因子指數(shù)（Fibrosis-4 score，F(xiàn)IB-4）指數(shù)、非酒精性脂肪肝纖維化評(píng)分（Nonalcoholic fatty liver fibrosis score，NFS）及肝臟硬度值（Liver stiffness measurement，LSM），目前GRAUPERA I等［18］研究了來(lái)自西班牙、中國(guó)香港、丹麥、英國(guó)和法國(guó)的5 個(gè)獨(dú)立人群隊(duì)列的5 129 例患者，同時(shí)使用Fibroscan（Echosens，法國(guó)）測(cè)量FIB-4、NFS 和LSM，其中3 979 例參與者來(lái)自普通人群，1 150 例參與者來(lái)自酒精、糖尿病或肥胖的高危人群。將LSM 與FIB-4 和NFS 聯(lián)系起來(lái)，以8 kPa 和12 kPa 為臨界值的LSM 作為標(biāo)準(zhǔn)，并計(jì)算在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上患者的FIB-4 與NFS 的測(cè)試前和測(cè)試后值大小。552 例（11%）的患者肝硬度≥8 kPa，但其中239 例（43%）的FIB-4 正常，171 例（31%）的NFS 正常。高危患者的假陰性比例高于普通人群。FIB-4 在11%的糖尿病受試者中呈假陰性，而NFS 的假陰性率為2.5%。在普通人群中，腰圍在檢測(cè)LSM≥8 kPa 方面優(yōu)于FIB-4 和NFS。在普通人群和高危人群中，28%～29%的FIB-4/NFS 升高是假陽(yáng)性。他們研究結(jié)果指出FIB-4 和NFS 在篩查中是次優(yōu)的，因?yàn)檫^(guò)度診斷的風(fēng)險(xiǎn)很高，假陰性的比例不可忽略，尤其是在有慢性肝病危險(xiǎn)因素的患者中。

HAGSTR?M H 等［19］通過(guò)研究1985—1996 年進(jìn)行基線檢查的瑞典AMORIS隊(duì)列，發(fā)現(xiàn)FIB-4增加與患嚴(yán)重肝病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［調(diào)整后的危險(xiǎn)比（Adjusted hazard rati，aHR）=1.81，95%CI1.67～1.96］。與低風(fēng)險(xiǎn)組相比，從低風(fēng)險(xiǎn)組或中風(fēng)險(xiǎn)組過(guò)渡到高風(fēng)險(xiǎn)組與患嚴(yán)重肝臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（aHR分別為7.99 和8.64）。在兩項(xiàng)測(cè)試中，被定義為高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體患嚴(yán)重肝病的風(fēng)險(xiǎn)尤其增加（aHR=17.04，95%CI11.67～24.88）。然而，幾乎一半的事件發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)組。研究結(jié)果表明，在一個(gè)基于人群的隊(duì)列中，隨著時(shí)間的推移，F(xiàn)IB-4 評(píng)分的變化與未來(lái)患嚴(yán)重肝病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，即使通過(guò)反復(fù)測(cè)試提高了預(yù)測(cè)能力，分?jǐn)?shù)預(yù)測(cè)未來(lái)事件的總體能力也相對(duì)較低。

以上文獻(xiàn)指出FIB-4 和NFS 評(píng)分的確有助于識(shí)別普通人群中嚴(yán)重肝病風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體，但敏感性較低，假陰性率不可忽略，尤其是在有慢性肝病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中，并且預(yù)測(cè)未來(lái)事件的總體能力也相對(duì)較低。

2.2 肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分模型 SCHNEIDER A R P 等［17］在針對(duì)代償性肝硬化患者的大型多隊(duì)列研究確定血小板、白蛋白和膽紅素是臨床失代償?shù)念A(yù)兆，在3 個(gè)非相關(guān)驗(yàn)證隊(duì)列中預(yù)測(cè)失代償時(shí)，由此產(chǎn)生的失代償早期預(yù)測(cè)（Early prediction of decompesation，EPOD）得分超過(guò)已知肝硬化得分（例如MELD 和Child-Pugh 得分）。并且建立了新的EPOD 評(píng)分，該評(píng)分使用血小板計(jì)數(shù)、白蛋白和膽紅素濃度作為評(píng)分指標(biāo)，并使用Cox 回歸分析得出了預(yù)后評(píng)分。在3 個(gè)驗(yàn)證隊(duì)列中，該評(píng)分預(yù)測(cè)了3 年隨訪期間的失代償，結(jié)果AUROC 分別為0.69、0.69 和0.77，在美國(guó)商業(yè)現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)庫(kù)（Explorys）有效隊(duì)列和賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)生物庫(kù)隊(duì)列中，它顯著超過(guò)了常見(jiàn)的肝臟存活評(píng)分（MELD評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分）。該研究結(jié)果表明EPOD評(píng)分在預(yù)測(cè)失代償方面優(yōu)于著名的MELD和Child-Pugh評(píng)分。此外，EPOD 評(píng)分還預(yù)測(cè)了3 年失代償?shù)母怕省Ｔ撗芯康膬?yōu)勢(shì)包括大樣本量，以及不同人群中廣泛的潛在失代償預(yù)測(cè)因子的可用性，并且由于EPOD僅基于3個(gè)血液參數(shù)，它以最低的成本提供了最大的臨床可行性。因此該評(píng)分具有較高價(jià)值。但該研究關(guān)于患者所接受治療的信息很少，對(duì)于酒精戒斷或肝炎治療對(duì)EPOD評(píng)分的影響尚不可知。

陳俊輝等［13］研究了2020年8月—2021年6月于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的HBV-CC 患者20 例，行TIPS的HBV-DC患者20例，同時(shí)納入同期健康體檢者12例作為對(duì)照組。以發(fā)生肝硬化失代償為因變量，納入總膽紅素、脾臟厚度、Arg-1等自變量進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，研究結(jié)果表明總膽紅素升高、脾臟厚度增大、Arg-1濃度超過(guò)4.45 ng·mL-1，均能顯著增加肝硬化失代償發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)繪制列線圖，構(gòu)建了預(yù)測(cè)肝硬化失代償發(fā)生的評(píng)分模型并比較了評(píng)分模型、FIB-4評(píng)分、APRI在評(píng)估乙型肝炎肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用價(jià)值，ROC曲線分析顯示，評(píng)分模型曲線下面積為0.926（P＜0.001），靈敏度為75%，特異度為95%。在預(yù)測(cè)乙肝肝硬化失代償進(jìn)展方面，評(píng)分模型比FIB-4評(píng)分、APRI均有更佳的特異度和靈敏度。使用MedCalc 軟件比較4 種ROC曲線的優(yōu)劣，結(jié)果顯示，評(píng)分模型、FIB-4 評(píng)分、APRI在預(yù)測(cè)乙肝肝硬化失代償進(jìn)展方面并未顯示出顯著差異。但是評(píng)分模型與單獨(dú)使用Arg-1 相比，在預(yù)測(cè)失代償結(jié)局方面顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。然而這項(xiàng)研究是一項(xiàng)單中心回顧性臨床研究，納入的病例數(shù)較少，可能存在一定的偏倚。

杜雅萌等［20］對(duì)多種無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)模型評(píng)估肝硬化食管胃底靜脈曲張（Esophageal and gastric variceal，EGV）的價(jià)值進(jìn)行回顧性研究，研究納入470 例乙型肝炎肝硬化代償期患者，評(píng)分模型包括谷草轉(zhuǎn)氨酶與血小板比值指數(shù)（APRI）、纖維化4 因子指數(shù)（FIB-4）及肝硬度測(cè)定（LSM）-脾直徑(Spleen diameter，SD)-血小板計(jì)數(shù)(Platelets count，PLT）評(píng)分（Liver stiffness measurement-Spleen diameter-Platelet score，LSPS），其中LSPS 預(yù)測(cè)EGV 的AUC［0.75（95%CI0.71～0.79）］明顯高于PLT［0.72（95%CI0.67～0.76）］、SD［0.69（95%CI0.64～0.73）］、LSM［0.67（95%CI0.63～0.72）］、APRI［0.69（95%CI0.65～0.74）］及FIB-4［0.66（95%CI0.62～0.71）］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EGV組的LSPS值為2.7（1.3，5.0），高于無(wú)EGV 組1.0（0.5，1.7），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；伴隨EGV 程度的加重，LSPS 值呈上升趨勢(shì)（r=0.426，P＜0.001）。LSPS 值＞3.5，提示乙型肝炎肝硬化代償期有EGV 風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)應(yīng)的特異度為93.6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.8%；LSPS 值＜1.3，提示EGV 風(fēng)險(xiǎn)小，靈敏度為75.5%，陰性預(yù)測(cè)值為81.1%，研究結(jié)果表明基于PLT、LSM 及SD 構(gòu)建的LSPS 可用于預(yù)測(cè)評(píng)估乙型肝炎肝硬化代償期患者EGV 的風(fēng)險(xiǎn)，較APRI、FIB-4、LSM 的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，可使部分患者免于內(nèi)鏡檢查。但該研究存在一定局限性，因?yàn)檠芯繉?duì)象均為Child-Pugh A 級(jí)的乙型肝炎肝硬化代償期患者，高風(fēng)險(xiǎn)EGV 患者比例較低，需要開(kāi)展多中心大樣本的研究去進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 總結(jié)與不足

目前缺乏關(guān)于肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)及系統(tǒng)評(píng)分的相關(guān)臨床研究報(bào)道，臨床上大多數(shù)肝硬化評(píng)分更多是用于評(píng)估肝硬化失代償預(yù)后及評(píng)估肝纖維化嚴(yán)重程度。而關(guān)于評(píng)估代償性肝硬化進(jìn)入失代償風(fēng)險(xiǎn)仍沒(méi)有明確同一的評(píng)分系統(tǒng)及方法。現(xiàn)有關(guān)于肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)的研究各有優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)存在少許不足，能否廣泛應(yīng)用仍需大量臨床及基礎(chǔ)研究去進(jìn)一步驗(yàn)證，為此我們需要更多研究者去關(guān)注及開(kāi)發(fā)出更好用于肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)。目前肝硬化失代償仍是威脅人們生命的重要?dú)⑹郑覀兤惹行枰煞磸?fù)評(píng)估、具備良好可行性、時(shí)效性、準(zhǔn)確性、節(jié)約醫(yī)療資源的優(yōu)秀評(píng)分系統(tǒng)，以便用于評(píng)估代償性肝硬化患者，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)可能進(jìn)展至肝硬化失代償階段的高危代償階段患者，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行干預(yù)或及時(shí)調(diào)整治療方案，進(jìn)而有效降低肝硬化患者的病死率，并積極改善患者預(yù)后。