從“三熱論”辨治糖尿病心臟自主神經病變*

蘇奔,狄紅杰,陸明,郭立中,周茜,朱垚

1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032; 2.南京中醫藥大學第二附屬醫院,江蘇 南京 210017;3.南京中醫藥大學國醫大師周仲瑛工作室,江蘇 南京 210029

糖尿病心臟自主神經病變(diabetic cardiac autonomic neuropathy,DCAN)是糖尿病患者常見的慢性并發癥之一[1],其發病機制是由于高血糖損傷支配心臟和血管的自主神經系統所致,心臟自主神經受損可引起交感-迷走神經失衡,從而導致神經遞質信號和心臟電生理學異常[2-3],故DCAN臨床多表現為靜息下心動過速、運動不耐受、體位性低血壓、無痛性心肌缺血、心臟去神經綜合征等[4]。根據其病因及臨床表現,可歸屬為中醫“消渴”“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇[5]。目前其發病機制尚未完全明確,其預防及治療仍缺乏有效藥物,中醫治療該病具有一定優勢[6]。

國醫大師周仲瑛教授根據多年臨床實踐,認為正虛為本,“三熱”(濕熱、燥熱、瘀熱)為標是消渴病的核心病機,從而提出以“三熱論”辨治糖尿病及其并發癥的新觀點[7]。江蘇省第二中醫院內分泌科中醫經典病房是按照國家中醫藥管理局中醫傳承創新工程項目建設要求設立,主張以周老“三熱論”為基石,以“病機辨證”為紐帶辨治糖尿病及其并發癥,并長期與國醫大師周仲瑛工作室聯合開展經典理論教學查房,本文旨在探討運用“三熱論”辨治DCAN的思路。

1 理論依據

張仲景《傷寒論》云:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱[8]?！背苍健吨T病源候論》云:“消渴重,心中痛[9]。”為古人認識到DCAN的有力證據。周老結合中醫經典及臨床實踐在辨治糖尿病及其并發癥時提出“三熱論”這一創新學術觀點,認為臨床中消渴雖多見燥熱,但常因患者飲食不節,過食肥甘,以致釀生濕熱。消渴日久,熱灼津傷,津枯血燥,可致絡熱血瘀,形成瘀熱。濕熱、瘀熱、燥熱之間存在因果轉化關系,三熱既可單獨致病,又能兼夾并見。三熱交熾,陰傷氣耗,形成惡性循環。周老提出“三熱”并清、氣血同治、標本兼顧作為糖尿病及其并發癥的基本原則[10]。周老認為DCAN的辨治仍未脫離“三熱論”范疇,臨床中運用“三熱論”辨治DCAN,能加強辨證論治的針對性。DCAN病理因素有燥、熱、濕、痰、瘀等,病位以心為主,亦與脾、肝、腎關系密切,病性為本虛標實[11-12]。故周老在治療時主張謹守病機,運用復法組方恰當施治,即清化與潤燥并進、化濕祛瘀與生津涼潤并舉,在臨床中效果顯著[13]。

2 陰虛燥熱,治以清熱滋陰,養心潤燥

《臨證指南醫案》云:“三消之癥,雖有上、中、下之分,其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已?！毕孰m有三消之別,多以陰虛為本,燥熱為標[14]。《素問·陰陽應象大論》[15]云:“燥盛則干。”燥熱之邪,易陽化傷陰,導致津傷、液耗、陰虛、血虧。輕者病在上中二焦,燥熱之邪,邪從火化,上擾心脈,損及心陰,故心悸不安;重者病在下焦,燥熱日久,損及腎陰,腎水不能上濟涵養心脈,以致心陰亦虧,導致心火獨熾于上,腎水暗虧于下,故而心神不寧。燥熱所致的DCAN在臨床中多見心煩少寐,神疲乏力,五心煩熱,潮熱盜汗,口干多飲,眩暈耳鳴,大便秘結,舌紅少苔,脈細數等癥。針對燥熱證,若以上焦為主者,周老習用桑白皮、地骨皮、淡竹葉以清瀉上焦燥熱,并伍生地黃、玄參、麥冬、石斛以養陰生津。針對心陰虧虛的病機,可配伍太子參、天冬、天花粉、玉竹以滋養心陰,清熱寧心;同時可伍五味子、烏梅、酸棗仁,在酸甘化陰同時亦能收斂心氣[16]。若病久損及下焦肝腎,治當資腎養心,藥用生地黃、白芍、山萸肉以滋柔肝腎,并酌加知母、黃柏清退下焦虛熱;若骨蒸潮熱,加地骨皮、銀柴胡、龜甲或鱉甲以滋陰清熱。心悸不安伴失眠者加珍珠母、靈磁石、煅牡蠣等以重鎮安神。充分體現俞根初“上燥救津,中燥增液,下燥滋血”[17]的治療大法。

3 濕熱浸淫,重在清熱除濕,清心除煩

《濕熱論》云:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱[18]。”患者飲食不節,以致脾失健運,水液不歸正化而成濕,濕邪積久化熱,或因素體偏熱,濕從陽化,而成濕熱。濕、熱兼夾,如油入面,膠著難分。且濕得熱則愈深,熱因濕而愈熾。濕熱之邪彌漫三焦,濕熱上犯,浸淫心脈,導致本病發作。臨床中本病往往濕、熱各有側重。濕盛則氣機阻滯,導致心脈氣血痹阻;熱盛則氣機紊亂,以致火熱上擾心神。故周老主張當根據濕熱之主次、偏重,指導利濕藥與清熱藥之間的比例關系。以濕為主者,臨床可見心悸、胸悶、脘痞、頭身困重、納食不馨、大便黏膩等癥。以熱為主者,臨床多見心煩、口苦黏膩、口渴不欲多飲等癥。針對濕熱證,周老每選黃連、黃芩、苦參以清熱燥濕,蒼術、佩蘭、砂仁以芳香化濕,車前草、澤瀉、玉米須以清熱利濕;旨在宣上、暢中、滲下,通過三焦清化濕熱[19]。若以濕為主者,可加厚樸、藿香燥濕醒脾,并加薏苡仁、車前子、滑石使濕邪從溺而解,同時可酌加風藥,如荊芥、防風等,以風能勝濕故也。若以熱為主者,可加牡丹皮、蓮子、淡豆豉以清心除煩,或合導赤散以因勢利導,引心經之火隨小便而解。濕熱困脾,若癥見納呆、大便溏結不調,為糖尿病自主神經病變之胃輕癱、腸道功能紊亂早期表現[20],臨床可酌加白術、山藥、六神曲等以恢復脾運。

4 久病瘀熱,活用涼血化瘀,通脈寧心

血管或神經損害是糖尿病并發癥的病理基礎。周老認為糖尿病心臟相關病變的中醫病機以血脈澀滯,瘀熱痹阻為核心和關鍵[21]。周學海《讀醫隨筆》云:“久病必治絡,其說謂病久氣血推行不利,血絡之中必有瘀凝[22]?！睗駸帷⒃餆峋軐е吗鰺帷駸嶂耙综諟鈾C,氣滯則血瘀。同時瘀阻氣滯可導致津液更難正常輸布,從而循環往復,病情日篤。燥熱之邪易灼傷血絡,使營陰耗損,津虧不能載血以行,瘀血阻滯心脈,以致絡熱血瘀,而為本病。瘀熱相互搏結,且“熱附血而愈覺纏綿,血得熱而愈形膠固”[23]。DCAN無痛性心肌缺血即當考慮與瘀熱相關,需慎防心厥猝變。臨床可見心悸,身熱煩躁,口干,或面唇紫暗,舌暗紫,或有瘀斑,舌下脈絡迂曲,脈細澀等癥。針對消渴瘀熱證,周老習用生地黃、牡丹皮、丹參、赤芍、澤蘭、大黃、鬼箭羽等藥,旨在清血分之熱,散血中之瘀。結合DCAN的病機特點,可配伍失笑散或丹參飲作引經方,以通利心脈。熱甚者可加玄參、梔子以清心涼血,瘀重者加三棱、莪術、水蛭以破血祛瘀,瘀熱傷陰者加麥冬、石斛以養心生津[24]。DCAN病久者往往三熱并見,且三熱之間存在相互轉化,形成惡性循環,但須明確,瘀熱既常見于本病中晚期,亦為本病的治療關鍵,血行津布,則濕熱可化,燥熱可解。

5 病案舉隅

高某,女,73歲,2022年3月2日初診。主訴:發現血糖升高6年,心慌間作伴口干多飲2個月余。現病史:患者6年前發現血糖升高,診斷為“2型糖尿病”,長期服用二甲雙胍緩釋片控制血糖,未規律監測。2個月前無明顯誘因出現心慌不適,伴口干多飲,遂至多家醫院心內科就診,予以相關治療后癥狀未見改善,遂至上海中醫藥大學附屬龍華醫院內分泌科住院治療,診斷為糖尿病心臟自主神經病變。刻下:心慌胸悶間作,時有胸痛,午后潮熱汗出,頭暈,口干多飲,伴全身乏力,面色萎黃,焦慮,納食不馨,平素喜食肉類,夜寐差,入睡困難,易醒多夢,大便溏結不調,排便不規律,小便正常。舌紅少苔,舌下脈絡迂曲,脈左細弦數,寸微澀,右細滑,關脈無力。病機辨證:燥熱、瘀熱互結,心脈失養。治以涼血化瘀、潤燥養心。

處方:生地黃15 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,丹參30 g,麥冬30 g,五味子10 g,醋烏梅10 g,茯神30 g,煅珍珠母(先煎)30 g,靈磁石(先煎)30 g,沉香(后下)3 g,桑白皮10 g,地骨皮10 g,醋龜甲(先煎)15 g,酒黃芩15 g,炒酸棗仁30 g,生蒲黃(包煎)10 g。3劑,水煎服,早晚分服。并囑忌生冷、油膩、辛辣等食物,囑舒暢心情,避免過度勞累。

2022年3月6日二診:患者服上方3劑后心慌胸悶未作,潮熱汗出減輕,口干多飲改善,納食及夜寐好轉。脈左細弦,微數,右細滑,較前有力。遂患者出院后予原方續服7劑,服法及禁忌同前。藥盡7劑,癥狀改善,心悸未再發作。

按語:本案綜合分析,判定燥熱、瘀熱互結,心脈失養為本病的主要病機,且無明顯濕熱表現,故當養陰潤燥、涼血化瘀并行。治療當重在清補兼施,燥瘀同治。組方以犀角地黃湯合生脈飲為主。針對燥熱病機,方中麥冬柔養心陰,五味子、烏梅、酸棗仁酸甘化陰,同時亦有收斂心氣、止汗之效?；颊叱踉\見口干多飲,潮熱汗出,舌紅少苔,均為燥熱陰虛之表現,故加地骨皮、桑白皮、牡丹皮共清虛熱,此三藥擅清三焦虛熱而無苦寒敗胃之弊,為周老治療陰虛燥熱證的經驗用藥。針對瘀熱病機,方中生地黃、赤芍、牡丹皮涼血散瘀,清心通絡;人參易為丹參,更加生蒲黃以通絡活血復脈,配伍黃芩、桑白皮、牡丹皮以化痰通絡,痰化則心氣調暢,瘀去則心脈通暢。同時患者癥見心悸、失眠,陽亢于上而不入陰,故加珍珠母、靈磁石、醋龜甲以重鎮安神,寧心定悸,此三者為周老育陰潛陽常用角藥。茯神、酸棗仁既有安神寧心之效,又可行氣運脾。沉香通行十二經之氣,且能納氣歸腎,有四兩撥千斤之效。本方逐層剖析,養心陰、斂心氣、通心絡、清心熱、寧心神諸法并施,均為把握病機關鍵而有的放矢,故才服3劑,療效明顯。本案針對三熱中燥熱、瘀熱的核心病機,運用復法組方進行辨治,為“三熱論”治療糖尿病及其并發癥提供可行性探討。

6 心悟體會

DCAN臨床癥狀復雜多樣,虛實寒熱錯雜,涉及多個臟腑,并非能以固定僵化證型或對其進行疾病分期而治。通過“三熱論”對DCAN抓綱帶目進行辨治,可打破傳統固化、教條式的辨證論治。周老認為審察病機是辨證論治的前提,謹守病機是論治必須遵守的原則[25]。將“三熱論”與病機辨證相結合,能有效活化本病辨證思路。

本文一則想借此擴充糖尿病心臟自主神經病變的辨治經驗,發揮“三熱論”治療本病的優勢;二則以教學查房為橋梁,實現理論與臨床對接,并探索名老中醫經驗傳承新途徑。同時想把本病作為中醫辨治內科雜病之范例,旨在揭示以病機為紐帶,概括疾病發生、發展與變化、轉歸的本質特點及其變化規律,充分發揮中醫“圓機活法”及個體化治療的優勢。