從少陽論治菊池病*

肖溫琴,王冰,向婷婷,曹勝,苗青

1.北京中醫藥大學,北京 100029; 2.中國中醫科學院西苑醫院,北京 100091

菊池病(Kikuchi-Fujimoto disease,KFD)又稱為組織細胞壞死性淋巴結炎,是一種罕見的自限性疾病,臨床表現為局部淋巴結腫大伴有壓痛,通常伴有發熱。1972年,該病由日本學者Kikuchi和Fujimoto同時提出,病理表現為網狀細胞的局灶性增殖伴大量組織細胞和廣泛的核碎片的淋巴結炎[1],已明確3種病理類型:增生型、壞死型和黃色瘤型[2]。目前,臨床多認為該病的發病機制與病毒感染、自身免疫相關[2]。現代醫學缺乏特異性治療,常用的治療方法是使用解熱鎮痛藥。研究表明,皮質類固醇或羥氯喹治療對復發或嚴重臨床表現的患者可能受益;另外,KFD的復發率為3%～4%[3]。但該病病程較長,中醫藥在緩解癥狀及減少復發方面具有潛在優勢[4]。KFD多以發熱及淋巴結腫大為主要臨床癥狀,與少陽樞機失調引起的表現相符,提出從少陽進行論治的思路與方法,現結合文獻及臨床病例進行探討,以期為中醫治療該病提供思路。

1 KFD的病因病機

KFD多為頸部淋巴結腫大,患者常出現發熱。因此,大多數學者認為本病屬中醫“痰核瘰疬”“痰毒”“溫毒”等范疇,病機屬實,病邪為痰、毒[4]。徐大成[5]認為,本病為外感風溫,熱毒壅盛,煉液成痰,痰熱蘊結于三陽經,經絡阻塞而發病,運用清熱化痰法內外兼治治愈42例KFD。黃子慧[6]認為,該病病因在于人體衛外功能減弱時外感時行疫毒,外邪由表入里竄注皮里膜外而發病,應用清熱解毒、消腫散結法聯合西藥治愈42例KFD患者。目前,菊池病的發病機制尚不明確,但其臨床表現、病程和組織學改變提示,該病涉及T細胞和組織細胞對感染因子的免疫應答,包括EB病毒在內的多種誘發因素[7-8]。CD8陽性T淋巴細胞介導的細胞凋亡是細胞破壞的主要機制[9]。病毒感染后,免疫系統對感染因子的反應引起了細胞凋亡,組織學上表現為壞死區域顯示出豐富的核破裂核碎片[2]。

周之千《慎齋遺書》言:“痰核,即瘰疬也,少陽經郁火所結[10]。”人體衛外不固,感受外邪,由表內傳之時,尚未入里,正邪相搏于半表半里之間,郁于少陽經絡,膽經郁熱,三焦通調水道功能失常,熱毒灼津成痰,結于少陽之絡。陳士鐸《辨證錄》曰:“蓋瘰疬之癥,多起于痰,而痰塊之生,多起于郁,未有不郁而能生痰,未有無痰而能成瘰者也[11]。”少陽樞機不利,臟腑氣機升降失調,營衛不和,陰陽失衡,經絡阻滯,水液代謝失常,少陽郁火,煉液成痰,結于皮里膜外,聚于少陽經絡循行所過之處,發為此病。故該病應從少陽論治。

2 少陽與KFD的關系

少陽包括足少陽膽與手少陽三焦兩經及其所屬的膽與三焦二腑,外鄰太陽,內近陽明,里絡三焦,位于表里之間。《素問·天元紀大論》云:“陰陽之氣各有多少,故曰三陰三陽。”《素問·陰陽類論》曰:“所謂三陽者,太陽也……一陽者,少陽也,至手太陰上連人迎……”故三陽中少陽為陽氣最少,抵御外邪的能力較弱,又位于半表半里,是邪氣出入必經之路。《傷寒論》第97條曰:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏。”提示氣血不足,復被邪侵,是少陽發病的病因。此與KFD的發病原因相合,人體感受病毒后,淋巴細胞對感染因子的免疫應答引起細胞凋亡形成壞死灶。少陽為一陽初生,在天猶如冬去春來,旭日東升,具有陽氣生發、生機勃勃的生理特性,是人體物質及氣機升降出入的動力[12]。《素問·陰陽離合論》云:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。”人體是一個升降出入氣化運動的機體,臟腑氣機升降有序,出入有節,方陰陽平衡,氣血調和。

KFD疾病發生過程中,邪氣與正氣相搏于表里之間,致使少陽樞機不利,氣機升降出入失去動力,氣行則水行,氣滯則水停。“三焦者,決瀆之官,水道出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)。三焦為水液生成敷布、升降出入的道路,在水液代謝過程中到起協調平衡作用。KFD以局部淺表淋巴結腫大為首發癥狀。有研究報道,244例KFD患者全部出現淋巴結腫大[13]。淋巴組織在解剖位置和功能方面與三焦十分相近。《類經·藏象類》云:“三焦者,蓋臟腑之外,軀殼之內,包羅諸臟,一腔之大腑也[14]。”淋巴導管起于乳糜池,貫穿胸腔和腹腔,符合“一腔之大腑”的論述,淋巴系統參與機體水液循環和代謝,與三焦“決瀆之官,水道出焉”作用相似,清除細菌及異物的免疫功能與三焦“原氣之別使”相近[15]。少陽受邪,樞機不利,水液的運行異常,聚而成痰,痰停于三焦。有研究表明,60%～90%的患者表現為頸部淋巴結腫大[2],多伴有腋窩和/或鎖骨上淋巴結腫大,這些部位為少陽膽經所過之處。《靈樞·經脈》云:“膽足少陽之脈,起于目銳眥,上抵頭角,下耳后,循頸,行手少陽之前,至肩上,卻交出手少陽之后,入缺盆……其直者,從缺盆下腋,循胸……”水液代謝異常而成的痰停聚于少陽之絡,形成痰核瘰疬。35%～77%的KFD患者伴有發熱[2],通常為低熱[16]。此為表邪化熱內傳少陽,樞機不利,氣郁化火,故見發熱,少陽病邪已化熱,但熱勢不甚,津傷不重,故常為輕度發熱。KFD患者可出現盜汗、惡心、嘔吐、食欲下降和體質量減輕等癥狀[17]。《傷寒論》第268條曰:“三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。”劉渡舟言:“目合則汗,說明是盜汗,不是自汗……因為盜汗,治在少陽,所以還是要清少陽的熱……藥里加點柴胡,疏通少陽[18]。”表里內外都熱,津液損傷,陽熱迫陰液外行,故見“目合則汗”。《傷寒論》第96條曰:“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者。”論述了少陽病的主癥。少陽病除膽火上炎,損傷津液外,還存在樞機不利,疏泄失職,木邪犯土,脾胃受累的病機,故可見食欲下降,惡心、嘔吐、體質量減輕等癥狀。病情較重的患者可能出現類似風疹或藥疹的一過性皮疹[19],有約10%的KFD患者會出現皮疹癥狀[13],皮疹病位在手少陽三焦膜腠之中[20]。外邪羈留少陽三焦之腠,外不得疏,內不得泄,膜絡攣急,氣血津液輸布不利,肌表隆起包塊,高出表面,故見皮疹。

縱觀KFD的臨床癥狀及病機,與《傷寒論》少陽病證相應,KFD的疾病特性與少陽膽經、三焦經的升降疏泄功能及經絡循行相關。由此可見,KFD可從少陽論治。

3 小柴胡湯加減治療KFD的探討

小柴胡湯出自《傷寒論》,為和解少陽之主方。《傷寒論》第96條論述了少陽病的主癥、治療方藥及藥物加減法,方中柴胡氣質輕清,味苦微寒,疏解少陽郁滯,使少陽氣郁得達。《長沙方歌括》云:“柴胡二月生苗,感一陽初生之氣,香氣直達云霄,又稟太陽之氣,故能從少陽之樞以達太陽之氣[21]。”黃芩苦寒,清瀉少陽邪熱,使少陽火郁得清。此二藥合用,外透內泄,疏解少陽半表半里之邪。《神農本草經》曰:“半夏,味辛,平。主傷寒寒熱,心下堅,下氣,喉咽腫痛[22]。”與柴胡一升一降斡旋氣機,與生姜調和胃氣,降逆止嘔。人參、甘草、大棗益氣和中,扶正祛邪,使中土健旺。生姜與大棗合用,調其營衛,不令經氣壅滯。藥共7味,寒溫并用,升降協調,攻補平衡,疏利三焦,是和解之良方[23]。KFD表現的少陽膽火上炎,三焦水道不暢,脾胃受累的臨床癥狀,本質是少陽樞機不利所引起。故臨床運用小柴胡湯治療KFD,可佐金銀花、連翹等清熱藥,夏枯草、牡蠣等散結藥,青蒿、鱉甲等清肝熱、養肝陰藥。

4 病案舉隅

向某,女,35歲,2022年7月12日初診。主訴:發熱5天。患者5 d前無明顯誘因出現發熱,休息后自行緩解,體溫最高為38.5 ℃。查體:雙側頸部、鎖骨上窩、腋窩可觸及多個腫大淺表淋巴結,質軟,最大者約2 cm×1 cm,邊界清晰,無壓痛,活動度可。實驗室檢查:血常規:白細胞2.00×109L-1,中性粒細胞 1.11×109L-1,淋巴細胞 0.76×109L-1,嗜酸粒細胞0;風疹病毒IgG抗體測定 205.40 IU·mL-1;巨細胞病毒IgG抗體 500.00 U·mL-1;免疫球蛋白G 21.59 g·L-1,免疫球蛋白E 160.49 IU·mL-1;自身抗體ANA譜:抗核抗體:核顆粒型1100陽性,抗Ro-52抗體陽性。右頸部淋巴結病理結果顯示:不規則大片壞死,可見核碎片和組織細胞增生,病變區小血管增生,內皮細胞腫脹,形態、結合臨床符合Kikuchi壞死性淋巴結炎。刻下癥:反復發熱,乏力,盜汗,頭痛,惡心,口干,口苦,不欲飲食,眠可,二便調,舌紅,苔白,脈弦細。西醫診斷:組織細胞壞死性淋巴結炎。中醫診斷:發熱;汗證;頭痛;臖核。辨證為少陽樞機不利。治則:和解少陽、清熱散結,方用小柴胡湯加減。藥物組成:柴胡20 g,黃芩10 g,法半夏10 g,黨參 10 g,甘草 10 g,煅牡蠣30 g,夏枯草15 g,連翹 20 g,生石膏 30 g,薄荷10 g,蘆根30 g,蟬蛻10 g。每日1劑,水煎取汁200 mL,分早、晚兩次溫服,聯合西藥治療。共服5劑。

2022年7月18日二診,患者發熱癥狀緩解,時有夜間發熱,影響睡眠,仍口干,盜汗,納可,無惡心,無口苦,查體淋巴結與前無明顯變化。于初診方加青蒿15 g,鱉甲10 g,知母10 g,生地黃20 g,牡丹皮15 g,去連翹、生石膏、薄荷,繼服5劑。

2022年7月24日三診,患者無發熱,納眠可,無口干,可觸及雙側頸部淋巴結,較前縮小,未觸及鎖骨上及腋窩淋巴結。停用西藥,二診方去蘆根、蟬蛻,繼服7劑。隨訪6個月,未見復發。

按語:該患者少陽經腑同病,血弱氣盡,邪入少陽,經氣結滯,正邪分爭,故見反復發熱,頭痛;膽火內郁,樞機不利,進而影響脾胃,可見口苦、口干、惡心、不欲飲食。頸部、鎖骨上、腋下是膽經循行所過之處,三焦通調水道功能失調,故見津液停滯成結。治以和解少陽、清熱散結之法,方用小柴胡湯加減,患者汗出較多,以煅牡蠣收澀止汗、軟堅散結,淋巴結腫大,以夏枯草、連翹清熱散結。患者二診時夜間發熱、盜汗、口干,合用青蒿鱉甲湯養陰透熱。

5 結語

菊池病臨床可出現發熱、惡心、盜汗、食欲下降等癥狀,癥狀表現與少陽病主癥相合。從少陽論治該病具有理論依據,根據患者的主要臨床表現選方加減用藥。臨床可以小柴胡湯為主方和解少陽,透泄少陽之邪,疏泄氣機之郁滯,使少陽之邪得以疏散;若熱性過重,可佐以銀花連翹清熱,局部淺表淋巴結腫大可加夏枯草、牡蠣等散結之品,若熱久傷陰可合青蒿、鱉甲等退虛熱養陰之品。