2018—2020年結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者次均住院費(fèi)用及影響因素分析

劉燕飛 李濤 夏愔愔 祝賀 趙雁林 陳偉

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)侵入人體而引起的一種慢性感染性疾病,通常以肺結(jié)核為主,但也會(huì)累及肺臟以外的其他器官,稱為肺外結(jié)核,且近年來呈上升趨勢(shì)[1-5]。與肺結(jié)核不同,肺外結(jié)核診斷更困難、治療時(shí)間更長(zhǎng)、發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高、疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重[6-9]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《終結(jié)結(jié)核病策略》(2016—2035年)中的2個(gè)主要目標(biāo)之一是“2020年及之后沒有家庭因結(jié)核病而造成災(zāi)難性衛(wèi)生支出”,而減輕肺外結(jié)核的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的重要一環(huán)[10]。截止到目前,我國(guó)僅有數(shù)量有限的研究分析了肺外結(jié)核的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且覆蓋不全面,區(qū)域有限。因此,本文通過分析全國(guó)東、中、西部共計(jì)9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的肺外結(jié)核患者臨床及醫(yī)療費(fèi)用等資料,為結(jié)核病防治規(guī)劃制定降低此類患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保障政策提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

采用便利抽樣方法,從全國(guó)東、中、西部各選取3家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院,包括安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院、福建省泉州市第一醫(yī)院、浙江省紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院、海南省醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、河南省濮陽市第五人民醫(yī)院、湖北省荊州市胸科醫(yī)院、西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院、云南省傳染病醫(yī)院。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system, HIS)收集2018—2020年所有入選醫(yī)院出院時(shí)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的2940例(共計(jì)住院3211例次)肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者(本文統(tǒng)稱為“調(diào)查患者”)相關(guān)臨床資料,包括人口學(xué)特征(分別為性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、參保情況等)、臨床特征(分別為就診醫(yī)院性質(zhì)及級(jí)別、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、入院途徑、入院前病情、轉(zhuǎn)科情況、手術(shù)情況等)和住院費(fèi)用(分別為住院期間發(fā)生的總費(fèi)用和各單項(xiàng)費(fèi)用),分析調(diào)查患者的住院費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成及影響因素。

二、研究方法

1.入組標(biāo)準(zhǔn):納入年齡在15歲及以上、出院日期在2018年1月1日至2020年12月31日之間、出院時(shí)第一診斷符合國(guó)際疾病分類第十版(international classification of disease, ICD10)肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎疾病編碼的患者。排除主要分析變量缺失或出現(xiàn)明顯邏輯錯(cuò)誤的患者。

2.資料收集:將調(diào)查患者病案首頁和住院費(fèi)用清單信息導(dǎo)入Excel 2016,以患者病案號(hào)為唯一標(biāo)識(shí)符,將患者病案首頁信息數(shù)據(jù)庫和住院費(fèi)用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行匹配,刪除兩個(gè)數(shù)據(jù)庫中住院費(fèi)用差異較大、重要信息缺失的患者。研究中,當(dāng)同一例患者多次住院時(shí),記為不同例次。盡管我國(guó)目前依據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)將結(jié)核性胸膜炎歸類為肺結(jié)核,但結(jié)核性胸膜炎具有治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高等特點(diǎn),且國(guó)際上將結(jié)核性胸膜炎劃分為肺外結(jié)核[11],故本研究將結(jié)核性胸膜炎患者與肺外結(jié)核患者共同納入研究,并單列為一類進(jìn)行分析。

3.住院費(fèi)用:依據(jù)《醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理辦法》[12]中的“醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)住院費(fèi)用清單信息進(jìn)行整理,并將住院費(fèi)用分為10大類,分別是藥品費(fèi)(包括西藥費(fèi)、中藥費(fèi)和中成藥費(fèi))、非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)用(包括輸血費(fèi)、輸血前檢查費(fèi)和輸氧費(fèi)等)、檢查費(fèi)(包括影像學(xué)檢查、放射學(xué)檢查和內(nèi)窺鏡檢查等費(fèi)用)、化驗(yàn)費(fèi)(包括實(shí)驗(yàn)室檢查和病理學(xué)檢查等費(fèi)用)、診查費(fèi)(包括醫(yī)護(hù)人員為患者提供的技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)費(fèi)用等)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)(包括麻醉費(fèi)等)和其他費(fèi)用(包括陪護(hù)費(fèi)、取暖費(fèi)和醫(yī)療廢物處置費(fèi)等)。本研究將藥品費(fèi)分成一線抗結(jié)核藥物、二線抗結(jié)核藥物、其他抗結(jié)核藥物、護(hù)肝藥和其他藥物(主要包括氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、維生素C注射液、枸櫞酸莫沙必利片等,主要用于處理調(diào)查對(duì)象合并癥或者并發(fā)癥)等五類費(fèi)用。

4.多重線性回歸分析:通過構(gòu)建回歸方程定量描述因變量與自變量之間的線性依存關(guān)系,其數(shù)學(xué)模型為:μY=β0+β1X1+β2X2+…+βpXp。其中,μY表示模型中自變量取值固定時(shí)相應(yīng)因變量Y的總體均數(shù);p為自變量個(gè)數(shù);β0為常數(shù)項(xiàng),也稱截距;βj為自變量Xj的偏回歸系數(shù),表示當(dāng)方程中其他自變量保持不變時(shí),自變量Xj變化1個(gè)計(jì)量單位,因變量Y的平均值變化βj個(gè)單位。本文以住院費(fèi)用(ln)為因變量,將性別、年齡、住院天數(shù)、是否參保、醫(yī)院類型、入院途徑、結(jié)核病類型等因素納入多重線性回歸方程中。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料(住院費(fèi)用和住院天數(shù))以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]”描述,兩組獨(dú)立樣本的差異比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn),多組獨(dú)立樣本的差異比較采用 Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。將單因素分析中P<0.2的變量納入多因素分析,為控制混雜因素,采用多重線性回歸模型分析調(diào)查患者住院費(fèi)用與人口學(xué)特征和臨床特征各因素之間的關(guān)系;將經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后的住院費(fèi)用作為因變量,將各因素作為自變量納入回歸模型中,采用逐步回歸法對(duì)自變量進(jìn)行篩選。引入變量水準(zhǔn)α<0.05,剔除變量水準(zhǔn)α>0.10,以P<0.05為有相關(guān)性。

結(jié) 果

一、患者基本情況

共調(diào)查了2940例患者,其中,男性1713例(58.27%),女性1227例(41.73%);年齡范圍為15～90歲,中位數(shù)(四分位數(shù))為45(30,60)歲,且以15～44歲患者居多(49.73%,1462/2940);職業(yè)以農(nóng)牧民為主(46.77%,1375/2940)。

3211入院例次中,1828例次(56.93%)入院前疾病診斷明確;1530例次(47.65%)住院期間有手術(shù)治療,其中,85例次(56.67%)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核有手術(shù)治療;244例次(7.60%)住院期間進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療;1867例次(58.14%)因單個(gè)部位的結(jié)核病灶入院,其中,因結(jié)核性胸膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核和骨關(guān)節(jié)結(jié)核入院治療分別為637例次(19.84%)、368例次(11.46%)和362例次(11.27%);1344例次(41.86%)入院時(shí)為兩個(gè)及以上部位結(jié)核病灶,其中,合并肺結(jié)核1063例次(33.10%),合并其他部位結(jié)核病灶281例次(8.75%)。不同等級(jí)醫(yī)院入院時(shí)結(jié)核病類型分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=242.144,P<0.001),見表1。住院天數(shù)范圍為1～151 d,中位數(shù)(四分位數(shù))為17(9,28) d,不同等級(jí)醫(yī)院患者住院天數(shù)見表2。

表1 2018—2020年3211例次肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者入院時(shí)結(jié)核病類型在不同等級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院分布情況

表2 2018—2020年不同等級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院3211例次肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者住院天數(shù)

二、住院費(fèi)用情況

1.住院費(fèi)用總體情況:2018—2020年總費(fèi)用為4957.46萬元,平均次均費(fèi)用為15 438.94元,中位數(shù)(四分位數(shù))為9408.16(5768.50,15 540.58)元;2018、2019、2020年總費(fèi)用分別為1370.41萬元、1683.41萬元、1903.64萬元,次均住院費(fèi)用分別為8397.46(5191.68,13 651.75)元、9499.43(5980.81,15 959.36)元、10 439.86(6044.22,16 936.05)元,均逐年增高。

2.住院費(fèi)用構(gòu)成情況:2018—2020年,15 438.94元平均次均費(fèi)用中,藥品費(fèi)占比最高(27.96%),其次是化驗(yàn)費(fèi)(18.40%),護(hù)理費(fèi)(4.48%)和診察費(fèi)(1.93%)占比最低,見表3。在藥品費(fèi)用構(gòu)成中,其他藥物費(fèi)用占比最高(49.33%),主要用于處理調(diào)查對(duì)象合并癥或者并發(fā)癥;一、二線抗結(jié)核藥物次均費(fèi)用占比分別為18.52%和22.80%,其他抗結(jié)核藥物所占比例較低,僅為0.20%;護(hù)肝藥的次均費(fèi)用占比為9.15%。見表4。

表3 2018—2020年結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院3211例次肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者次均住院費(fèi)用情況

表4 2018—2020年結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院3211例次肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者住院藥品費(fèi)用的構(gòu)成情況

3.不同住院次數(shù)患者的費(fèi)用情況:2018—2020年,2940例患者中,92.73%的調(diào)查患者因抗結(jié)核治療住院1次,2次入院占5.95%,3次及以上較少,為1.32%,1～4次入院總住院費(fèi)用中位數(shù)逐步遞增。但5次入院的患者例數(shù)過少,且每次入院時(shí)間短暫,累計(jì)不超過17 d(住院天數(shù)中位數(shù)),并因既往多次治療,使得這5例患者在2018—2020年入院多屬于康復(fù)或其他簡(jiǎn)單治療,雖有2例患者治療費(fèi)用超過5萬元,但中位數(shù)僅為1.8萬元,導(dǎo)致5次入院患者的醫(yī)療費(fèi)用并不高。見表5。

表5 2018—2020年2940例肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者不同住院次數(shù)的總住院費(fèi)用

4.不同醫(yī)保付費(fèi)方式患者的自付比例:在患者3211例次入院治療中,共計(jì)2656例次(82.72%)使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)[1187例次(36.97%)]、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)[542例次(16.88%)]、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)[519例次(16.16%)]和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)[408例次(12.71%)]類型,但僅收集到2568例次不同醫(yī)保類型報(bào)銷費(fèi)用和自付費(fèi)用,具體見表6。

表6 2568例次肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者使用不同醫(yī)保類型發(fā)生自付比例的情況

2568例次入院中,總住院費(fèi)用為3982.86萬元,其中,自付費(fèi)用占39.01%(1553.67萬元)。使用不同醫(yī)療付費(fèi)方式(除外其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))發(fā)生自付費(fèi)用的比例由高及低分別為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(51.95%)、全公費(fèi)(44.43%)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(40.32%)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(39.44%)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(29.53%)、貧困救助(22.91%)。在37例次使用其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式中,21例次的自付比例為100.00%;在3例次商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式中,2例次的自付比例為100.00%,1例次的自付比例為9.04%。

三、住院費(fèi)用與患者不同特征的單因素分析

對(duì)住院費(fèi)用與患者不同特征進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示,不同出院年份、地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、就診醫(yī)院類型、就診醫(yī)院等級(jí)、住院天數(shù)、結(jié)核病類型,以及是否參加醫(yī)保、住院期間是否轉(zhuǎn)過科室、是否有手術(shù)治療患者住院費(fèi)用的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而不同入院途徑、入院前病情狀態(tài)患者次均住院費(fèi)用的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7。

表7 2018—2020年結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者住院費(fèi)用的特征分布情況

四、住院費(fèi)用的多重線性回歸分析

將上述P<0.2的各因素納入多重線性回歸模型進(jìn)行多重線性回歸分析,變量賦值見表8。結(jié)果顯示,調(diào)整決定系數(shù)R2=0.560,F=158.01,P<0.001,說明已篩選的變量中至少有1個(gè)因素對(duì)住院費(fèi)用有影響。回歸系數(shù)估計(jì)值和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果表明,調(diào)查患者次均住院費(fèi)用與住院天數(shù)、年齡、男性、居住在西部、參保、綜合醫(yī)院診治、轉(zhuǎn)科治療、手術(shù)治療及結(jié)核性胸膜炎和骨關(guān)節(jié)結(jié)核均呈線性正相關(guān),與2018年出院、已婚、三級(jí)甲等、新入院、淋巴結(jié)結(jié)核均呈線性負(fù)相關(guān);其中,住院天數(shù)影響最大,標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)為0.644。見表9。

表8 3211例次肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎入院患者次均住院費(fèi)用及各變量賦值情況

表9 調(diào)查患者住院費(fèi)用影響因素的多重線性回歸模型分析結(jié)果

討 論

目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究主要集中在肺結(jié)核,盡管有些研究結(jié)果表明,肺外結(jié)核患者數(shù)不斷增加,給患者/家庭/社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較肺結(jié)核更為沉重[13-14],但關(guān)于肺外結(jié)核經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究還很少。因此,筆者分析了全國(guó)東、中、西部9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,掌握了我國(guó)此類患者的住院費(fèi)用、內(nèi)部構(gòu)成情況及主要影響因素,為下一步制定和實(shí)施結(jié)核病防治措施提供了直接的數(shù)據(jù)支持。

調(diào)查結(jié)果顯示,調(diào)查患者次均住院費(fèi)用為9408.16元,低于商斌[15]對(duì)某軍隊(duì)三甲醫(yī)院調(diào)查的肺外結(jié)核患者的住院費(fèi)用,這可能與本次調(diào)查患者來源于不同類型和等級(jí)的醫(yī)院,以及結(jié)核病類型構(gòu)成不同等有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn),不同結(jié)核病類型患者的住院費(fèi)用差異較大,以神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核為最高,其次為合并肺結(jié)核及骨關(guān)節(jié)結(jié)核。其中,神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核是結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型之一,病情復(fù)雜,需要多次腦脊液常規(guī)和生化檢查,細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)和免疫學(xué)檢測(cè),以及借助各種高價(jià)位檢查設(shè)備,如磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)等手段才能明確診斷;另外,神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核大多還需要進(jìn)行手術(shù)治療,本研究中56.67%例次的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核有手術(shù)治療,增加了麻醉費(fèi)、輸血費(fèi)和輸血前檢查費(fèi)等;而結(jié)核性腦膜炎患者常規(guī)出院后仍需要繼續(xù)口服1～2個(gè)月抗結(jié)核藥物以鞏固后續(xù)治療[16],這也增加了藥品費(fèi)用。骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者住院費(fèi)用也較高,一方面與其住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān),如王良輝和王小萬[17]研究顯示,骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者平均住院天數(shù)為105.62 d;另一方面也與其治療中不僅需要外科手術(shù)治療,還因需要植骨材料的修復(fù)和固定治療導(dǎo)致醫(yī)源性骨缺損增加了材料費(fèi)用[18]有關(guān);有研究也證實(shí)了材料費(fèi)在骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者住院費(fèi)用中占比最高,達(dá)到了36.72%,是住院費(fèi)用中最重要的組成部分[17]。

自2001年起,中央財(cái)政及國(guó)際合作項(xiàng)目聯(lián)合為肺結(jié)核患者免費(fèi)提供一線抗結(jié)核藥品;自2007年起一線抗結(jié)核藥品全部由中央財(cái)政提供[19]。但從調(diào)查結(jié)果來看,調(diào)查患者藥品費(fèi)占住院費(fèi)用的27.96%,與其他研究結(jié)果相一致[20],仍然是住院費(fèi)用中最主要的組成部分,也是增加調(diào)查患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要來源。這可能是患者在抗結(jié)核治療過程中使用了較多的自費(fèi)且價(jià)格較高的二線抗結(jié)核藥物、保肝藥和其他藥物等所導(dǎo)致,也可能與診治過程中存在用藥不規(guī)范、不合理使用二線抗結(jié)核藥物有關(guān)。蔣玲[21]通過調(diào)查住院肺結(jié)核患者病案信息,發(fā)現(xiàn)對(duì)藥物敏感性或耐藥性未知的患者使用二線抗結(jié)核藥物的情況較為普遍,達(dá)到了64.63%。而針對(duì)各單項(xiàng)費(fèi)用間存在的不合理現(xiàn)象,國(guó)家發(fā)改委已在《國(guó)家發(fā)展改革委關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》[22]中明確提出,要進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的各單項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成,使費(fèi)用的流向更加合理,繼續(xù)鞏固取消藥品和耗材加成。

從影響住院費(fèi)用的因素分析可知,住院天數(shù)可以直接影響住院費(fèi)用[23]。如羅小娟[20]和劉宏宇等[24]研究均顯示,住院天數(shù)是住院費(fèi)用的主要影響因素,住院天數(shù)越長(zhǎng),醫(yī)療資源耗費(fèi)越多,住院費(fèi)用也越高。本調(diào)查中,住院時(shí)間在30 d及以上的患者住院費(fèi)用最高,15～29 d次之,1～14 d最低,也證實(shí)了住院費(fèi)用隨住院天數(shù)的增加而不斷上漲的結(jié)論[18];Owusu-Edusei等[13]研究結(jié)果進(jìn)一步表明,住院時(shí)間每增加1 d,結(jié)核病患者的平均支出隨之增加4%;這提示醫(yī)院可以通過實(shí)施臨床路徑管理、減少無效住院天數(shù)來降低床位費(fèi)和治療費(fèi),減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

此外,各種類型的醫(yī)保政策對(duì)患者的就醫(yī)行為和住院費(fèi)用也有很大影響[25]。2016年1月,國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》,提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本保險(xiǎn)制度。但目前部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未整合完成,報(bào)銷政策仍存在差異,故本調(diào)查仍將城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照3種不同的醫(yī)保類型進(jìn)行分析。本調(diào)查中,參保患者住院費(fèi)用高于自費(fèi)患者,這可能與參保患者的高報(bào)銷比例容易導(dǎo)致過度的醫(yī)療行為和過多消耗醫(yī)療資源有關(guān)。而且,醫(yī)療付費(fèi)方式中,使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)患者的自付比例最高(51.95%),報(bào)銷比例最低;其次是使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者,自付比例分別為40.32%和39.44%;而使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者自付比例最低,為29.53%。1998年,國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)),保障了職工基本醫(yī)療,規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用主要從統(tǒng)籌基金中支付,且統(tǒng)籌基金來自用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),個(gè)人僅需負(fù)擔(dān)一定比例。這可能是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者自付比例低的原因。

從醫(yī)院等級(jí)來看,三級(jí)甲等醫(yī)院患者的住院費(fèi)用最高,可能與三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)更高,醫(yī)療成本也較高有關(guān);另一方面,病情較重的患者也會(huì)更傾向到更高級(jí)別的醫(yī)院就診,這部分患者的住院費(fèi)用本身也較高。但本文納入三甲醫(yī)院的患者占到了75%,可能在分析費(fèi)用時(shí)存在一定的偏倚。

調(diào)查顯示,3年間共有214例患者因治療肺外結(jié)核多次住院,多次住院總費(fèi)用總體上隨著住院次數(shù)的增加而增加,但由于多次住院患者的樣本量較小,而且每次住院費(fèi)用的構(gòu)成存在本質(zhì)不同,不同次數(shù)的費(fèi)用差異也過大,導(dǎo)致本文未對(duì)患者每次的住院費(fèi)用和報(bào)銷比例進(jìn)行比較及討論分析。最后,盡管年齡、性別、婚姻狀況、西部地區(qū)、是否手術(shù)、轉(zhuǎn)科治療等也與治療費(fèi)用相關(guān),但這些因素屬于難以提供前瞻性建議的因素,故本文也未予分析。

總之,為進(jìn)一步做好結(jié)核病醫(yī)療保障工作,切實(shí)降低結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),政府采取了多項(xiàng)積極措施。例如,將肺結(jié)核患者健康管理納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目;將肺結(jié)核納入門診“慢特病”,參照住院管理與支付等。但目前大多數(shù)醫(yī)療保障政策并未涉及到肺外結(jié)核,患者在治療過程中仍需承擔(dān)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí),肺外結(jié)核患者中農(nóng)/牧民、家務(wù)及待業(yè)人群高發(fā),他們的經(jīng)濟(jì)條件往往較差,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。因此,未來國(guó)家在針對(duì)肺結(jié)核的醫(yī)保政策基礎(chǔ)上,要進(jìn)一步完善肺外結(jié)核的醫(yī)保政策,以減輕農(nóng)/牧民等重點(diǎn)人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的HIS系統(tǒng),只對(duì)患者住院期間的次均住院費(fèi)用進(jìn)行了分析,無法掌握患者治療全過程中發(fā)生的費(fèi)用,也無法獲得患者的間接費(fèi)用,從而無法全面評(píng)估肺外結(jié)核的直接費(fèi)用及其對(duì)患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。今后仍需要納入其他可能影響肺外結(jié)核患者住院費(fèi)用的特征性因素,如患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況、是否為耐藥結(jié)核分枝桿菌、其他疾病狀況等因素,開展對(duì)此類患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更全面影響因素的研究。

綜上所述,肺外結(jié)核患者住院費(fèi)用逐年增長(zhǎng),尤其是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核、合并肺結(jié)核和骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的住院費(fèi)用最高。而且,患者自付費(fèi)用占比較高,以藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)和檢查費(fèi)為主要支出項(xiàng),住院天數(shù)、出院年份、地區(qū)、年齡、性別、婚姻狀況、是否參保、醫(yī)院類型、醫(yī)院等級(jí)、入院途徑、是否轉(zhuǎn)科治療、是否手術(shù)、結(jié)核病類型等均是肺外結(jié)核患者住院費(fèi)用的影響因素。

志謝感謝安徽省結(jié)核病防治所、福建省疾病預(yù)防控制中心、浙江省疾病預(yù)防控制中心、海南省疾病預(yù)防控制中心、河南省疾病預(yù)防控制中心、湖北省疾病預(yù)防控制中心、西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心、新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心和云南省疾病預(yù)防控制中心在項(xiàng)目實(shí)施過程中提供的組織協(xié)調(diào)和支持!感謝阜陽市第二人民醫(yī)院、福建省泉州市第一醫(yī)院、浙江省紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院、海南省醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、河南省濮陽市第五人民醫(yī)院、湖北省荊州市胸科醫(yī)院、西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院和云南省傳染病醫(yī)院在資料收集過程中提供的大力支持

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)劉燕飛:數(shù)據(jù)分析和論文撰寫;李濤、夏愔愔、祝賀和趙雁林:研究設(shè)計(jì)和結(jié)果論證;陳偉:研究設(shè)計(jì)和結(jié)果論證審核