氨甲環酸在減少肱骨近端骨折患者圍手術期出血中的作用

孫明浩，姚愛明，張 寰，仲 冬，劉 筱

（徐州醫科大學附屬醫院急診醫學科，江蘇 徐州 221002）

肱骨近端骨折是臨床常見骨折之一，尤其在老年群體中最易發生。對于3、4 部分的肱骨近端骨折，臨床多采用切開復位內固定術治療，但該手術創傷較大，時間較長，且手術切口位于肱骨近端，無法使用止血帶，因此往往造成術中出血較多。如何減少肱骨近端骨折圍手術期出血量是目前臨床研究的焦點。氨甲環酸（Tranexamic Acid，TXA）是一種抗纖維蛋白溶解藥物，可阻止纖溶酶原轉換為纖溶酶與纖維蛋白結合，防止纖維蛋白分裂，從而降低出血風險[1]。如今，TXA 已被證明可應用于預防嚴重創傷患者失血性休克、減少關節置換及脊柱手術術中術后失血等方面[1-5]，但關于TXA 在肱骨骨折圍手術期止血作用的研究較少。本研究旨在通過回顧性分析2019 年5 月至2021 年11 月在徐州醫科大學附屬醫院急診外科開展切開復位內固定術的單純肱骨近端骨折患者35 例，探究TXA 在減少肱骨近端骨折圍手術期出血中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年5 月至2021 年11 月徐州醫科大學附屬醫院急診外科收治的35 例單純肱骨近端骨折并行切開復位內固定術治療患者的臨床資料，按照是否使用TXA 分為TXA 組（18 例）和對照組（17 例）。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究獲得所在醫院倫理委員會批準。納入標準：（1）年齡18 ～80 歲；（2）單純肱骨近端骨折，Neer 分型為3 部分或4 部分骨折。排除標準：（1）凝血功能異常或正在使用抗凝藥物治療者；（2）有周圍血管疾病病史者；（3）惡性腫瘤患者；（4）開放性骨折患者；（5）有血栓性疾病病史者；（6）多發傷需長期臥床者；（7）合并骨腫瘤、骨結核等基礎疾病者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均于受傷后3 ～9 天腫脹消退后行手術治療，手術由同一組醫師完成。術前30 min 預防性使用二代頭孢菌素類抗生素，全身麻醉后取前外側入路，直視下復位骨折斷端、固定，術中透視證實骨折復位及內固定在位，創腔止血后置硅膠管持續負壓吸引。TXA 組在術前10 min 予TXA 1.0 g 靜脈滴注，對照組在術前10 min 予生理鹽水200 mL 靜脈滴注。術后預防性使用二代頭孢菌素類抗生素1 ～2 天，不常規使用止血、抗凝藥物。術后第2 天、第4 天復查血常規、肝腎功能、電解質和凝血功能，血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）＜70 g/L 者予輸血治療，對于Hb 為70 ～90 g/L 的患者，結合臨床病情決定是否予輸血治療。鼓勵患者術后早期下床活動，預防臥床并發癥，術后第2 天適當行上肢功能鍛煉，負壓引流管于術后第2 天拔除。

1.3 觀察指標

比兩組患者的手術與受傷時間間隔、手術時長、切口長度、出血相關指標（術中出血量、術后引流量、輸血情況）及術前、術后第2 天的Hb、血細胞比容（Haematocrit，HCT）和D-二聚體，根據術前及術后第2 天HCT，通過Nadler 方程式[6]計算術前血容量，用Gross 方程式[7]計算總失血量。其中術中出血量=吸引器液體總量-術中沖洗水總量+紗布增加重量，1 塊紗布浸滿計25 mL。隨訪記錄患者術后并發癥發生及骨折愈合情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計軟件處理數據，計數資料以率表示，組間比較采用Fisher 確切概率法檢驗；計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術與受傷時間間隔、手術時長、切口長度差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

指標 TXA 組（n=18） 對照組（n=17） t 值 P 值手術與受傷時間間隔（d） 5.11±1.28 5.18±1.63 0.132 0.895手術時長（min） 131.11±36.33 125.53±44.43 0.406 0.686切口長度（cm） 13.94±2.38 13.76±2.17 0.740 0.465

2.2 兩組失血情況比較

術前，兩組Hb、HCT、D-二聚體差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第2 天，TXA 組Hb、HCT 均顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組D-二聚體差異無統計學意義（P＞0.05）。TXA 組術中出血量、術后引流量、總失血量均低于對照組（P＜0.05）。兩組輸血例數差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組失血情況比較

2.3 兩組并發癥發生及骨折愈合情況

通過電話及門診復診等方式進行隨訪，隨訪時間5 ～17 個月，中位隨訪時間7.7 個月，未發生失訪。兩組術后均未發生過敏、切口并發癥、血栓栓塞等情況，均于術后3 個月內獲得骨折愈合。

3 討論

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%[8]，多見于老年骨質疏松患者及發生車禍、高處墜落等高能量損傷患者。Neer 分型是目前肱骨近端骨折最常用的分型方法。現階段，臨床對于3、4 部分的肱骨近端骨折多采取手術治療，切開復位鎖定鋼板內固定術是最常用的手術方法。在手術過程中，盡管可采取填塞、結扎、電凝等止血方法，但由于無法使用止血帶，因此圍手術期出血量仍較多，一些復雜的手術甚至需要進行輸血治療。

TXA 是一種賴氨酸合成衍生物，可以競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白的結合，降低纖溶酶活性，從而起到止血的作用。近年來，TXA 已被廣泛研究證實能有效減少脊柱手術及髖、膝關節置換術圍手術期的失血量，降低輸血率[3-5,9]。也有研究證實了靜脈應用TXA 在股骨骨折、脛骨平臺骨折等創傷骨科手術中的止血作用[10-11]，但TXA 在肱骨骨折圍手術期應用的相關文獻報道較少。王陶然等[12]分析了70 名肱骨骨折患者圍術期資料，認為TXA 可減少圍術期失血，效果顯著且安全。本研究采用靜脈應用TXA 的方法，研究結果顯示，兩組一般資料及術前Hb、HCT 無差異的條件下，TXA 組術中出血量、術后引流量及圍手術期總失血量均明顯降低，且術后第2 天、第4 天復查Hb 及HCT 均明顯高于對照組，證明TXA 在減少圍手術期出血方面具有明顯的作用。由于此手術為常規手術，手術流程相對固定，醫生手術熟練程度較高，術中出血較少，輸血病人不多，因而導致兩組患者術中、術后的出血量雖然有差異，但輸血率并無差異。

在安全性方面，Astedt 等[13]研究表明，TXA 只作用于血栓形成活躍的部位，理論上并不會增加患者血栓形成的風險。研究也證實TXA 不會增加術后靜脈血栓栓塞癥的發生風險[10,14]。本研究中，兩組患者術前、術后D- 二聚體差異無統計學意義，患者術后隨訪均無過敏、切口并發癥及血栓栓塞發生。這一方面是因為研究對象為肱骨骨折患者，不需要長期臥床，術后鼓勵患者及早下床活動，因此深靜脈血栓發生較脊柱、骨盆、下肢手術患者明顯減少，另一方面也印證了TXA 在肱骨骨折患者圍手術期應用的安全性。

綜上，靜脈應用TXA 可顯著降低肱骨近端骨折患者圍手術期失血量，且不增加術后靜脈血栓栓塞的發生風險，效果顯著且安全。但本研究也存在樣本量較小、缺乏長期隨訪觀察等不足，結果仍需后續研究進行驗證。