論近視的治療現狀以及OCTA 在近視治療中的應用

唐麗華，史 萍，2*，胡愛民

（1.吉首大學醫學院，湖南 吉首 416000；2.吉首大學第四臨床學院，湖南 懷化 418000）

近視可引起視物不清，影響日常生活，當近視發展成病理性近視，則可發生相應的眼底改變，大大增加了失明的風險。預防近視及其進展顯得尤為重要，目前近視的治療方法主要為鏡片矯正、藥物、手術、中醫治療。隨著科技的發展，衍生出了OCTA，其可對近視程度作出一定的評估，發現一些早期的視網膜病變，且可對近視治療進行監測，可為將來近視的干預提供更多的思路。

1 近視

當眼放松不調節時，平行光線經過眼球的光學系統折射，其焦點落在視網膜之前，稱為近視。

1.1 國內外近視現況

在全世界范圍內，屈光不正可造成約1/5 的失明，其中主要為近視[1]。預計到2050 年近視人口將占全球人口的近一半[2]，到那時，我國兒童青少年近視患病率估計約為84%[3]。2000—2015 年，我國兒童青少年近視患病率從25.7%上升到46.1%[3]，2020 年統計為52.7%[4]。成年人的近視患病率也呈現逐漸升高的趨勢。2001—2015 年，我國城市中40 歲及以上人群的近視比例由22.9%增加到了31.5%[5-6]。經統計，隨著經濟發展、教育水平提高、戶外活動減少，東亞和東南亞地區（如新加坡、日本、韓國等）的近視患病率（47%）遠高于中歐（27.1%）、中亞（17%）和中非地區（7%）[7]。

1.2 近視的眼部改變

1.2.1 單純性近視 單純性近視的屈光度數多在-6.00 D之內，視功能指標多正常，當眼球發育停止，近視則趨于穩定。其眼部生物改變多為角膜、晶狀體曲率增大或眼軸增長，沒有明顯的眼底病理性改變。

1.2.2 病理性近視 病理性的近視通常伴隨著較高的屈光度和眼底結構的顯著變化，同時伴有其他并發癥。這可導致視覺功能的嚴重損害，并且視力難以通過矯正得到有效改善，可出現如視盤周圍近視弧形斑、豹紋狀眼底、漆裂紋等，隨著近視程度的加重，還可出現周邊視網膜格子樣變性、后鞏膜葡萄腫等。相比健康人群，這類病患罹患視網膜裂孔、視網膜脫落、青光眼及白內障的概率顯著增高。

1.3 近視的治療

1.3.1 鏡片 目前，人們可以通過佩戴框架眼鏡或使用角膜接觸鏡來矯正近視。框架眼鏡簡單安全，雖然目前已有多種近視矯正的方法，但框架眼鏡仍是使用率最高的一種[8]。角膜接觸鏡在矯正近視時也可提供一定的便利及美觀性，其中角膜塑形鏡夜間佩戴、白天無需佩戴，可矯正近視，其能有效控制近視進展和眼軸增長，具有長期的有效性和安全性[9]，在近視矯正中越來越受歡迎。

1.3.2 藥物 低濃度阿托品滴眼液近年來在兒童青少年近視的應用中受到了越來越多的關注。阿托品滴眼液可顯著延緩近視進展，尤其當濃度為0.01%時，相比高濃度具有更小的不良反應及停藥后反彈效應[10]。進一步的探索將更有利于我們了解不同濃度阿托品滴眼液對近視的防控作用。還有一些動物試驗表明：M 受體拮抗劑、N受體拮抗劑、多巴胺受體激動劑、血管活性腸肽、腺苷受體拮抗劑等也可延緩近視，但尚未應用到臨床中，有待進一步的研究論證[11]。

1.3.3 手術 通過手術調整眼球的屈光度，可以有效糾正近視，包括了角膜激光手術和有晶體眼人工晶體植入術。

此類手術主要適合年齡在18 歲以上且近視度數穩定的患者。角膜激光手術通常利用手術刀或飛秒激光制作角膜瓣，然后進行準分子激光原位磨鑲，也可僅借助飛秒激光做微小切口，從而取出角膜基質透鏡[12]。有晶體眼人工晶體植入術一般將負度數人工晶體植入前房或后房，保留了自然晶體，那些高度近視且不適宜進行角膜屈光手術的人群可選擇。植入晶體在近視中越來越受歡迎，已成為近視矯正，尤其是高度近視矯正的主流手術之一[13]。

1.3.4 中醫治療 對于青少年假性近視伴視疲勞，穴位敷貼聯合視功能訓練有確切療效[14]。劉國韻等[15]通過系統評價證實針刺可防控青少年單純性近視，且能提高近視患者遠視力。武峙璇等[16]通過對比松解筋膜觸發點針刺法與0.01%阿托品的療效，發現松解筋膜觸發點針刺法治療小學生近視療效顯著。中醫療法在近視的預防及治療中可起到一定的作用，值得我們進行更多的研究來提供更多的理論依據。

2 OCTA 在近視中的應用

近年來，OCTA 已在臨床和科研中廣泛用于眼科。OCTA 是一種新的成像手段，通過運動對比增強技術實現對血流的高清晰度三維顯示。這種技術能夠無創地揭示血管結構，提供視網膜及脈絡膜血管網絡的三維圖像[17-18]。相較于傳統的眼底熒光素血管造影（FFA）和吲哚菁綠血管造影（ICGA）的有創式二維成像，OCTA無需使用染料且為非侵入性，它利用血液運動差異來替代傳統的靜脈注射染色，可以在很短時間內迅速捕捉到視網膜和脈絡膜血管系統的圖像，并且能夠清晰顯示深層血管結構[19-20]。OCTA 已被較多學者運用到了近視的研究中，并發現視網膜血流密度會隨近視的加重而逐漸下降，與近視性眼底改變有一定的相關性。

2.1 通過OCTA 的近視眼底觀察

2.1.1 視網膜 近年來各項觀察近視眼底血管變化的研究指明，近視進展系眼底缺血，致結構發生變化。馬鑫宇[21]通過對比近視人群與一般人群，發現高度近視患者較一般近視人群血管密度減少。曲宸潁[22]在大學生近視發生發展研究中發現眼軸長度與視網膜厚度、血管的血流密度呈負相關關系。而視網膜深層毛細血管密度與眼軸密切相關[23]。通過眼軸長度和視網膜血管密度的負相關關系，M.Hafi Khan 等[24]推論眼軸增長導致視網膜中的代謝壓力增加，引起高度近視中出現威脅視力的病理并發癥。進一步明確其中的關系，就有賴于更多的研究來佐證。

2.1.2 脈絡膜 脈絡膜在近視的機制研究中越來越受重視。年輕人眼軸增長及近視度數增高可引起黃斑部脈絡膜變薄[25]，其中基質成分變薄明顯[26]。在兒童眼中，隨著屈光度數的增加、眼軸增長，脈絡膜厚度降低，脈絡膜血管面積、基質面積、總面積均減少，而脈絡膜血管指數（CVI）增加[27]。Su 等[28]通過對脈絡膜毛細血管層血流的定量分析，證明近視度數高的眼睛受損更重，而且這些損傷在沒有病理性近視特征的情況下已經存在。Liu等[29]通過對9 ～18 歲青少年的雙眼脈絡膜進行分析發現，更近視的眼睛，其脈絡膜厚度更薄，脈絡膜毛細血管層的血管密度更低。在透鏡誘導型近視豚鼠中，脈絡膜血流會隨著屈光度和眼軸的增長而減少[30]。Samantha Sze-Yee Lee 等[31]通過對成年近視患者的縱向隨訪研究發現，在基線時眼軸較長的眼睛中，脈絡膜增厚較少，在顯示近視進展的眼睛中脈絡膜變薄。脈絡膜參與近視的形成、發展，在成年早期仍會繼續變化，因此對成年早期人群進行脈絡膜相關的進一步研究是必要的。

2.2 應用OCTA 進行近視治療監測

近視患者經過治療后，不僅可從視力來評估治療效果，還可通過OCTA 來觀察患者眼底的情況，給近視治療評估提供更多的客觀指標。曲宸潁[22]通過觀察3 個月的Eye-TEAS（眼周經穴電脈沖治療儀）干預后，發現脈絡膜厚度以及脈絡膜、視網膜血流密度均有所增加，裸眼遠視力及屈光度得到改善，且隨著干預時間的增加，治療效果越好。局部使用0.01%濃度阿托品滴眼液可以改善視網膜脈絡膜微循環，使脈絡膜明顯增厚、視網膜輕度增厚[32]。而復方托吡卡胺滴眼液在低年齡段低屈光度兒童及青少年群體中也能明顯提高脈絡膜厚度以及脈絡膜血流密度[33]。張凌月[34]發現在兒童中，使用角膜塑形鏡治療近視性屈光參差能夠減緩眼軸增長及屈光度增加，減小淺層和深層視網膜血流密度的下降幅度，增加脈絡膜在黃斑中心凹處的厚度。不管什么樣的治療方式，我們都可以通過OCTA 檢查來進行治療評估，若有更多的相關研究依據，將更有利于近視人群選擇適合自己的治療方法。

3 總結與展望

近視患病率逐年升高，病理性近視日益趨多，給近視患者日常生活帶來了很多不便，近視防控成為一項艱巨的任務。隨著科技的發展，更多的治療方式被用于防控近視，戴鏡、手術治療已較為成熟，低濃度阿托品、M 受體拮抗劑、N 受體拮抗劑、多巴胺受體激動劑等治療有待進一步的研究來為其提供更多的依據，中醫治療也展示了明確的療效，但隨訪時間基本偏短，有待更多長時間的隨訪治療觀察來判斷其效果。OCTA 在近視的對比觀察以及治療監測中應用越來越多，應用OCTA 進行更細微的觀察及更長時間的縱向隨訪將為近視防控提供更多的理論依據。