麻醉術前需要停用的降壓藥分析

閆美華,隋妍（.首都醫科大學附屬北京同仁醫院,北京 0076;.北京市普仁醫院,北京 0006）

術前進行麻醉是手術治療正常開展不可缺少的環節。麻醉可導致患者術中血壓、心率等生命體征出現波動。高血壓是最常見的心血管疾病，目前臨床上對高血壓的治療方式主要為藥物治療，高血壓患者需要長期使用降壓藥物，從而降低高血壓誘發多種疾病的風險。由于不同降壓藥有不同的作用特點，因此，有的降壓藥物會引起術中明顯的循環波動[1-2]。此外，不合理的術前使用降壓藥可能會造成術中血壓波動明顯，增加心腦血管意外發生的可能性。基于此，筆者對高血壓疾病特點及其藥物治療、麻醉術前需要停用的降壓藥物等方面進行總結和分析。

1 高血壓及其治療藥物

1.1 高血壓的疾病特點 高血壓是一種機體持續血壓過高的疾病，其典型臨床表現為動脈血壓升高。高血壓可導致心臟病、卒中以及腎衰竭等疾病的風險顯著增加。因此，病程長的高血壓患者可能伴有心腦血管疾病以及腎臟疾病。

高血壓屬于目前臨床上一種常見的慢性疾病，其發病受到遺傳和環境因素的影響。當患者收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg就可診斷為高血壓[3]。

1.2 臨床常用的降壓藥物 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：主要為卡托普利。血管緊張素轉換酶抑制劑主要對血管緊張素轉換酶的活性進行抑制，降低機體內血管緊張素II的水平，確保緩激肽的活性，降低血管張力，擴張血管，從而起到降低血壓的作用。同時該類藥物可通過擴張血管的機制降低心臟負荷，改善心排血量。但是相關研究發現，血管緊張素轉換酶抑制劑可導致術中血流動力學不穩定，可增加麻醉期腎衰竭、房顫等癥狀的發生風險，因此建議服用到手術前一天，手術當天停藥。

血管緊張素受體阻斷劑（ARBs）：血管緊張素受體阻斷劑是一類用于治療高血壓、心力衰竭和腎臟疾病的藥物。它們通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體，降低血壓，減少心臟負擔，改善心血管和腎臟功能。常見的ARBs藥物包括洛卡特普、厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦等。高血壓患者術中易發生低血壓，ARBs可能會加重手術相關的液體缺失，從而增加術中發生低血壓的風險。目前推薦手術當天停用，待體液容量恢復后再服用。

鈣通道阻滯劑：包括維拉帕米、硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平、地爾硫?、氟桂利嗪、利多氟嗪、普尼拉明等。鈣通道阻滯劑可抑制鈣離子經細胞鈣通道進入細胞內，使細胞內的鈣離子含量降低，抑制鈣離子調節細胞功能的作用，主要起到舒張心肌、血管平滑肌，擴張血管的作用，從而達到降低血壓的目的。鈣通道阻滯劑能夠改善心肌氧供需的平衡，并且對血流動力的影響不顯著，因此在麻醉術前不主張停藥。

排鉀利尿劑：包括氫氯噻嗪。利尿劑主要是通過其利尿作用將鉀、鈉、氯、磷等離子排出體外，增加排出量，同時減少尿鈣的排出。并且能夠對碳酸酐酶活性以及磷酸二酯酶的活性進行不同程度地抑制，減少腎小管、線粒體的氧耗，抑制對鈉離子、氯離子的重吸收，降低血容量，從而降低血壓。這類藥物的長期使用可能導致患者鉀離子的大量排出而造成低鉀血癥，在麻醉的過程中，患者極容易出現心律失常，嚴重的可出現心跳驟停，因此在麻醉術前需要停用2-3天，并且注意體內鉀離子的含量，及時補充調整。

β受體阻滯劑：主要為美托洛爾、比索洛爾。β受體阻滯劑主要是抑制β受體的興奮而降低心臟的收縮力和收縮速度，同時降低傳導系統的傳導速度，使心臟應激反應減弱，降低心肌耗氧量，提高患者運動耐量。因此可用于治療心絞痛、心律失常等疾病。同時該類藥物能夠抑制中樞神經以及腎上腺素能神經元，降低抗腎素活性及心排血量，從而起到降低血壓的作用，因此可用于高血壓的治療。此外，β受體阻滯劑還能夠減弱兒茶酚胺效應，從而抑制β1、β2受體的活性。因此β受體阻滯劑可降低心肌耗氧量，抑制神經傳導，降低心率，也能夠與麻醉誘導產生協同作用，預防心肌缺血等不良癥狀的發生，麻醉術前在血壓穩定的情況下，并不主張停藥。

抗去甲腎上腺素能神經末梢藥：主要為利血平。抗去甲腎上腺素能神經末梢藥主要是通過阻斷腎上腺素能神經元來降低心輸出量，減少外周阻力，同時對心血管反射產生抑制作用，從而起到降低血壓的效果。此外，抗去甲腎上腺素能神經末梢藥還能夠對周圍交感神經末梢的腎上腺素進行消耗，并且可減少機體內組織中的兒茶酚胺與5-羥色胺，進一步增強降低血壓、減慢心率、抑制中樞神經系統的作用。這種減慢心率的作用對正常心率并不顯著，但是如果患者存在竇性心動過速，則可產生明顯的心率下降。抗去甲腎上腺素能神經末梢藥的作用較為緩慢，為長效降壓藥，通過消耗交感神經遞質使心輸出量降低，降低血壓。因此在麻醉的過程中可導致患者出現嚴重的心動過緩、低血壓等癥狀。長期服用利血平的患者術前需停藥7天并改用其他降壓藥，從而保證手術和麻醉安全。

中樞性降壓藥：主要為鹽酸可樂定，目前臨床中應用較少。中樞性降壓藥是一種中樞性α2-R激動劑，主要通過興奮突觸后膜α2-R起到降低血管運動中樞緊張性的作用，使血管肌肉放松，降低外周交感神經活性，從而降低心排出量，減少外周阻力，達到血壓下降的目的。中樞性降壓藥不會對腎上腺能介質產生消耗，因此在麻醉術前可以不用停藥。如患者突然停止使用該類降壓藥物，在術中可能誘發高血壓危象。一旦患者停用后發生術中高血壓危象，則可使用α受體阻斷劑降低血壓，對高血壓危象進行控制。

總之，目前臨床上常用降壓藥的藥理作用存在一定的差異，需要根據其藥理作用的特點，開展正確的術前評估，判斷是否需要停用降壓藥。充分掌握目前臨床上常用降壓藥的藥理特點，可在極大程度上保障高血壓患者圍手術期的安全[4-6]。

2 術前麻醉

2.1 臨床常用的麻醉方式 目前臨床上常用的麻醉方式包括全身麻醉、椎管內麻醉（硬膜外麻醉以及腰麻）和局部麻醉。不同的麻醉方式對患者的神經抑制效果不同，但均具有抑制神經反射、減少疼痛以滿足手術要求的作用。麻醉過程中需要密切監測患者血壓、心率、氧飽和度、心電圖等生命體征指標，預防不良事件的發生。

2.2 術前麻醉的作用 首先，術前麻醉可以減少患者的緊張、恐懼等情緒。手術治療是一種具有一定危險性、創傷性的治療方式，因此患者在術前可能擔憂自身疾病的情況，同時擔心手術疼痛以及麻醉是否會對大腦造成影響，從而影響手術的順利開展。其次，手術疼痛的發生可使機體各方面的激素水平發生明顯變化，包括升高血壓、加快心率等。對于存在心臟基礎疾病的患者，手術刺激可能引起多種心臟癥狀，并且手術產生的疼痛可誘發二氧化碳潴留，降低咳嗽功能，造成痰液堵塞，容易誘發肺部感染的發生。而麻醉可以消除疼痛，從而減少疼痛帶來的各種不良反應。此外，麻醉還可以抑制患者術中的應激反應以及不良神經反射，為手術創造良好條件。

但麻醉存在一定的風險。因手術麻醉可能導致如低血壓、心律失常、低體溫以及過敏等并發癥，且麻醉可能導致心腦器官的血流灌注嚴重降低，導致心腦血管意外的發生。對于存在高血壓疾病的患者而言，圍術期控制血壓平穩非常重要。但術前某些降壓藥物的使用可能會導致麻醉中頑固性的低血壓，增加麻醉的風險[7-9]。

2.3 有高血壓病史患者的術前麻醉 首先，對有高血壓病史的患者需要了解其使用的具體降壓藥物（種類、劑量、療效、耐受性等）。由于高血壓可對血管硬化造成影響，在血管硬化以后可形成靶器官損傷，如造成心、肝、腎等器官的功能損傷，因此檢查心、肝、腎的臟器功能十分必要。其次，對于高血壓合并冠心病危險因素的患者，需要明確臨床客觀指標，必要時進行24小時動態血壓及24小時動態心電圖觀察，或必要時進行冠脈CT或心臟血管造影，以確定患者是否存在冠心病。最后，對于存在肺功能異常情況的患者，需要做肺功能檢查以及血氣分析。

通過如上必要的術前檢查，可以更好地掌握有高血壓病史患者的重要臟器的功能情況，有助于評估患者進行手術、耐受麻醉的機體條件[10-11]。

2.4 高血壓患者麻醉術前停用降壓藥物的原則 通常，全身麻醉或椎管內麻醉手術前會開展術前檢查評估。是否停用降壓藥需要看患者使用的藥物種類，并且需要麻醉醫生與心臟科醫生共同評估，判斷是否需要停止使用降壓藥，切不可自行停用。對于局部麻醉下行拔牙以及身體淺表手術等，可不停用降壓藥物。

3 小結

長期服用降壓藥的高血壓患者在麻醉術前是否需要停用降壓藥，需要臨床上根據患者的實際情況進行判斷，不能一概而論。一般情況下，醫院對麻醉風險的重視程度較高，通過一系列的術前檢查評估以及術中監護等措施可對風險事件進行預防，因此對于手術麻醉的開展不必過度擔憂。