探討陰道微生態(tài)的改變對HPV致宮頸病變的影響

田麗君，石繼海，余艷琴，于涵，賈喜梅

1.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院流行病學(xué)研究中心，內(nèi)蒙古包頭 014010

宮頸疾病是指宮頸癌、宮頸炎、宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN） 等宮頸組織區(qū)域發(fā)生的各種病變。有研究報道，陰道微生物可作為腫瘤疾病早期診斷的體液標(biāo)志物[1]，而高危人類乳頭瘤病毒（Human Papilloma virus, HPV）持續(xù)感染是宮頸癌的主要致病因素[2]，其中HPV-16、18 型約占70%[3]。近年來多項研究報道陰道微生態(tài)失衡、HPV 感染與宮頸病變間相互影響[4-5]，陰道乳酸菌減少、陰道內(nèi)炎癥可導(dǎo)致宮頸病變[6-7]；陰道微生態(tài)改變可激活機體炎癥反應(yīng)，增加高危HPV 感染風(fēng)險等[8]。到目前為止，僅有少數(shù)的有關(guān)于陰道微生態(tài)變化、HPV 感染致宮頸病變的相關(guān)性研究報道。為此，本次通過分析陰道微生態(tài)多樣性、HPV 感染與宮頸病變的相關(guān)性，為臨床診療宮頸病變提供新的思路。

1 正常陰道微生態(tài)可以降低HPV 感染

女性生殖系統(tǒng)的第一道防線是陰道微生態(tài)，其構(gòu)成為陰道微生物菌群、宿主內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、生殖道解剖結(jié)構(gòu)和免疫系統(tǒng)，通常保持相對的動態(tài)平衡。女性陰道內(nèi)復(fù)雜的微生物群落與宿主共生，屬于相對厭氧的生態(tài)環(huán)境[9]。陰道微生物群可分為5種主要的群落類型（Communitystate Type, CST），其核心優(yōu)勢菌群為卷曲乳桿菌、格氏乳桿菌、惰性乳桿菌以及詹氏乳桿菌，以4 種乳酸菌（CSTⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型）為主，存在于73%的女性，而CST Ⅳ則主要有非乳桿菌屬和大量專性厭氧菌，包括奇異菌屬、加德納菌、普氏菌等；以乳桿菌為主要優(yōu)勢菌的微生物群落是免受病原菌感染和避免性傳播疾病的有效屏障[10-12]。

乳酸桿菌在陰道菌群密集度及多樣性Ⅱ～Ⅲ級、陰道pH 值3.8～4.5 時為陰道優(yōu)勢菌，無病原微生物，這時的陰道微生態(tài)為正常[13-14]。乳桿菌分泌乳酸菌上皮黏附素、細(xì)菌素和生物表面活性劑，形成占位效應(yīng)，阻止病原菌黏附及生長，促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA 損傷修復(fù)及基因轉(zhuǎn)錄；增加宮頸黏液的黏度，提高抗體捕獲病毒顆粒的能力；由其產(chǎn)生的過氧化氫（Hydrogen Peroxide, H2O2）可發(fā)揮促使蛋白抑制劑的作用，以達(dá)到抑制HPV 的生長的目的[14-17]。多項研究表明，陰道乳酸菌還可誘導(dǎo)生殖道局部的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生抗菌肽等下調(diào)促炎因子白細(xì)胞介素（Interleukin, IL）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α）等的分泌；低炎癥性環(huán)境能有效減少HPV-DNA 的病毒載量，降低高危型HPV（High Risk HPV, HR-HPV）的感染[18-20]。

2 陰道微生態(tài)失衡導(dǎo)致HPV 感染

研究表明，生殖道微生態(tài)失衡對HPV 感染引起宮頸病變的影響是通過影響女性生殖道免疫微環(huán)境起作用[21-22]。生殖道菌群失調(diào)使乳酸、H2O2及細(xì)菌素等分泌減少，陰道pH 值升高，大量病原菌繁殖黏附，陰道菌群多樣性增加或極度減少；病原菌及其代謝產(chǎn)物破壞局部免疫力，降低中性粒細(xì)胞的吞噬作用和對趨勢性的刺激反應(yīng)，激發(fā)炎性反應(yīng)損害宮頸上皮細(xì)胞，導(dǎo)致局部細(xì)胞抑菌能力及病毒清除能力降低。當(dāng)女性生殖道免疫調(diào)節(jié)發(fā)生異常時，會影響機體釋放成纖維細(xì)胞生長因子等細(xì)胞因子，使宮頸病變沒有徹底清除的病灶再次激活、生長，加快宮頸癌前病變的發(fā)生；此外，陰道菌群還可以通過降解局部雌激素，增加體內(nèi)游離雌激素的再吸收，提高循環(huán)雌激素的水平，增加宮頸疾病發(fā)生率。陰道微生態(tài)持續(xù)失調(diào)降低了生殖道對HPV 的抵御能力、激活高水平的氧化應(yīng)激反應(yīng)，生成大量的活性氧使宿主和病毒的DNA 雙鏈斷裂，病毒DNA 整合在宿主細(xì)胞DNA 片段并進(jìn)行轉(zhuǎn)化復(fù)制形成大量異常增殖細(xì)胞并出現(xiàn)組織學(xué)可見的病變—宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變[23-24]。

秦勤等[25]也研究了宮頸環(huán)形電切術(shù)術(shù)后HPV感染與陰道菌群的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CIN 患者持續(xù)HPV 陽性與陰道菌群失衡、細(xì)菌性陰道病（Bacterial Vaginosis, BV）、外陰陰道假絲酵母菌病（Vulvovaginal Candidiasis, VVC）感染有關(guān)。這進(jìn)一步提示積極糾正陰道菌群失衡，治療陰道炎，可有效預(yù)防CIN 復(fù)發(fā)。夏玉潔等[26]對149 例HR-HPV 患者進(jìn)行研究分析，得出BV、VVC、需氧性陰道炎(Aerobic Vaginitis,AV)、pH＞4.5、乳酸菌減少可能與HR-HPV 感染有關(guān)，提示VVC 可引起蛋白質(zhì)降解，增強抗原應(yīng)答、宿主易感性，協(xié)同促進(jìn)HPV 癌變。

3 高危HPV 感染、陰道微生態(tài)失衡與宮頸病變的相關(guān)性

HPV 陽性的患者陰道分泌物中卷曲乳酸桿菌豐度下降，其可能會造成其他菌屬在子宮頸中的定殖，導(dǎo)致陰道正常菌群出現(xiàn)失衡，從而使宮頸病變的風(fēng)險增加[27]。

研究證實，HR-HPV 持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。多項研究表明陰道微生態(tài)的失調(diào)與高危HPV 的感染致宮頸癌密切相關(guān)[28]，BV 可能增加HPV 感染的風(fēng)險并與高危HPV 感染呈正相關(guān)，為高危HPV 發(fā)生的獨立危險因素[29-32]。HPV 陽性的患者陰道分泌物中細(xì)菌多樣性（特別是與細(xì)菌性陰道病相關(guān)的細(xì)菌）增加[14]，BV 的厭氧菌代謝產(chǎn)物中含有胺及有致癌作用的亞硝基胺，BV 分泌物中也含有大量磷脂酶C 及A 2，后者可提高HPV 的易感性，延長鱗狀上皮內(nèi)化生時期并促進(jìn)上皮細(xì)胞發(fā)育不良[33]；BV 的加德納菌不但產(chǎn)生溶細(xì)胞作用的蛋白毒素，導(dǎo)致機體黏膜損傷，還能形成生物被膜，為其他微生物寄生提供棲息地，堅固的生物被膜使得細(xì)菌對抗生素產(chǎn)生耐藥性[34]；BV 患者陰道內(nèi)乳酸菌的耗竭導(dǎo)致厭氧微生物的過度生長，削弱了對HPV病毒的抑制作用，使宮頸組織的免疫平衡被破壞，HPV 蛋白的表達(dá)增強，異常菌群的黏附、侵襲和定植增加，進(jìn)一步加劇了陰道菌群的失衡，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生[32,35]。

有研究顯示，通過二代高通量測序技術(shù)對陰道菌群進(jìn)行分類，陰道微生物菌群種類的多樣性及復(fù)雜性與宮頸病變呈正相關(guān)；與治療后HPV 轉(zhuǎn)陰呈負(fù)相關(guān)，轉(zhuǎn)陰患者菌群密集度陽性檢出率、乳酸桿菌、菌群多樣性、白細(xì)胞計數(shù)相較于治療前HR-HPV 陽性組均更低（P＜0.05）；HR-HPV 陽性者加德納菌屬、奇異菌屬、巨球菌屬、歐陸森氏菌屬等菌屬增多，特別是與細(xì)菌性陰道病相關(guān)的細(xì)菌增多，陰道乳桿菌豐度減少。從CIN I 到宮頸癌卷曲乳桿菌和穹隆乳桿菌豐度呈下降趨勢；惰性乳桿菌豐度呈增加趨勢；定植菌犬布魯氏菌豐度呈下降趨勢；致病菌戴阿李斯特琥珀酸纖毛桿菌、陰道加德納菌和短普雷沃菌豐度呈上升趨勢；在各類宮頸病變患者中，病情與陰道滴蟲及念珠菌檢出率呈正相關(guān)。

國內(nèi)外研究均表明，宮頸病變患者生殖道感染率相較于無宮頸病變者更高，且與HR-HPV 感染有關(guān)[36-37]。多重感染概率方面，婦女陰道pH 值增高者比未增高者HPV 增加了30%[38]。表明陰道微生態(tài)的改變可能與HPV 感染和宮頸癌的發(fā)生具有相關(guān)性。

綜上分析，子宮頸病變的陰道菌種結(jié)構(gòu)復(fù)雜性、多樣性明顯。HR-HPV 持續(xù)感染所致的宮頸癌前病變與下生殖道感染、陰道微生態(tài)失調(diào)密切相關(guān)。陰道致病菌感染可導(dǎo)致宮頸黏膜損傷，局部免疫功能減弱，導(dǎo)致HPV 感染致病性增加；HPV感染也能改變陰道黏膜的新陳代謝和免疫應(yīng)答，導(dǎo)致菌群失調(diào)最終發(fā)生宮頸癌；因此，認(rèn)為宮頸癌的危險因素之一為陰道微生態(tài)失衡。通過積極預(yù)防和治療生殖道傳染病等有效措施可預(yù)防宮頸癌。