真武湯君藥探析

楊榮宗 朱 輝

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847

《傷寒論》中的真武湯，由茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)和炮附子五味藥材組成，被國(guó)家中醫(yī)藥管理局列入《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》，是100首經(jīng)典方劑中的佼佼者。方中茯苓甘平，滲濕利水，合苦溫之白術(shù)燥濕健脾，建立中土；佐苦降之芍藥，以防溫燥之品傷陰太過(guò)，使陽(yáng)歸于陰；辛溫之生姜、附子，溫肺化飲，開(kāi)上源以通下流，并壯腎中之元陽(yáng)，散下焦之水邪。此方配伍精當(dāng)，療效顯著，歷代醫(yī)家均有應(yīng)用，然對(duì)其君藥之歸屬，歷代醫(yī)家仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，或以附子、茯苓、白術(shù)、生姜等單味藥為君，或以術(shù)附、姜附、苓芍等多味藥為君，至今仍無(wú)定論。本文通過(guò)對(duì)《傷寒論》源流之梳理，歷代醫(yī)家之見(jiàn)及對(duì)張仲景原文的研究整理，以經(jīng)典詮釋經(jīng)典，探求真武湯立方之君。

1 《傷寒論》之源流

晉代醫(yī)學(xué)家皇普謐在《針灸甲乙經(jīng)·序》曾言“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草》，以為湯液”“仲景論廣《湯液》為十?dāng)?shù)卷，用之多驗(yàn)”[1]。南北朝陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》一書中亦有記載：“昔南陽(yáng)張機(jī)，依此諸方撰《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之。”[2]28正暗合《傷寒論·序》“勤求古訓(xùn)，博采眾方”之意。皇普謐、陶弘景均為當(dāng)世大家，且與張仲景時(shí)代相去不遠(yuǎn)，其言可信度較高。且《輔行訣》中載有治天行病，腎氣不足的小玄武湯，其藥物組成為茯苓、芍藥、術(shù)、干姜、炮附子，與真武湯用藥用量如出一轍，僅有干姜、生姜之差，且《本經(jīng)》載干姜生者尤良，故此時(shí)干姜、生姜當(dāng)為同品，小玄武湯、真武湯當(dāng)為同方。以此可見(jiàn)，張仲景《傷寒論》一書之主體當(dāng)源于《湯液》且與《神農(nóng)本草經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典關(guān)系密切。

2 君藥之概念

“君臣佐使”的概念首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》(以下稱《本經(jīng)》)，其按功效將藥之上品定位君藥，中品為臣，下品為佐使。但其分類未免有失偏頗，若一方中均為上品藥，如苓桂術(shù)甘湯，四味均為藥之上品，按《本經(jīng)》所言豈非四味藥均為君藥？《內(nèi)經(jīng)》則對(duì)其進(jìn)行了反駁并提出了“主病為君”的觀點(diǎn)，《素問(wèn)·至真要大論》言：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使，非上中下三品之謂也。”保留《湯液》部分內(nèi)容的《輔行訣臟腑用藥法要》也對(duì)君藥的認(rèn)定有著不同的觀點(diǎn)，指出君藥當(dāng)與“主于補(bǔ)瀉”相關(guān)聯(lián)，并載有：“主于補(bǔ)瀉者為君，數(shù)量同與君而非主故為臣，從與佐監(jiān)者為佐使。”[2]52可見(jiàn)張仲景之前對(duì)于君藥的認(rèn)定各有所重，并無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。那張仲景是否以《本經(jīng)》之意定君臣？觀張仲景諸方以中下品藥為君不見(jiàn)少數(shù)，如麻黃湯以中品之麻黃為君、附子湯以下品之附子為君等。既非以藥之品類定君臣，那是否以“主于補(bǔ)瀉”而定？張仲景麻黃杏仁甘草石膏湯其為外感風(fēng)邪，邪熱壅肺而設(shè)，其病位在肺。《輔行訣臟腑用藥法要》言：“陶云：肺德在收。故經(jīng)云：以酸補(bǔ)之，咸瀉之。”[2]45無(wú)論本方以苦溫之麻黃為君還是以辛寒之石膏為君，均不見(jiàn)咸味，此亦非張仲景定君之意。張仲景在《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上》明言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”與《內(nèi)經(jīng)》“主病為君”的觀點(diǎn)大體相同，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物為君藥。

3 真武湯君藥之爭(zhēng)鳴

3.1 以單味藥為君 清代傷寒學(xué)家柯琴認(rèn)為“為有水氣”是立真武湯本義，下焦虛寒不能制水為立方之因，當(dāng)治以壯元陽(yáng)以消陰翳之法，并提出“君附子之辛溫，以奠陰中之陽(yáng)；佐芍藥之酸寒，以收炎上之用；茯苓淡滲，以正潤(rùn)下之體；白術(shù)甘苦，以制水邪之溢。陰平陽(yáng)秘，少陰之樞機(jī)有主，開(kāi)闔得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水氣，與膚中之浮熱也”[3]。王子接亦很肯定附子于真武中之作用“全賴附子直走下焦以啟其陽(yáng)，則少陰水邪必從陽(yáng)部注于經(jīng)而出矣，非但里鎮(zhèn)少陰水泛，并可外御太陽(yáng)亡陽(yáng)”[4]。此外吳謙、唐宗海、楊乘六等醫(yī)家亦認(rèn)為當(dāng)以大辛大熱之附子為君，大補(bǔ)坎中之陽(yáng)，以復(fù)命門之火。韓冰教授則認(rèn)為真武湯全方五味藥中，或去茯苓，或去芍藥，或去附子加生姜，僅白術(shù)不可加減，所謂君不離位，故當(dāng)以白術(shù)為君，取培土制水之意[5]。清代醫(yī)家董廢翁[6]在《西塘感癥》也有真武湯以白術(shù)為君，茯苓、附子為臣，佐以炒白芍，使以生姜的記載。而清代醫(yī)家莫枚士[7]對(duì)此卻有不同看法，認(rèn)為真武湯方后苓芍附均可去，唯留姜術(shù)，且生姜之用量大于白術(shù)，且方后加減法無(wú)減只增，最大用量可達(dá)八兩，正所謂“力大者為君”，故認(rèn)為本方以生姜為君藥，以行溫胃散水之意。

3.2 以多味藥為君 雖大多情況下君藥多為單味，但倘若病情較為復(fù)雜，亦可用至一味以上。紹派傷寒名家何秀山認(rèn)為真武湯為回陽(yáng)攝陰，急救亡陽(yáng)之祖方，主治亡陽(yáng)之重證，故以附子、生姜辛熱回陽(yáng)為君。唐宗海[8]在《醫(yī)學(xué)見(jiàn)能》中對(duì)真武湯亦有“姜附散寒為主藥”的評(píng)價(jià)。日本醫(yī)家吉益為則[9]認(rèn)為本方主治主肉瞤筋愓，拘攣嘔逆，故以茯苓、芍藥為君，滲濕利水，緩急止痛。國(guó)醫(yī)大師任應(yīng)秋[10]認(rèn)同清代醫(yī)家張璐的觀點(diǎn)，認(rèn)為本方雖主少陰本病，而實(shí)緣水飲內(nèi)結(jié)，用藥當(dāng)首推術(shù)附，消陰攝陽(yáng)，強(qiáng)心利水。

4 真武湯君藥之我見(jiàn)

綜上所述，古今中外歷朝歷代各個(gè)醫(yī)家對(duì)真武湯君藥之歸屬各有論述，或以附子、生姜、白術(shù)等單味藥為君，或以姜附、苓芍、術(shù)附等多味藥為君，不一而是。而筆者整理古今資料后認(rèn)為真武湯中當(dāng)以茯苓為君藥，現(xiàn)整理如下。

4.1 茯苓甘緩，入脾走腎 根據(jù)前文所說(shuō)《內(nèi)經(jīng)》定君之法對(duì)張仲景定君之意有較大的影響性。《內(nèi)經(jīng)》有“主病之謂君”之言，張仲景又論真武為治“此為有水氣”之方，此水氣當(dāng)為濕邪，《內(nèi)經(jīng)》又有“諸濕腫滿，皆屬于脾”及“脾欲緩，急食甘以緩之”的記載，本方中白術(shù)、茯苓、芍藥、生姜均為脾胃藥，故水氣病當(dāng)從脾論治，且應(yīng)選擇味甘之品滲水緩脾。張仲景又有“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”之說(shuō)，所以本方當(dāng)以脾胃藥中利水藥為主，本方中白術(shù)苦溫，治風(fēng)寒濕痹；茯苓甘平，主利小便；生姜辛溫，治腸澼下利；芍藥苦平，治邪氣腹痛。因此君藥當(dāng)從茯苓、白術(shù)中選擇。《素問(wèn)·至真要大論》言：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”陳修園認(rèn)為茯苓“氣平入肺，味甘入脾。肺能通調(diào)，脾能轉(zhuǎn)輸，其功皆在于“利小便”一語(yǔ)”[11]。水濕致病，當(dāng)以淡滲之品泄水逐飲，苦溫之品燥濕健脾，并佐以辛酸以防過(guò)燥傷陰。綜上本方當(dāng)以淡滲之茯苓為君，苦溫之白術(shù)為臣，二者入脾走腎，逐水祛濕，建立中土。金代醫(yī)家成無(wú)己在《傷寒明理論》中有言：“真武湯主少陰病，少陰腎水也。此湯可以和之，真武之名得矣。茯苓味甘平，白術(shù)味甘溫，脾惡濕，腹有水氣，則脾不治，脾欲緩，急食甘以緩之，滲水緩脾，必以甘為主，故以茯苓為君。”[12]后世醫(yī)家許宏、李中梓等深以為然，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展完善。許宏[13]認(rèn)為真武為腎氣內(nèi)虛不能制水所設(shè)，故用茯苓為君入脾走腎，逐水祛濕。李中梓[14]則認(rèn)為真武不僅主少陰之水，亦治太陽(yáng)之悸。而茯苓不僅主利小便，又主憂恚驚邪恐悸，正應(yīng)真武之“小便不利”“悸”之諸證。孰君孰臣，豈不明乎？

4.2 張仲景治“水”，必用茯苓 張仲景《傷寒論》中與茯苓相關(guān)方劑15首，分別為桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、茯苓桂枝甘草白術(shù)湯、茯苓四逆湯、五苓散、真武湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓甘草湯、豬苓湯、附子湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、麻黃升麻湯(其中理中湯、小青龍湯、小柴胡湯、四逆散四首為方后加減法)。茯苓相關(guān)方劑均與“水邪”相關(guān)，主要有小便不利、悸、眩、渴等主要表現(xiàn)，以發(fā)揮茯苓淡滲利水、健脾益氣之功效，除四首方后加減法外主要用于治療陽(yáng)虛兼水氣證、陰陽(yáng)兩虛證、太陽(yáng)蓄水證、胃虛水停證、陰傷水熱互結(jié)證、陽(yáng)虛身痛證、少陽(yáng)病兼表里三焦俱病證、寒熱錯(cuò)雜下利證[15]，均與“水邪”息息相關(guān)。且在茯苓桂枝甘草白術(shù)湯、茯苓桂枝甘草大棗湯及茯苓甘草湯中均以茯苓為君，主治陽(yáng)虛水停之證。清代傷寒大家陳修園認(rèn)為茯苓以平淡之藥為救逆之品：“觀張仲景茯苓甘草湯、茯苓桂枝甘草白術(shù)湯、真武湯三方，皆以茯苓為君，皆治汗出不止。蓋以汗之大泄，必引腎水上泛，非茯苓不能鎮(zhèn)之，此以平淡之藥，用為救逆之品，仲景之法，所以神妙也”[16]。徐大椿[17]將汗出亡陽(yáng)證分為三，重者予真武湯，稍輕者予茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，更輕者予五苓散，認(rèn)為腎水上泛，非茯苓不能鉦之。后世之人一見(jiàn)亡陽(yáng)，便妄論附子為君，豈可知張仲景附子湯為真武去生姜加人參倍附子而成，此方專為亡陽(yáng)而設(shè)，其回陽(yáng)之力豈是真武所能比擬。綜上可見(jiàn)，在張仲景心中茯苓之于“水氣病”有著舉足輕重，無(wú)可替代的地位。

4.3 現(xiàn)代藥理研究 茯苓又名“茯菟”“松腴”，被古人稱為“四時(shí)神藥”，是應(yīng)用最廣泛的傳統(tǒng)中藥之一。現(xiàn)代藥理研究表明，茯苓具有三萜類、多糖類等化學(xué)成分。涂?jī)x軍[18]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)茯苓總?cè)啤④蜍咚苄远嗵恰④蜍咚嵝远嗵强梢酝ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)血清EGF、小腸MUC2的含量來(lái)保護(hù)胃腸黏膜，從而降低腎水通道蛋白(AQP1或AQP2)的含量，來(lái)促進(jìn)機(jī)體水液代謝功能，并提高機(jī)體的免疫力。史云靜[19]研究發(fā)現(xiàn)茯苓多糖能阻斷LPS的促炎作用，減少小膠質(zhì)細(xì)胞損傷，并促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞的 M1 表型向 M2 表型轉(zhuǎn)化，能顯著降低細(xì)胞中炎癥因子從而調(diào)節(jié)不良情緒，具有寧心安神、抗抑郁的作用，對(duì)抑郁藥物的研發(fā)和臨床應(yīng)用有著極高的借鑒作用。國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授常以大劑量茯苓為君藥(多在30g以上)，常配以澤瀉泄熱利水，甘草寧心益氣，天麻息風(fēng)抑痰，以治療虛型水腫、癔癥、心悸、眩暈等多種疾病，緊扣其“利水滲濕、健脾寧心”的功效，臨床效果顯著[20]。綜上可以看出真武湯中的茯苓淡滲利水，寧心安神，應(yīng)為真武之君的不二之選。

5 小結(jié)

綜上所述，真武湯為治脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫之首方，茯苓又為張仲景治水之首選。故本方當(dāng)以甘平之茯苓為君，滲水緩脾；以苦溫之白術(shù)為臣，健脾益氣，建立中土；輔以溫而不烈之生姜，暖胃散水，通利肺氣，開(kāi)上源以通下流；并佐以苦降之芍藥，以防溫燥之品傷陰太過(guò)；最后以大辛大熱之附子為使，壯腎中之元陽(yáng)，散下焦之水邪，使藥力直達(dá)病所。如此為之，則水邪必散，真武可成。此方配伍精當(dāng)，療效顯著，故茯苓雖為君，卻無(wú)一不可去，無(wú)一不可替。正所謂“附子、芍藥、茯苓、白術(shù)，皆真武所重。若去一，即非真武湯”[3]，但臨床也需根據(jù)不同病機(jī)及不同的病理層次而靈活的遣方用藥，辨證施治，方不失張仲景本義。