基于“伏邪”理論論治亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗探析

王小慶 張進軍，2* 韓津煜 祝 成

1.安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

張進軍主任，行醫(yī)二十余載，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從國醫(yī)大師徐經(jīng)世，臨床診治癭類病經(jīng)驗豐富。亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis)，簡稱亞甲炎，是最常見的甲狀腺疼痛性疾病，又被稱為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、非感染性甲狀腺炎、移動性甲狀腺炎、De Quervain甲狀腺炎等，以甲狀腺疼痛、發(fā)熱、一過性甲狀腺毒癥以及咽頸部不適為主要臨床表現(xiàn)。本病特點：①由甲狀腺的病毒感染引起，在病毒感染后1～3周發(fā)病，常有上感等前驅(qū)癥狀；②隨著病情進展，可出現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)；③部分患者易復(fù)發(fā)，呈反復(fù)發(fā)作病程[1]。西醫(yī)治療以非甾體類抗炎藥或激素為主，但存在不良反應(yīng)多、減藥難、復(fù)發(fā)率高等問題[2]。本病屬于中醫(yī)學癭類病之“癭毒”“痛癭”等范疇，張進軍主任認為本病特點與中醫(yī)學的“伏邪”學說相契合，具有感邪而不即病、邪氣內(nèi)陷、隱疾內(nèi)伏、伺機而發(fā)的特征，故張進軍主任基于“伏邪”學說，參佐名家經(jīng)驗，提出了分期論治的診療思路，分別以“轉(zhuǎn)樞少陽”“清熱解毒”“益氣養(yǎng)陰”“分消走泄”為法，治以“透散達邪”為要，療效顯著，見解獨到。

1 伏邪與亞甲炎的關(guān)系

伏邪致熱是中醫(yī)傳統(tǒng)熱病理論的重要組成部分，邪氣伏留，伺機而發(fā)，為其基本發(fā)病方式[3]，伏邪特點可總結(jié)概括為隱匿性、進行性、反復(fù)發(fā)作性(觸發(fā)性)和遷延不愈性[4]，如清代劉吉人《伏邪新書》言：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪。”[5]張進軍主任認為本病在上感的前驅(qū)癥狀后1～3周發(fā)病，具有伏邪之“感邪而不即病”的特點；病情進展則出現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)則有伏邪之“正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷”的特征；部分患者容易復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作則屬“暫時假愈，后仍作者”范疇；故張進軍主任根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，總結(jié)出基于伏邪學說分期論治亞甲炎。

2 分期論治

2.1 初期 此期熱毒內(nèi)伏、邪及少陽，治以轉(zhuǎn)樞少陽、清熱透邪。伏邪致病的關(guān)鍵在于伏邪隱藏的部位，歷代醫(yī)家多以吳又可的“邪伏膜原”學說為圭臬。《溫熱經(jīng)緯》言：“外經(jīng)絡(luò)，內(nèi)臟腑，膜原居其中，為內(nèi)外交界之地。”[6]可知膜原位于一身表里、內(nèi)外之間[7]。頸部甲狀腺屬肝所主，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙。”[8]可知甲狀腺位于肝經(jīng)循行部位，而少陽與厥陰相表里，如《素問·陰陽離合論》云：“厥陰之表，名曰少陽。”故甲狀腺為半表半里之所，邪氣從口鼻而入，易潛伏于此[7]。如遇人體正氣虧虛，則伏邪向外傳變而呈熱毒熾盛、少陽不和之證，癥見：寒熱往來、咽部疼痛、頸部壓痛、肌肉酸痛、倦怠乏力，舌紅苔薄脈弦等。治宜轉(zhuǎn)樞少陽、清熱透邪，張進軍主任方用小柴胡湯合升降散加減[9]。小柴胡湯為治少陽病經(jīng)方，治發(fā)熱之圣劑，具有寒熱并調(diào)、辛開苦降、疏表治里、條達上下之功。張進軍主任在此用之，只取苦寒之柴胡、黃芩與辛溫之姜半夏配伍以達清疏并行，辛開苦降，透解伏邪之用，可謂藥簡力專。升降散，意如其名，升降相宜，僵蠶、蟬蛻走氣分以疏表清熱，解毒散結(jié)；姜黃、大黃走血分以清里活血，消腫止痛，四藥相合，使外邪去、內(nèi)絡(luò)通。兩方組成異曲同工，皆有寒溫并用、表里雙解之意，使郁熱之邪得以透散，少陽樞機得以通利，達到氣機調(diào)達、內(nèi)外通和的狀態(tài)。

2.2 中期 此期邪氣內(nèi)陷、耗傷氣陰，治以益氣養(yǎng)陰、托里祛邪。病情進展，正氣內(nèi)傷，邪氣乘機內(nèi)陷入里，灼傷陰液，津傷及氣，而呈郁熱內(nèi)伏、氣陰兩虛之證，癥見：怕熱多汗、心慌胸悶、氣短乏力，手抖眠差，舌紅少津，脈弦細數(shù)。本證見于亞甲炎甲狀腺毒癥期，此期雖已無外感表證，但爐煙雖熄，灰中有火，伏熱循經(jīng)傳里，暗劫氣陰，證屬虛中夾實。《景岳全書·火證》云：“實火宜瀉，虛火宜補，固其法也。然虛中有實者，治宜以補為主，而不得不兼乎清。”[9]故治以益氣養(yǎng)陰、托里祛邪為法，張進軍主任方用補中益氣湯合生脈飲加減。前方為治療內(nèi)傷發(fā)熱中氣虛下陷的代表方劑，意在益氣升提，甘溫除熱。張進軍主任認為，在此若以原方套用，則易更傷其陰，故只擷取方中主藥黃芪、人參、柴胡、升麻以補益中氣，升陽舉陷，清熱解毒，以透邪外出；尤其柴胡一味，一以厥陰之報使，一以升發(fā)諸陽，一藥兩用。生脈飲，人參、麥冬、五味子相伍，一補一清一斂，具益氣養(yǎng)陰生津之功，臨證取用，以太子參易人參，去甘溫助熱之性，取益氣之功，且須去五味子，以防其收斂之性礙邪外出，有閉門留寇之弊。兩方相合，補中益氣湯補中兼清，生脈飲清中寓補，清補相合，臨證另以小麥、酸棗仁、麥冬、石斛、甘草等甘寒之品養(yǎng)陰清熱，共清余火，扶正祛邪。

2.3 后期 此期余邪未清，壅結(jié)頸前，治以分消走泄，消結(jié)散邪。亞甲炎后期，正氣漸復(fù)，余邪未清，病情遷延，部分患者因病而郁，郁而不達，膽木不疏，而后脾土運化失常，痰濁內(nèi)生，與氣搏結(jié)于頸前，以致氣郁痰阻之證。本證患者雖已無疼痛、發(fā)熱，但甲狀腺彩超仍可見片狀低回聲，可謂余邪未清。臨床癥見時覺頸前憋悶，咽中不適，自覺有痰，口苦呃逆，情緒急躁易怒喜太息，舌淡苔黃膩，脈弦。治以分消走泄，消結(jié)散邪，張進軍主任方用黃連溫膽湯、消瘰丸加減。前方乃溫膽湯加黃連而成，《三因極一病證方論》言溫膽湯“心虛膽怯，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，觸事易驚，或夢寐不詳，或短氣悸乏，或自汗，并主之”[10]。方中以二陳合竹茹、枳殼清解郁熱，理氣導(dǎo)滯治療痰凝氣郁所生諸癥；痰濁郁久化熱，加黃連以清之，并去姜、棗之溫，故葉天士謂此方具有“分消走泄”之功，張進軍主任多加代赭石以鎮(zhèn)逆肝氣，直折肝火，共奏達理氣舒郁，化痰散結(jié)之效。后方為治瘰疬名方，《醫(yī)學心悟·卷四》有云：“瘰疬者，肝病也，肝主筋，肝經(jīng)血燥有火，則筋急而生瘰。”[11]可知肝經(jīng)血燥有火是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵。張進軍主任在此用之，乃由亞甲炎日久，郁火內(nèi)伏于肝經(jīng)，故病雖有瘰疬、癭瘤之分，但病機相同。方中以玄參滋陰降火，善治咽喉諸疾合浙貝母、生牡蠣化痰軟堅，消癭散結(jié)。兩方相合，分消痰濁，走泄余熱，宣暢氣機，共散余邪。

3 驗案舉隅

萬某，女性，45歲，2021年5月21日初診：發(fā)熱伴咽痛5天(體溫最高達39.2 ℃)，口服頭孢類抗生素及感冒藥療效欠佳。3周前曾有上感病史，未予重視，刻下發(fā)熱呈陣發(fā)性，每日午后發(fā)熱，伴頸咽疼痛，放射至頜下及左耳，吞咽加重，全身乏力，納食欠佳，睡眠一般，二便尚調(diào)，舌紅苔薄，脈弦。查體：體溫 37.8 ℃，甲狀腺I°腫大，質(zhì)軟，左側(cè)壓痛(+)，余體征(-)。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸5.23 pmol/L，游離四碘甲狀腺原氨酸20.65 pmol/L↑，促甲狀腺素0.526 mIU/L。血常規(guī)：中性粒細胞計數(shù)6.99×109/L↑，白細胞計數(shù)10.30×109/L↑，單核細胞計數(shù)0.93×109/L↑；血沉：73mm/h↑。甲狀腺彩超：甲狀腺左側(cè)葉明顯彌漫性變，傾向于炎癥。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病(熱毒內(nèi)伏、邪及少陽證)。擬小柴胡湯合升降散加減，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，牡丹皮10 g，姜半夏9 g，醋延胡索20 g，片姜黃10 g，僵蠶10 g，蟬蛻9 g，炒大黃10 g，炒白芍30 g，甘草3 g。共7劑，每日1 劑，早晚兩次分服。囑患者忌食辛辣刺激食物，清淡飲食，注意休息。

二診(2021年5月29日)：服上藥后，患者高熱已退，頸咽疼痛緩解，但仍感乏力，動則汗出，怕熱手抖，夜寐欠佳，舌紅少津，脈細數(shù)。復(fù)查甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸 12.54 pmoL/L↑，游離四碘甲狀腺原氨酸 29.86 pmoL/L↑，促甲狀腺素 0.0034 mIU/L↓ 。血常規(guī)：中性粒細胞計數(shù)3.53×109/L，白細胞計數(shù)6.30×109/L，單核細胞計數(shù)0.53×109/L。血沉：21mm/h↑。此乃郁熱內(nèi)伏，氣陰兩傷證。擬補中益氣湯合生脈飲加減，處方：黃芪15 g，太子參20 g，麥冬15 g，石斛15 g，淮小麥30 g，酸棗仁25 g，柴胡10 g，升麻10 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g，甘草6 g。共15劑，每日1 劑，早晚分服。

三診(2021年6月14日)：服上藥后，患者頸咽疼痛盡消，身熱已退，口潤汗止，諸癥悉減，藥稍更刪，處方：太子參20 g，麥冬15 g，石斛15 g，淮小麥30 g，酸棗仁25 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g，甘草6 g。繼服15劑，鞏固療效，囑調(diào)情志，避風寒，4周后隨診復(fù)查。

四診(2021年7月15日)：患者一月來未再發(fā)熱及咽痛，但覺咽中有異物感，情緒郁悶時加重，不礙進食，晨起口苦，時有呃逆，睡眠欠佳，舌淡邊有齒痕，苔黃微膩，脈弦。復(fù)查甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸5.33 pmoL/L，游離四碘甲狀腺原氨酸17.29 pmoL/L，促甲狀腺素0.26 mIU/L。血沉15 mm/h，甲狀腺彩超可見左側(cè)葉4 mm×6 mm的片狀低回聲。此為病后余邪未清，痰氣交阻于頸前，擬黃連溫膽湯合消瘰丸加減，處方：姜半夏9 g，竹茹10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，炒黃連3 g，浙貝母20 g(先煎)，玄參20 g，連翹10 g，淮小麥50 g，酸棗仁20 g，遠志10 g，甘草6 g。共15劑，每日1 劑，早晚分服。囑患者忌食辛辣甜膩，適當運動，調(diào)暢情志。

五診(2021年8月2日)：病史同前，復(fù)查甲狀腺彩超示片狀低回聲有所減小，患者遵囑服藥期間，情緒較前穩(wěn)定，睡眠且安，咽部諸癥悉除，偶有咽部不適，痰出可消，囑停藥，調(diào)情志，可定期復(fù)查甲狀腺彩超。后隨診年余，未有復(fù)發(fā)。

按語：本案患者上感后兩周發(fā)病，初起寒熱往來，頸咽疼痛，是為邪毒伏于少陽，樞機不利，治宜轉(zhuǎn)樞少陽，清熱解毒，故一診以小柴胡湯、升降散合而用之，透邪外出。方中僵蠶與半夏配伍，化痰散結(jié)以止痛，更加延胡索行氣活血以止痛，以氣治痰，標本同治。二診患者雖高熱已退，但正氣衰憊，伏邪內(nèi)陷于里，熱耗陰液，氣隨津失，心神被擾，而見多汗乏力、心悸失眠，故方用補中益氣湯合生脈飲以益氣養(yǎng)陰，托里透邪，清補結(jié)合。三診病勢已去，氣陰得復(fù)，故效不更方，唯去大補之黃芪及退熱之柴胡、升麻，全方甘淡平和，養(yǎng)心安神以固護正氣。四診之時，患者各項檢查指標基本恢復(fù)正常，但咽中如有物堵，隨情緒波動而加重，屬“梅核氣”范疇，治療本病以經(jīng)方半夏厚樸湯最為對證，但兼見口苦、呃逆、舌苔黃膩，顯是郁熱內(nèi)伏、痰氣交阻之象，方用黃連溫膽湯合消瘰丸以分消走泄，消癭散邪。郁久陰傷，以淮小麥、酸棗仁甘潤緩急，養(yǎng)心安神。五診而愈，分期論治，首以表里同治透其邪，次以清補相合扶其正，終以分消走泄化其痰，總以透散達邪為要。

4 結(jié)語

近年來中醫(yī)藥對于亞甲炎治療具有療效顯著、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低的明顯優(yōu)勢[12]。張進軍主任根據(jù)邪氣的勢力與部位，判斷正邪交爭的狀態(tài)，分期遣方用藥，初期清熱透邪，中期扶正祛邪，后期消結(jié)散邪，并提出若干有效方劑，擴展了中醫(yī)對亞甲炎診治思路，使之更貼合臨床，值得同道參考與借鑒。