退行性脊柱畸形患者的自我管理現狀及影響因素研究

【摘要】 背景 近年來，退行性脊柱畸形（DSD）的患病率逐年上升，從疾病發生到需手術干預之前，患者將與疾病長期共存，期間自我管理對DSD的發展及轉歸至關重要。然而，DSD患者的自我管理現狀及影響因素尚不明確，無法針對性地制訂有效的干預措施。目的 研究DSD患者的自我管理現狀并分析其影響因素，為制訂針對性的干預方案提供臨床參考。方法 采用便利抽樣法對2020年6月—2022年12月于陸軍軍醫大學第一附屬醫院骨科就診的200例DSD患者進行問卷調查，收集患者的人口統計學資料、視覺模擬評分、Oswestry功能障礙指數問卷（ODI）評分、醫療社會支持量表（MOS-SSS）評分以及慢病自我管理行為量表評分。構建多元線性回歸模型分析患者慢病自我管理行為量表評分的影響因素。結果 共回收有效問卷191份（95.5%），患者的平均年齡為（62.6±11.6）歲，其中脊柱側彎144例（75.4%），后凸37例（19.4%），側后凸10例（5.2%）。慢病自我管理行為量表總分為（22.94±11.97）分，各維度標準化得分由高到低依次為認知癥狀管理（26.27±15.83）分、醫患交流（23.53±16.27）分和運動鍛煉（18.42±11.00）分。相關性分析結果顯示，年齡、BMI、家庭人均月收入、受教育程度、吸煙史、ODI評分、MOS-SSS評分與慢病自我管理行為量表各維度評分和總分顯著相關（Plt;0.05）。多元線性回歸分析模型結果顯示，MOS-SSS評分、受教育程度、家庭人均月收入和骨密度是DSD患者慢病自我管理行為量表評分的影響因素（Plt;0.05）。結論 DSD患者的自我管理行為水平較低，MOS-SSS評分、受教育程度、經濟水平和骨密度是DSD患者自我管理的影響因素，醫護人員在臨床實踐中應從加強教育、提升社會支持等方面增強患者的自我管理行為，幫助患者有效管理疾病。

【關鍵詞】 脊柱疾病；退行性脊柱畸形；自我管理；影響因素分析；多元線性回歸

【中圖分類號】 R 681.5 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0262

Analysis of the Current Status and Influencing Factors of Self-management in Patients with Degenerative Spinal Deformity

ZHANG Zhao1，2，ZHENG Tingting3，WANG Yushu4，LUO Fei3，LIU Lei1*

1.Administrative Office，the First Affiliated Hospital of Army Medical University，Chongqing 400000，China

2.Department of Orthopedics，the General Hospital of Western Theater Command，PLA，Chengdu 610000，China

3.Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Army Medical University，Chongqing 400000，China

4.Department of Emergency Medicine，the First Affiliated Hospital of Army Medical University，Chongqing 400000，China

*Corresponding author：LIU Lei，Chief nurse；E-mail：ttcrystalma@163.com

【Abstract】 Background In recent years，the prevalence of degenerative spinal deformity（DSD）has been increasing annually. Patients have to live with DSD for a long time from the onset of disease until surgical intervention is required，and self-management during this period is crucial for the development and progression of DSD. However，the current status and influencing factors of self-management in DSD patients remain unclear，making it difficult to tailor effective intervention measures. Objective To investigate the current status and influencing factors of self-management in patients with DSD，so as to provide a clinical reference for the development of targeted intervention programs. Methods A total of 200 patients with DSD who attended the Department of Orthopedics in the First Affiliated Hospital of Army Medical University from June 2020 to December 2022 using a convenience sampling method to conduct questionnaire survey. The demographic information，Visual Analogue Scale（VAS）score，Oswestry Disability Index（ODI）score，Medical Outcomes Study Social Support Survey（MOS-SSS）score，and Chronic Disease Self-management Behavior Scale score were collected. Multiple linear regression were used to analyze the influencing factors of chronic disease self-management behaviors of patients. Results A total of 191（95.5%）valid questionnaires were recovered. The average age of the patients was（62.6±11.6）years，including 144 cases（75.4%） of scoliosis，37 cases（19.4%）of kyphosis and 10 cases（5.2%）of lateral kyphosis. The total score of self-management behaviors was（22.94±11.97）. The standardized scores for each dimension of self-management behaviors were cognitive symptom management（26.27±15.83），doctor-patient communication（23.53±16.27）and exercise（18.42±11.00）in descending order. The results of correlation analysis showed that age，BMI，monthly per capita household income，education level，smoking history，function disorder and medical social support were significantly correlated with the scores of each dimension and total score of Chronic Disease Self-management Behavior Scale（Plt;0.05）. The multiple linear regression analysis results showed that medical social support，education level，monthly per capita household income，and bone mineral density were influencing factors of Chronic Disease Self-management Behavior Scale scores（Plt;0.05）. Conclusion The level of self-management behavior in patients with DSD is low. Medical social support，education level，economic level，and bone mineral density are the main influencing factors of self-management behaviors. Healthcare providers should improve self-management behaviors of DSD patients in clinical practice to help them manage their diseases effectively by strengthening education and enhancing social support.

【Key words】 Spinal diseases；Degenerative spinal deformity，Self-management；Root cause analysis；Multiple linear regression

退行性脊柱畸形（degenerative spinal deformity，DSD）是指脊柱發生的排列、形成或彎曲異常等累積性退行性病變，臨床主要表現為脊柱側彎和/或后凸，在65歲以上人群中患病率高達32%～68%［1-2］，且彎曲角度以每年1°～6°的速度進行性進展［3］，患者多有腰背疼痛、跛行、神經功能障礙等癥狀，嚴重影響健康相關生活質量。由于DSD不是惡性疾病，且姿勢代償可緩解部分癥狀，因此尚未引起足夠重視，患者缺乏自我管理意識，以致疾病進展迅速，最終大部分患者需要手術干預，然而高額的費用和嚴重的并發癥使得疾病治療結局不佳［4］。研究表明，彎曲角度在30°～40°以內的輕中度畸形可通過姿勢改善、脊柱伸展、核心鍛煉等自我管理方式延緩疾病進展、減輕疼痛與改善殘疾［5-10］。

遺憾的是，目前對于DSD患者的自我管理現狀及影響因素尚不明確，無法針對性地制訂干預策略。因此，本研究旨在了解和掌握DSD患者的自我管理行為現狀，分析其影響因素，為該類患者的臨床干預提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，選取2020年6月—2022年12月于陸軍軍醫大學第一附屬醫院骨科就診的DSD患者作為研究對象，納入標準：（1）符合DSD診斷標準［11］，即冠狀面Cobb角gt;10°和/或矢狀面軸向距（sagittal vertical axis，SVA）gt;5 cm或脊柱后凸角度≥40°，但不滿足手術指征；（2）發病節段為胸、腰椎；（3）年齡≥45歲；（4）患者及家屬知情且自愿參與本研究。排除標準：（1）患有強直性脊柱炎、脊柱腫瘤、脊柱結核、脊柱感染等脊柱疾患者；（2）近2年內有脊柱手術史者；（3）近1年內有新發的創傷性或骨質疏松性脊柱壓縮骨折病史者；（4）合并其他原因引起疼痛及嚴重影響生活質量的疾病（如惡性腫瘤、惡病質、截癱、嚴重風濕性關節炎和骨性關節炎）及其他嚴重系統疾病者；（5）存在精神疾病、無自主判斷能力或無法正常交流者。先驗分析（GPower 3.1.9）顯示，顯著水平α為雙側0.05，統計功效1-β為0.9，效應量f 2為0.15，考慮失訪率為10%時，至少需要119例研究對象，本研究共發放200份問卷，回收有效問卷191份，回收率為95.5%，所有調查對象自愿參加本研究并簽署知情同意書，本研究已獲得陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準［（A）KY202268］。

1.2 調查工具

1.2.1 人口統計學問卷：由課題組自行設計，包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、吸煙史（每天至少吸1支香煙，且持續時間超過6個月）等一般人口學資料以及畸形類型、骨密度、合并慢性疾病（簡稱慢病）數量等疾病相關資料。

1.2.2 疾病負擔量表：使用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）評估疼痛，范圍從0（無痛）～10分（劇痛難忍）；Oswestry功能障礙指數問卷（Oswestry Disability Index，ODI）評估腰腿痛對日常活動的致殘影響，每個條目為0～5分，計分方法為：實際得分/最高可能得分×100%，得分范圍為0（無功能障礙）～100分（嚴重功能障礙）。

1.2.3 醫療社會支持量表（Medical Outcomes Study Social Support Survey，MOS-SSS）［12］：MOS-SSS包含有形支持、信息和情緒支持、積極的社會互動支持、情感支持4個維度共19個條目，每個條目為1～5分，總分19～95分，分數越高表明患者感知的醫療社會支持水平越高，該量表的Cronbach's α為0.71～0.91，重測信度為0.84。

1.2.4 慢病自我管理行為量表［13-14］：該量表由運動鍛練、認知癥狀管理、醫患交流3個維度共15個條目組成，總分0～69分，得分越高即自我管理能力越強，該量表的Cronbach's α為0.72～0.93。

1.3 質量控制

對調查員進行培訓，使用統一指導語和解釋詞。調查時，充分解釋并獲得知情同意后在安靜的環境由調查對象本人填寫或調查員代寫，過程中及時解答疑問，所有問卷現場回收，調查員及時檢查填寫質量，如有缺項、漏項，請調查對象及時補充。課題組兩人分別獨立錄入數據并核對后建立統一數據庫，對所有原始量表的分數進行標準化處理，標準化分數=（得分均數/每個項目的總分）×100。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。連續變量和有序分類變量的相關性分析分別采用Pearson相關性分析和Kendall's tau-b等級相關分析兩種統計方法，采用多元線性回歸分析探究DSD患者慢病自我管理行為量表評分的影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DSD患者的人口統計學資料

191例DSD患者中，側彎144例（75.4%），后凸37例（19.4%），側后凸10例（5.2%）。患者平均年齡為（62.6±11.6）歲，BMI為（24.6±3.4）kg/m2，女150例（78.5%），在職94例（49.2%）；已婚135例（70.7%）、獨身（含未婚、喪偶）56例（29.3%）；醫保付費154例（80.6%），有吸煙史26例（13.6%），飲酒史32例（16.8%）；家庭人均月收入≤1 000元者19例（9.9%），1 001～3 000元者54例（28.3%），3 001～5 000元者62例（32.5%），gt;5 000元者56例（29.3%）；未受教育者25例（13.1%），小學受教育程度者74例（38.7%），初中及以上者92例（48.2%）；骨密度正常者55例（28.8%），骨量減少者62例（32.5%），骨質疏松者74例（38.7%）；合并1種慢病者40例（20.9%），≥2種者20例（10.5%）。

2.2 DSD患者的疾病負擔、醫療社會支持和自我管理行為得分情況

191例DSD患者VAS、ODI、MOS-SSS、慢病自我管理行為量表的標準化分數分別為（40.30±19.80）、（41.71±19.37）、（52.11±16.15）、（22.94±11.97）分。慢病自我管理行為量表各維度標準化分數由高到低依次是認知癥狀管理、醫患交流、運動鍛煉；MOS-SSS各維度標準化分數由高到低依次是有形支持、積極的社會互動支持、情感支持、信息和情緒支持，見表1。

2.3 DSD患者慢病自我管理行為量表評分與一般人口學資料的相關性分析

相關性分析結果顯示，運動鍛煉與年齡、吸煙史、ODI評分呈負相關，與家庭人均月收入、受教育程度、MOS-SSS評分呈正相關（Plt;0.05）；認知癥狀管理與BMI呈負相關，與家庭人均月收入、受教育程度、MOS-SSS評分呈正相關（Plt;0.05）；醫患交流與年齡、BMI、吸煙史、ODI評分呈負相關，與家庭人均月收入、受教育程度、MOS-SSS評分呈正相關（Plt;0.05）；慢病自我管理行為量表總分與年齡、BMI、吸煙史、ODI評分呈負相關，與家庭人均月收入、受教育程度、MOS-SSS評分呈正相關（Plt;0.05），見表2。

2.4 DSD患者自我管理行為影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同BMI、家庭人均月收入、受教育程度、吸煙史和骨密度的DSD患者慢病自我管理行為量表得分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 DSD患者慢病自我管理行為評分影響因素的多元線性回歸分析

以慢病自我管理行為量表得分（賦值：實測值）為因變量，將單因素分析中有意義的變量［年齡、BMI（賦值為實測值）、家庭人均月收入（賦值：≤1 000元=1，1 001～3 000元=2，3 001～5 000元=3，gt;5 000元=4）、受教育程度（小學以下=1，小學=2，初中及以上=3）、吸煙史（賦值：無=1，有=2）、骨密度（賦值：正常=1，骨量減少=2，骨質疏松=3）］納入模型1，結果顯示，BMI、吸煙史、家庭人均月收入、受教育程度、骨密度是DSD患者慢病自我管理行為量表得分的影響因素（Plt;0.05）；在模型1的基礎上，加入ODI評分（賦值為實測值）作為自變量納入模型2，結果顯示BMI、吸煙史、家庭人均月收入、受教育程度、骨密度是DSD患者慢病自我管理行為量表得分的影響因素（Plt;0.05）；在模型2的基礎上，加入MOS-SSS評分（賦值為實測值）作為自變量納入模型3，結果顯示，家庭人均月收入、受教育程度、骨密度和MOS-SSS評分是DSD患者慢病自我管理行為量表得分的影響因素（Plt;0.05）。在控制一般人口學資料和ODI評分后，MOS-SSS評分對多元線性回歸模型具有顯著影響，增加了對結果14.6%的變異量，見表4。

3 討論

3.1 DSD患者的自我管理行為現狀

本研究結果顯示，DSD患者的慢病自我管理行為量表標準化分數低于國內癌因性疲乏、慢性疼痛和慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者［15-17］。既往研究顯示，自我管理行為與年齡、經濟水平和受教育程度相關［18］，本研究患者多來自中國貴州省、四川省、重慶市等西部地區，平均年齡超過60歲，受教育程度小學及以下占比超過50%，70%以上患者家庭人均月收入低于5 000元，以上都可能是導致慢病自我管理行為量表得分不佳。慢病自我管理行為量表各維度中，運動鍛煉得分較低，可能與DSD患者常因知識缺乏和運動帶來的酸痛產生恐懼心理并停止鍛煉有關［19-20］。研究表明，針對背伸肌的力量訓練和正確姿勢的保持有助于改善脊柱后凸角度、減輕疼痛、提高生活質量［7］，但目前臨床缺乏關于DSD自我管理的循證健康教育。

對于DSD患者，建議醫護人員首先進行以提升患者認知、適應性應對策略和有效溝通為核心的健康教育；其次在正確充分評估患者身體狀況后，根據個體的耐受程度指導進行針對性運動鍛煉，包括麥肯基療法、靠墻背部拉伸、側面平板支撐、改良普拉提等［7-8，10］。另外，基于骨關節炎、COPD等慢病的自我管理計劃［21-22］已被驗證有效，提示研究者有必要為輕中度DSD患者探索綜合性、針對性的自我管理措施。

3.2 DSD患者自我管理行為的影響因素分析

3.2.1 受教育程度、家庭人均月收入：本研究結果顯示，受教育程度、家庭人均月收入是DSD患者慢病自我管理行為量表得分的影響因素，與既往研究結果一致［18，23］。提示臨床醫護人員需考慮到不同經濟水平和受教育程度患者的接受度和依從性，針對受教育程度較低的患者，可充分利用同伴教育和模范作用來增強患者的自我管理意識，使用簡單易懂的圖片或視音頻材料進行有計劃的實施和監督［24］。家庭人均月收入較高的患者更加注重主動就醫和參與自我管理，醫護人員可作為合作者與之制訂行動計劃；對經濟水平較低的患者應注重探索低成本的自我管理方式，如告知患者控制體質量、預防骨量減少的切實做法，在工作勞動中保持脊柱中立位，設置腰背部屈曲最大時長提醒，進行簡單的脊柱旋轉和拉伸動作等。

3.2.2 骨密度：本研究結果提示骨密度與DSD患者自我管理行為存在相關性。分析原因可能是DSD患者多伴有骨質疏松（38.9%～63.6%）［25］，對骨質量疏于管理和預防的患者自我管理能力也相對較差。目前，骨密度與脊柱畸形的關系尚不明確，有研究顯示較低的骨密度是脊柱后凸隨時間推移進展的預測因素［25-26］，骨質疏松狀態的持續存在與骨折風險、胸腰段后凸密切相關［27］，也有研究認為骨密度與DSD的發展沒有直接關系［28］。骨質疏松和DSD可能互相影響、循環發展，而自我管理能力低下可能加速畸形進展和骨量丟失，醫護人員應將骨密度篩查和預防知識納入患者的自我管理計劃。

3.2.3 醫療社會支持：本研究結果顯示，MOS-SSS評分是DSD患者自我管理行為的影響因素。MOS-SSS評分中信息和情緒支持得分較低，表明DSD患者對于疾病的了解程度不深，獲取信息的渠道不通暢。多項研究表明良好的社會支持與更好的心理社會調整相關，但慢病患者普遍表示社會支持不足［29］。良好的自我管理不僅需要患者個人積極參與，也需要家庭、社區、醫院以及政府的互相支持，建議患者家屬和社區提供適當的情感支持、表達關愛，并作為自我管理計劃的監督者以提高依從性［30］；醫護人員教會患者進行癥狀監測、知曉何時及如何獲得咨詢和建議［31］，著重改善醫療保健環境，指導管理疼痛與殘疾，教授情緒調整方式，暢通患者與醫護交流的渠道等；政府則應考慮增加適用行動緩慢患者和老年人的實際支持，如公用座椅、上下公交車的折疊扶梯等。

4 小結

本研究結果表明，DSD作為一種良性、退行性疾病，尚未引起足夠的重視，患者的自我管理行為評分較低。受教育程度、經濟水平、骨密度和MOS-SSS評分是影響DSD患者自我管理的關鍵因素。因此，針對這部分患者，醫護人員應從加強健康宣教、提高疾病認知、豐富社會支持等方面增強患者的自我管理行為，幫助患者有效管理疾病、延緩病情進展，進而改善生活質量。此外，本研究存在一定的局限性，因本研究是單中心的橫斷面研究，研究對象的代表性略有不足，未來尚需在多中心、大樣本的人群中進一步驗證相關研究結論。

作者貢獻：張曌、劉蕾負責文章的構思與設計；張曌、鄭婷婷、王鈺姝負責研究的實施與數據收集；張曌進行數據整理，統計學分析與結果解釋，撰寫論文；羅飛負責論文寫作指導，提供行政支持；劉蕾負責質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-20；修回日期：2023-06-14）

（本文編輯：宋春梅）

基金項目：重慶市衛生健康委項目（2022WSJK007）；重慶市科衛聯合醫學科技創新四大工程重點項目（2023ZDXM018）

引用本文：張曌，鄭婷婷，王鈺姝，等. 退行性脊柱畸形患者的自我管理現狀及影響因素研究［J］. 中國全科醫學，2024，27（15）：1867-1872. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0262.［www.chinagp.net］

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? Chinese General Practice Publishing House Co.，Ltd. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：劉蕾，主任護師；E-mail：ttcrystalma@163.com