筋膜內保留性神經前列腺癌根治術對患者術后性功能及控尿能力的影響

【摘要】目的 探討筋膜內保留性神經前列腺癌根治術對患者術后性功能及控尿能力的影響，為臨床提供參考。方法 選取2020年10月至2023年8月射陽縣人民醫院收治的60例前列腺癌患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組患者行筋膜間保留性神經前列腺癌根治術治療，觀察組患者行筋膜內保留性神經前列腺癌根治術治療。比較兩組患者圍術期指標、尿失禁情況、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷（ICIQ）評分、國際勃起功能指數問卷-5（IIEF-5）評分、抑郁自評量表（SDS）評分、焦慮自評量表（SAS）評分及并發癥發生情況。結果 兩組患者手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間及切緣陽性率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。術后3個月，觀察組患者尿失禁情況優于對照組（Plt;0.05）。術后3個月，觀察組患者ICIQ評分低于對照組，IIEF-5評分高于對照組（均Plt;0.05）。術后3個月，觀察組患者SDS、SAS評分均低于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 筋膜內保留性神經前列腺癌根治術更利于改善前列腺癌患者術后尿失禁情況，提高控尿能力并促進性功能恢復，緩解術后負性情緒，且安全性良好。

【關鍵詞】筋膜內；筋膜間；保留性神經前列腺癌根治術；性功能；控尿能力

【中圖分類號】R69 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.04.0022.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.04.008

前列腺癌是一種常見的惡性腫瘤，早期發現和治療對提高生存率和患者的生活質量至關重要[1]。保留性神經根治術不僅可保證治療效果，還利于患者性功能、控尿能力的恢復，繼而改善患者術后抑郁、焦慮等消極情緒。保留性神經前列腺癌根治術有筋膜間、筋膜內兩種常見方式，均可保證患者相關功能的完整，但后者在前列腺包膜和前列腺筋膜之間進行分離，保留了支配盆底肌和陰莖海綿體的血管神經，因此，此類患者術后的性功能和排尿功能得以更好地恢復[2-3]。基于此，本研究探究筋膜內、筋膜間保留性神經前列腺癌根治術對前列腺癌患者的治療效果，以期為臨床選擇手術方案提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2023年8月射陽縣人民醫院收治的60例前列腺癌患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組患者年齡50～68歲，平均年齡（60.37±6.24）歲；TNM分期[4]：T1期17例，T2期13例；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI（24.41±2.32） kg/m2； 前列腺特異性抗原（PSA）3.00～8.50 ng/mL，平均 PSA（5.41±1.52） ng/mL；前列腺癌格利森評分系統（Gleason）評分[5]2～7分，平均Gleason 評分（5.62±1.33）分。 觀察組患者年齡51～70歲，平均年齡（60.75±6.42）歲；TNM分期：T1期15例，T2期15例；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（23.95±2.41）kg/m2；PSA 3.01～8.24 ng/mL，平均PSA（5.37±1.46）ng/mL；Gleason評分3～7分，平均Gleason評分（5.54±1.27）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經射陽縣人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合前列腺癌的診斷標準[6]，并均經活檢確診，且術前控尿能力和勃起功能正常；⑵TNM分期為T1、T2期且無轉移。排除標準：⑴有前列腺手術史者；⑵合并其他惡性腫瘤者；⑶合并嚴重基礎疾病者；⑷術中提示切除范圍需擴大者；⑸BMI≥32 kg/m2者。

1.2 手術方法 對照組患者行筋膜間保留性神經前列腺癌根治術治療。常規消毒、鋪巾，行全身麻醉。于患者臍下1.0 cm處作一橫切口（1.5～2.0 cm）為觀察孔，于臍下2.0 cm處，腹直肌兩側1.0 cm處作3個操作孔（1.5～2.0 cm），置入腹腔鏡（魯道夫醫療有限公司，國械注進20153062411，型號：LP100-030），在腹膜外分離膀胱側壁等組織，在恥骨聯合前方切開韌帶，切開盆內筋膜，用2-0線縫扎陰莖背深靜脈復合體（DVC），確定切除和保留前列腺組織之間的界限。切開膀胱頸，將膀胱黏膜和前列腺組織分離。在手術過程中保留括約肌，以保持術后排尿和排精功能。將精囊從周圍組織中分離出來，切開鄧氏筋膜（Denonvilliers筋膜），暴露前列腺和尿道。將前列腺尖部與周圍組織分離。剪斷前列腺背側、尿道后壁的輸精管，清理手術區域并縫合傷口，確保止血和手術區域的閉合。放置引流管和導尿管。觀察組患者行筋膜內保留性神經前列腺癌根治術治療。麻醉、腹腔鏡的置入均同對照組一致，剝離膀胱側壁等組織，鈍性分離盆內筋膜，切開膀胱頸與前列腺交界處，鈍性分離膀胱頸，保留括約肌，游離精囊，剝離Denonvilliers筋膜不切開，不離斷恥骨韌帶，分離DVC但不縫扎，進行電凝或鈦夾處理，切斷前列腺尖部筋膜，剝離，切斷尿道，縫合尿道殘端和膀胱頸，其余操作與對照組一致。兩組患者均于術后7～12 d拔引流管，2～4周拔導尿管，并隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者圍術期指標。圍術期指標包括手術時間、術中出血量（采用稱重法測定）、尿管留置時間、住院時間（出院指征：患者恢復正常進食，拔出引流管，且切口無感染）及切緣陽性。切緣陽性判斷標準：腫瘤浸潤深處與切緣端距lt;1 mm則為切緣陽性[6]。⑵比較兩組患者尿失禁情況。比較兩組患者術后3個月的尿失禁情況。正常：無需尿墊或每天只需預防性使用1塊；輕度：2～3塊/d；重度：gt;3塊/d[7]。⑶比較兩組患者國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷（ICIQ）評分與國際勃起功能指數問卷-5（IIEF-5）評分。采用ICIQ評分評估兩組患者術后3個月的綜合控尿情況，ICIQ滿分為21分，評分越低代表控尿能力越好[8]；采用IIEF-5評分評估兩組患者手術前后的性功能情況，IIEF-5評分lt;22分為勃起功能障礙[9]。⑷比較兩組患者抑郁自評量表（SDS）評分與焦慮自評量表（SAS）評分。采用SDS、SAS評分評估兩組患者術后3個月的抑郁、焦慮情況。SDS與SAS各包括20個項目，總分最高80分，評分越高代表抑郁、焦慮越嚴重[10]。⑸比較兩組患者并發癥發生情況。并發癥包括尿路感染、尿道狹窄及尿漏。并發癥總發生率=各項并發癥發生例數之和/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間及切緣陽性率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者尿失禁情況比較 術后3個月，觀察組患者尿失禁情況優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者ICIQ與IIEF-5評分比較 術后3個月，觀察組患者ICIQ評分低于對照組，IIEF-5評分高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者SDS和SAS評分比較 術后3個月，觀察組患者SDS、SAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

前列腺癌是男性常見惡性腫瘤之一，腹腔鏡下前列腺癌根治術有著創傷小、視野清晰等優點，臨床應用較廣泛。

保留性神經的根治術在減少前列腺周圍筋膜、血管束損傷方面具有顯著優勢，更有利于患者術后控尿和性功能的恢復。目前，臨床廣泛應用的是筋膜間和筋膜內兩種保留性神經方式，但兩種術式各有利弊。因此，本研究對這兩種手術方式的治療效果進行深入探討，以期為臨床實踐提供更有價值的參考。

本研究結果顯示，兩組患者圍術期指標比較，差異無統計學意義。分析原因，筋膜間手術難度較高，要求在處理前列腺側韌帶時的手術層面在前列腺筋膜和肛提肌筋膜之間，術中需要對神經血管束進行精細的分離和保護，術中操作難度相對較大，對醫生技術的要求高。原則上其用時可能更長，但受醫師操作、患者身體素質等因素影響，各圍術期指標差異不大。本研究結果顯示，術后3個月，觀察組患者尿失禁情況優于對照組，ICIQ評分低于對照組，這提示觀察組術式可促進患者術后控尿功能恢復。分析原因為，前列腺癌根治術需要完整切除前列腺，可能損傷括約肌，影響術后控尿功能，患者在術后常發生尿失禁。術中對DVC進行縫扎，可能會對括約肌功能造成一定影響，進而導致患者術后控尿能力變差。而筋膜內保留性神經前列腺癌根治術在不縫扎DVC的情況下也可精準處理前列腺尖，保留完整的括約肌，減少尿失禁的發生；術中保留韌帶，有利于患者控尿能力的快速恢復，并且全程均為鈍性分離，創傷較小，這也利于患者術后早期相關功能的快速康復[11]。而筋膜間保留性神經前列腺癌根治術對患者創傷較大，也未保留韌帶，加重術中創傷，患者術后恢復較慢，且該分離方式易對血管束造成損傷，加重相關功能損傷，導致患者術后控尿功能恢復不佳[12-13]。本研究結果顯示，術后3個月，觀察組患者IIEF-5評分高于對照組，這提示行筋膜內保留性神經前列腺癌根治術患者術后性功能恢復更好。分析原因為，在前列腺癌根治術中，筋膜內保留性神經手術方式，多采用鈍性分離，且不需切開Denonvilliers筋膜，損傷小。本研究結果顯示，術后3個月，觀察組患者SDS、SAS評分低于對照組，這說明筋膜內保留性神經前列腺癌根治術利于緩解患者負性情緒，并促進其早期康復。分析原因，筋膜內保留方式更利于患者性功能、控尿能力的快速恢復，日常生活能力提高，使患者挫敗感較小，能夠顯著減輕患者的焦慮和抑郁情緒，有助于他們更快地恢復到正常的生活狀態[13]。另外，本研究結果還顯示，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，提示兩種術式的安全性均良好。分析原因，在手術過程中，兩種術式均能提供清晰的手術視野，這種清晰的視野有助于減少手術對患者控尿功能的干擾，從而降低術后尿失禁的風險。

綜上所述，筋膜內保留性神經前列腺癌根治術治療前列腺癌患者可更快恢復控尿、性功能，緩解患者術后負性情緒，且安全性理想。

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