通陽祛濕法對冠心病支架置入術(shù)后再狹窄的防治分析

[摘要]"目的"探討通陽祛濕法防治冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous"coronary"intervention，PCI）后支架內(nèi)再狹窄（in-stent"restenosis，ISR）的作用。方法"選取2020年1月至2021年12月金華市中心醫(yī)院收治的88例PCI術(shù)后陽虛濕阻證患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組各44例。對照組患者接受常規(guī)西藥治療，治療組患者接受西藥聯(lián)合薏苡附子散治療。比較兩組患者的臨床癥狀、心絞痛嚴重程度、血細胞參數(shù)、炎癥因子和ISR發(fā)生率。結(jié)果"治療6個月后，治療組患者的中醫(yī)癥狀總積分顯著低于對照組，西雅圖心絞痛問卷評分顯著高于對照組（Plt;0.05）。治療6個月后，治療組患者的血小板與淋巴細胞比值、紅細胞體積分布寬度、血小板分布寬度、超敏C反應(yīng)蛋白和白細胞介素-18均顯著低于對照組（Plt;0.05）。治療組患者的ISR發(fā)生率顯著低于對照組（c2=5.066，P=0.024）。結(jié)論"通陽祛濕法可有效降低ISR的發(fā)生率，在ISR的防治中具有一定的臨床價值。

[關(guān)鍵詞]"通陽祛濕；冠心病；支架內(nèi)再狹窄；炎癥因子；血細胞參數(shù)

[中圖分類號]"R541.4""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.001

An"analysis"of"Tongyang"and"eliminating"dampness"method"in"the"prevention"and"treatment"of"restenosis"after"stent"implantation"in"coronary"heart"disease

JIN"Jinjin1，"YANG"Yiping2，"LIU"Yanfen3，"TANG"Yishuang1

1.Department"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Jinhua"Municipal"Central"Hospital，"Jinhua"321000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Cardiology，"Jinhua"Municipal"Central"Hospital，"Jinhua"321000，"Zhejiang，"China;"3.Department"of"Endocrinology"and"Metabolism，"Jinhua"Municipal"Central"Hospital，"Jinhua"321000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"effects"of"Tongyang"and"eliminating"dampness"method"in"the"prevention"and"treatment"of"in-stent"restenosis"（ISR）"after"percutaneous"coronary"intervention"（PCI）."Methods"A"total"of"88"patients"with"Yang"deficiency"and"damp"obstruction"syndrome"after"PCI"treated"in"Jinhua"Municipal"Central"Hospital"from"January"2020"to"December"2021"were"selected"as"the"study"objects，"and"they"were"divided"into"treatment"group"and"control"group"according"to"random"number"table"method，"with"44"cases"in"each"group."The"control"group"received"conventional"western"medicine"treatment，"and"the"treatment"group"received"Western"medicine"combined"with"Yiyi"Fuzi"powder"treatment."The"clinical"symptoms，"severity"of"angina"pectoris，"blood"cell"parameters，"inflammatory"factors，"and"incidence"of"ISR"were"compared"between"two"groups."Results"After"6"months"of"treatment，"the"total"score"of"TCM"symptoms"in"treatment"group"was"significantly"lower"than"that"in"control"group，"and"the"score"of"Seattle"angina"questionnaire"was"significantly"higher"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."After"6"months"of"treatment，"platelet"to"lymphocyte"ratio，"red"cell"volume"distribution"width，"platelet"distribution"width，"hypersensitive"C-reaction"protein"and"interleukin-18"in"treatment"group"were"significantly"lower"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）."The"incidence"of"ISR"in"treatment"group"was"significantly"lower"than"that"in"control"group"（c2=5.066，"P=0.024）."Conclusion"Tongyang"and"eliminating"dampness"method"can"effectively"reduce"the"incidence"of"ISR，"and"has"good"clinical"value"in"the"prevention"and"treatment"of"ISR.

[Key"words]"Tongyang"and"eliminating"dampness;"Coronary"heart"disease;"In-stent"restenosis;"Inflammatory"factor;"Blood"cell"parameter

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）是一種常見的嚴重危害人們身體健康的疾病，其致死率、致殘率均較高[1-2]。已形成包括以藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療為主的多種治療模式[3]；其中，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous"coronary"intervention，PCI）是治療冠心病的有效方法之一[4]。研究表明，PCI術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄（in-stent"restenosis，ISR）的發(fā)生率高達34.81%[5]。因此，如何預(yù)防PCI術(shù)后的再狹窄，降低ISR的再住院率是困擾心內(nèi)科醫(yī)生的常見問題。中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢，常規(guī)西藥聯(lián)用中醫(yī)藥療法在PCI術(shù)后ISR事件的防治方面顯示出良好的應(yīng)用效果，可作為常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上的有效補充[6]。臨證中發(fā)現(xiàn)，西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通陽祛濕化痰法治療冠心病PCI術(shù)后患者，其臨床癥狀得到明顯緩解，因ISR而住院的概率明顯降低。薏苡附子散出自《金匱要略》，“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”。薏苡附子散具有溫陽通經(jīng)、除濕散寒之效，是治療胸痹急痛的經(jīng)典方劑，故本研究選用薏苡附子散進行加減治療，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2020年1月至2021年12月金華市中心醫(yī)院收治的88例PCI術(shù)后陽虛濕阻證患者為研究對象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[7]的治療適應(yīng)證，入院后置入冠狀動脈支架，術(shù)中造影顯示支架通暢。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證及證候判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]胸痹心痛陽虛濕阻型。主癥：胸悶如窒，陣發(fā)性胸痛、痛有定處；次癥：氣短、心悸、自汗怕冷、神疲乏力，舌淡胖苔白膩或白厚滑，脈沉遲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～75歲；②入院后冠狀動脈造影顯示2支冠狀動脈中至少1支狹窄程度達到冠心病標(biāo)準(zhǔn)（gt;75%），予支架置入；③辨證分型為胸痹陽虛濕阻型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈嚴重鈣化影響支架置入者；②合并瓣膜性心臟病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病者；③合并難治性高血壓并發(fā)難以控制的心律失常者；④合并重度肝、腎功能不全者；⑤合并未控制的精神疾患、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤放化療者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組各44例。對照組患者男24例，女20例；平均年齡（51.99±7.18）歲；PCI置入支架（1.79±0.45）枚；冠心病病程（4.07±1.02）年。治療組患者男22例，女22例；平均年齡（52.21±6.86）歲；PCI置入支架（1.88±0.41）枚；冠心病病程（4.15±1.08）年。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：2021-374-001），所有患者均簽署知情同意書。

1.2""治療方法

對照組：患者入組后均予硫酸氫氯吡格雷片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193160，生產(chǎn)單位：石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格：75mg）75mg，1次/d口服；阿司匹林腸溶片（注冊證號：H20130339，生產(chǎn)單位：Bayer"AG，規(guī)格：100mg）100mg，1次/d口服；阿托伐他汀鈣片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193143，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：10mg）20mg，1次/d口服。同時積極控制血糖、血壓。

治療組：患者在接受以上治療的同時給予薏苡附子散口服治療。薏苡附子散由廣東一方制藥有限公司統(tǒng)一配制，藥方組成：薏苡仁15g、炮附子20g，可根據(jù)病情變化適當(dāng)加減化裁。服用方法：薏苡附子散1劑溶于100ml溫水，口服，每日2次。

兩組患者治療療程均為6個月。

1.3""觀察指標(biāo)

1.3.1""中醫(yī)癥狀積分及西雅圖心絞痛問卷""所有患者于入組時及治療6個月后，應(yīng)用中醫(yī)癥狀積分量表及西雅圖心絞痛問卷（Seattle"angina"questionnaire，SAQ）對臨床癥狀及心絞痛嚴重程度進行評價。中醫(yī)癥狀積分量表參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中冠心病心絞痛的癥狀分級量化表制定，觀察癥狀包括：胸悶、胸痛、心悸、氣短及畏寒肢冷，每項0～3分，分數(shù)越高表示癥狀越嚴重。SAQ量表包括心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、活動受限程度、心絞痛發(fā)作情況、對疾病認知程度及治療滿意程度5項觀察內(nèi)容，評分越低表示癥狀越嚴重。

1.3.2""血細胞參數(shù)""所有患者均于入組時及治療6個月后抽取空腹靜脈血，應(yīng)用MEK-6400C系列全自動血細胞分析儀行血常規(guī)檢查，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive"C-reaction"protein，hsCRP）和白細胞介素-18（interleukin-18，IL-18）水平。比較兩組患者治療前后血小板與淋巴細胞比值（platelet"to"lymphocyte"ratio，PLR）、紅細胞體積分布寬度（red"cell"volume"distribution"width，RDW）、血小板分布寬度（platelet"distribution"width，PDW）、hsCRP及IL-18。

1.3.3""ISR復(fù)發(fā)率""所有患者在完成6個月的治療后均行冠狀動脈造影檢查，統(tǒng)計分析兩組患者治療后ISR的發(fā)生率。ISR診斷標(biāo)準(zhǔn)：支架置入段及包括支架在內(nèi)的近端、遠端5mm節(jié)段處冠狀動脈管腔狹窄≥50%。

1.3.4""不良事件""記錄并比較兩組患者6個月內(nèi)治療不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分及SAQ評分比較

治療前，兩組患者的中醫(yī)癥狀總積分和SAQ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6個月后，兩組患者的中醫(yī)癥狀總積分均顯著低于本組治療前，SAQ評分顯著高于本組治療前（Plt;0.05），治療組患者的中醫(yī)癥狀總積分顯著低于對照組，SAQ評分顯著高于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者治療前后的血細胞參數(shù)比較

治療前，兩組患者的PLR、RDW及PDW比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6個月后，兩組患者的PLR、RDW、PDW均顯著低于本組治療前（Plt;0.05），治療組患者的PLR、RDW及PDW均顯著低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3""兩組患者治療前后的炎癥因子比較

治療前，兩組患者的hsCRP和IL-18水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6個月后，兩組患者的hsCRP和IL-18水平均顯著低于本組治療前（Plt;0.05），治療組患者的hsCRP和IL-18水平均顯著低于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.4""兩組患者的ISR發(fā)生率比較

6個月治療結(jié)束，對照組患者中15例發(fā)生ISR，治療組患者中6例發(fā)生ISR，治療組患者的ISR發(fā)生率顯著低于對照組（c2=5.066，P=0.024）。

2.5""兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間兩組均有患者發(fā)生惡心嘔吐、腹脹腹痛、皮下出血，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（c2=0.056，P=0.813），見表4。

3""討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無ISR的相關(guān)論述，結(jié)合支架置入的操作方法及冠心病的病因病機，筆者認為介入治療耗傷人體正氣，進而損傷心陽，心陽虛則運行血液功能受損，血液不能正常流通脈絡(luò)而易于再次痹阻。名老中醫(yī)岳美中主張“心痛病因陽虛受寒，化瘀輔以通陽行氣”；任應(yīng)秋則認為辨證論治冠心病當(dāng)以扶陽通營為先。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病PCI術(shù)后患者，在改善ISR方面優(yōu)于單純的西藥治療[9]。

冠心病患者多存在陽氣不足，濕痰阻滯。薏苡附子散組成簡單嚴謹，炮附子辛熱，可破陰散寒、破癥瘕積聚；薏苡仁甘微寒，主筋急拘攣。兩藥合用，寒去溫復(fù)、堅去脈通，具有“筋資陰養(yǎng)得陽歸”之效[10]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，薏苡仁的主要活性成分薏苡仁酯、薏苡素具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、降血糖的作用[11-12]。附子的主要活性成分生物堿和酯型原堿具有強心、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)心率的作用[13]。郭素芬[14]發(fā)現(xiàn)薏苡附子散可治療胸痹心痛；王博龍[15]利用生物信息技術(shù)研究薏苡附子散的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，也證實薏苡附子散多靶點參與心血管疾病，具有強心、止痛作用。

炎癥反應(yīng)是PCI術(shù)后ISR形成的重要病理機制。機械刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，新生內(nèi)膜中聚集大量的單核巨噬細胞，巨噬細胞可刺激并分泌大量的炎癥趨化因子，而ISR的各個階段都能觀察到巨噬細胞的活動，證明炎癥反應(yīng)在ISR的形成過程中發(fā)揮重要作用[16]。IL-18是炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物，在組織損傷及炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵作用[17]。臨床實踐中常應(yīng)用細胞計數(shù)和形態(tài)參數(shù)等血細胞參數(shù)反映炎癥和血小板活化的程度。PLR被認為是ISR及動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性發(fā)生的風(fēng)險預(yù)測因子，RDW和PDW等指標(biāo)也與ISR的發(fā)生存在一定的相關(guān)性[18]。因此，本研究選擇PLR、RDW、PDW、hsCRP及IL-18作為評估薏苡附子散治療冠心病PCI術(shù)后療效的評價指標(biāo)，結(jié)果顯示治療6個月后，治療組患者的中醫(yī)癥狀總積分、PLR、RDW、PDW、hsCRP及IL-18均低于對照組，SAQ評分高于對照組。可見，在應(yīng)用薏苡附子散后，PCI術(shù)后患者的臨床癥狀、血細胞參數(shù)及炎癥因子均得到顯著改善。同時，患者ISR的發(fā)生率明顯降低，且并不增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，PCI術(shù)后應(yīng)用通陽祛濕中藥具有良好的效果，可有效降低ISR的發(fā)生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 中國心血管健康與疾病報告編寫組."中國心血管健康與疾病報告2021概要[J]."中國循環(huán)雜志，"2022，"37（6）："553–578.

[2] GU"L，"LIU"W，"YAN"Y，"et"al."Influence"of"the"β-fibrinogen-455G/A"polymorphism"on"development"of"ischemic"stroke"and"coronary"heart"disease[J]."Thromb"Res，"2014，"133（6）："993–1005.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會，"中華醫(yī)學(xué)會雜志社，"中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會，"等."穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（實踐版·2020）[J]."中華全科醫(yī)師雜志，"2021，"20（3）："274–280.

[4] 中國冠狀動脈雜交血運重建專家共識（2022）編寫組."中國冠狀動脈雜交血運重建專家共識（2022）[J]."中華胸心血管外科雜志，"2022，"38（7）："385–395.

[5] 楊雪，"莫小丁，"符峰梁，"等."急性心肌梗死合并糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄狀況及危險因素分析[J]."中國醫(yī)師雜志，"2023，"25（1）："92–96.

[6] 張亞輝，"王耿."冠心病支架術(shù)后再狹窄的中醫(yī)藥研究治療進展[J]."實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，"2020，"34（4）："86–90.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，"中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，"中華心血管病雜志編輯委員會."中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）[J]."中華心血管病雜志，"2016，"44（5）："382–400.

[8] 鄭筱萸."中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M]."北京："中醫(yī)醫(yī)藥科技出版社，"2002："68–72.

[9] 卓小媛，"鄭景輝，"陳家坤，"等."中藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后心血管不良事件的Meta分析[J]."河北中醫(yī)，"2019，"41（7）："1079–1088.

[10] 劉渡舟，"蘇寶剛，"龐鶴."金匱要略詮解[M]."北京："人民衛(wèi)生出版社，"2017："147–148.

[11] 呂欣妮，"尹佳鈺，"錢麗君，"等."基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討薏苡附子敗醬散治療結(jié)直腸癌的分子機制研究[J]."中國醫(yī)藥科學(xué)，"2022，"12（21）："32–35，"83.

[12] 趙方方，"楊雪軍."基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討薏苡附子敗醬散治療高尿酸血癥的作用機制[J]."中醫(yī)臨床研究，"2022，"14（15）："109–115.

[13] 王麗."附子及其復(fù)方中藥的藥理作用研究進展[J]."飲食保健，"2020，"7（29）："296.

[14] 郭素芬."薏苡附子散治療胸痹心痛臨床觀察[J]."臨床心身疾病雜志，"2017，"23（3）："117–118.

[15] 王博龍."基于生物信息技術(shù)的薏苡附子散網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[J]."中藥新藥與臨床藥理，"2019，"30（5）："564–570.

[16] 林欣，"楊濱，"王曄玲."冠脈支架植入術(shù)后炎癥反應(yīng)對再狹窄影響的研究進展[J]."中國老年學(xué)雜志，"2019，"39（1）："233–236.

[17] 方機成."IL-8、IL-18"水平與PCI術(shù)后支架再狹窄的關(guān)系[D]."鄭州："鄭州大學(xué)，"2016.

[18] 姜南，"谷廣明，"謝勇."血細胞參數(shù)預(yù)測冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的研究進展[J]."中國動脈硬化雜志，"2021，"29（2）："179–184.

（收稿日期：2023–04–07）

（修回日期：2024–01–23）