術中冰凍切片病理診斷早期肺腺癌的價值分析

【摘要】 目的 探討術中冰凍切片病理診斷對早期肺腺癌的診斷價值。方法 收集并分析南京市高淳中醫院2020年1月—2021年12月收治的肺結節經術中快速冰凍切片病理診斷為早期肺腺癌的17例患者的臨床病理資料，在顯微鏡下觀察評估肺腺癌的浸潤程度。將術后常規石蠟切片病理診斷結果與術中冰凍切片的病理診斷結果進行對比，分析二者的符合率。結果 17例標本術中冰凍切片病理診斷，原位腺癌6例，微浸潤性腺癌4例，浸潤性腺癌7例，其中1例由微浸潤性腺癌術后石蠟切片病理診斷上升為浸潤性腺癌，冰凍切片診斷符合率94.1%。結論 術中冰凍切片病理診斷對早期肺腺癌有較高的符合率，能夠指導手術方式，具有一定的診斷價值，可為外科手術方案切除范圍的選擇提供重要依據，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 肺腫瘤；早期肺腺癌；冰凍切片；病理診斷

文章編號：1672-1721（2024）04-0130-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R734.2

隨著電子計算機斷層掃描檢查（computed tomography，CT）技術的發展，早期肺癌尤其磨玻璃樣（ground-glass?opacity，GGO）肺腺癌的檢出率逐年上升[1]。雖然影像學診斷準確率較高，但最終明確診斷仍然需要病理診斷。肺屬內臟器官，取材不便，大部分肺腫瘤術前病理診斷難以明確。術中冰凍切片病理診斷對肺結節手術方式及手術范圍有決定和指導意義，為手術方案的制定提供重要依據。掌握術中快速冰凍切片病理診斷，對指導肺結節手術方式的選擇顯得意義重大。本研究回顧性分析南京市高淳中醫院收治的肺結節經術中快速冰凍切片病理診斷為早期肺腺癌的17例患者的臨床病理資料，對比術后常規石蠟切片病理診斷結果與術中冰凍切片的病理診斷結果，探討術中冰凍切片病理診斷早期肺腺癌的臨床價值，旨在總結經驗，提高術中冰凍切片在早期肺腺癌手術中的病理診斷水平和符合率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析南京市高淳中醫院2020年1月—2021年12月間收治的肺結節經術中快速冰凍切片病理診斷為早期肺腺癌的17例患者的臨床病理資料，術后石蠟切片病理診斷均為腺癌。大部分患者均無臨床癥狀，均為體檢CT發現肺小結節而就診要求手術治療，CT提示磨玻璃結節影或實性結節影。本研究病例中，男性6例，女性11例，患者年齡28～82歲，病灶最大直徑0.7～2.7 cm。

1.2 病理資料

大體肉眼所見：送檢病理標本大部分為邊界不清、質地軟的灰色結節，直徑0.7～2.7 cm。

1.3 檢查方法

全部標本均為外科手術切除后立即送檢的肺組織，經刀片鋒利的新刀片書頁狀切開標本，查找可疑病灶，最大切面取材組織塊，以OCT包埋劑包埋后置于托物臺，放入徠卡CM1950型恒冷冰凍切片機-20 ℃冷凍5 min，5 μm切片，固定液固定，蘇木素-伊紅染色，顯微鏡下觀察。用10%中性福爾馬林固定液固定冰凍切片后剩下的病灶組織，萊卡ASP300S脫水機脫水，石蠟包埋組織塊，切片厚度4 μm，蘇木素-伊紅染色，顯微鏡下觀察評估作出診斷。診斷標準參考2015年WHO肺腫瘤分類。術中冰凍及術后石蠟切片病理診斷均由副高級以上病理診斷醫師閱片分析，在顯微鏡下觀察評估肺腺癌的浸潤程度。將術后對比常規石蠟切片病理診斷結果與術中冰凍切片的病理診斷結果，分析二者的符合率。

2 結果

本研究17例標本術中冰凍切片病理診斷，原位腺癌6例，微浸潤性腺癌4例，浸潤性腺癌7例，其中1例由微浸潤性腺癌術后石蠟切片病理診斷上升為浸潤性腺癌，冰凍切片診斷符合率為94.1%。其中，原位腺癌占總病例數的35.3%，腫瘤平均最大直徑0.8 cm，冰凍切片診斷符合率為100%；微浸潤性腺癌占總病例數的23.5%，腫瘤平均最大直徑1.6 cm，冰凍切片診斷符合率為75%；浸潤性腺癌占總病例數的41.2%，腫瘤平均最大直徑1.9 cm，冰凍切片診斷符合率為100%。手術標本大部分為肺楔形切除術標本或肺段切除術標本。經淋巴結清掃的8例標本中，1例可見淋巴結轉移。

3 討論

隨著計算機斷層掃描檢查（CT）技術發展，越來越多的肺結節被發現。據統計，肺結節病理診斷結果以腺癌居多，外科手術切除是首選的治療方法。外科醫生確定手術方式的重要依據是術中冰凍切片的病理診斷[2]。2011年國際肺癌研究學會、歐洲呼吸學會、美國胸科學會在肺腺癌新分類中首次提出原位腺癌及微浸潤性腺癌的概念[3]。2015年WHO胸部腫瘤分類中正式采用此概念[4]。

從病理組織學上講，早期肺腺癌包括純附壁生長方式的肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、以附壁生長方式為主的微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）、≤3 cm的以附壁生長為主的浸潤性腺癌（lepidic predominant invasive adenocarcinoma，LPA）[5]。肺原位腺癌診斷標準可概括為“孤立性病變，最大徑不超過3 cm，純附壁型結構，無血管或胸膜受侵，無壞死，無氣腔播散”[6]。微浸潤性腺癌是一種小型的孤立性腺癌，主要為貼壁狀且浸潤≤5 mm。浸潤性肺腺癌是指具有腺樣分化、產生黏液或表達肺泡細胞標記的惡性上皮細胞性腫瘤，以腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和（或）實性型等生長方式浸潤到含有肌成纖維細胞的間質內達5 mm以上者；或瘤細胞進入淋巴管/血管/侵及胸膜/出現腫瘤性壞死及經氣腔內擴散時，無論腫瘤體積多大和原發灶內浸潤直徑多大，都被定義為浸潤性肺腺癌[7]。2019年中華醫學會病理學分會胸部病理學組張杰、王恩華等制定了《早期（非黏液型附壁生長方式）肺腺癌冰凍切片病理診斷專家共識》，論述了肺腺癌術中冰凍切片病理診斷應酌情明確原位腺癌、微浸潤性腺癌以及浸潤性腺癌，并給出了對應的診斷術語解釋。冰凍切片顯微鏡下見腫瘤細胞為純的附壁樣生長方式，病灶內缺少明顯的實變區（纖維化或炎癥病變），或僅有小的鏡下實變區而未見腫瘤間質侵犯，CT影像學顯示純磨玻璃樣影，可作出冰凍切片病理診斷為符合原位腺癌。冰凍切片顯微鏡下見以附壁樣生長方式為主的腫瘤細胞，局部實變區域內見腫瘤細胞浸潤到肺間質（浸潤灶最大直徑≤5 mm），或者未出現實變區域但腫瘤細胞局部出現附壁生長方式以外的生長模式（最大直徑≤5 mm），結合CT影像學相關檢查資料，可診斷為符合微浸潤性腺癌。顯微鏡下見原位腺癌背景下的浸潤成分在冰凍切片中明確＞5 mm，或病灶雖小但以細胞異型性明顯的浸潤成分為主要成分的腺癌，可診斷為符合浸潤性腺癌[5]。

有研究證實，原位腺癌和微浸潤性腺癌屬浸潤前病變，患者在接受亞肺葉切除術后疾病特異性生存率分別為100%和接近100%[8]。診斷微浸潤性腺癌時，必須與浸潤性腺癌進行鑒別，因為二者在術式（包括切除范圍和清掃淋巴結）、術后治療和預后等方面均存在很大的不同[7]。冰凍切片病理診斷為浸潤性腺癌時，才考慮行擴大切除及淋巴結清掃術。本研究17例標本中，有1例由微浸潤性腺癌術后石蠟切片病理診斷上升為浸潤性腺癌，微浸潤性腺癌冰凍切片診斷符合率為75%。應把鑒別診斷重點放在微浸潤性腺癌與浸潤性腺癌。微浸潤性腺癌中除貼壁以外的腺泡狀、乳頭狀、微乳頭和（或）實體型生長方式明確大于5 mm時，可直接診斷為浸潤性腺癌。

肺原位腺癌和微浸潤性腺癌手術方式以楔形切除術或肺段切除術為主，而浸潤性腺癌手術方式以肺葉切除+系統性淋巴結清掃為主[9]。大范圍的肺葉切除術會大幅度減低患者的肺功能，降低生存質量。精準的術中冰凍病理檢查對指導手術方式有著重要意義。掌握術中冰凍切片肺早期腺癌病理診斷標準，努力提高早期肺腺癌術中冰凍切片病理診斷水平和符合率，避免漏診誤診，避免給患者造成二次手術的痛苦，盡可能保留患者的肺功能，提高患者生存質量，減少并發癥，讓患者獲得最大受益。

本研究17例術中，快速冰凍切片病理診斷與術后石蠟切片病理診斷相比較，有1例由微浸潤性腺癌術后石蠟切片病理診斷上升為浸潤性腺癌。分析其原因，術中冰凍標本取材不足，由于時限性，冰凍切片往往取材1～2塊代表性的病灶組織塊，極少進行全部取材，在肺結節病灶較大時往往容易遺漏病變。術中冰凍切片制片缺陷，冰凍切片組織經過低溫冷凍，切片質量相對常規石蠟切片較差，容易出現切面不完整、有皺折、染色對比欠佳等情況，容易出現細胞核大、冰晶等人為假象。病理診斷醫師對術中冰凍切片評估不足，診斷標準把握不好，因經驗差異而存在一定的主觀性，容易出現漏診甚至誤診的情況。

術中冰凍切片一般30 min內可得出病理診斷結果，明確病變性質并分型，而術后常規石蠟切片診斷常需3～5個工作日。回顧性分析本研究17例肺結節標本顯示，術中冰凍切片診斷結果與術后常規石蠟切片病理診斷結果符合率為94.1%，術中冰凍切片診斷具有較高的符合率和準確度，提示術中冰凍病理檢查對早期肺腺癌具有一定的診斷價值，可以為外科手術方式選擇提供重要依據。如果術中冰凍切片病理診斷為原位腺癌或者微浸潤性腺癌，則外科手術方式一般選擇肺楔形切除術或者肺段切除術；如果術中冰凍切片病理診斷為浸潤性腺癌，則外科手術方式一般選擇肺葉切除術加淋巴結清掃術。術中快速病理檢查仍然有一定的局限性，容易受取材、冰凍切片制片質量及閱片病理醫師經驗等影響，尚不能達到100%與術后石蠟切片病理診斷符合。本研究病例中就有1例術中冰凍切片病理診斷為微浸潤性腺癌，術后常規石蠟切片病理診斷上升為浸潤性腺癌。

做好以下幾點有助提高早期肺腺癌術中冰凍切片病理診斷符合率。（1）術前病理醫生應詳細了解患者的病史以及CT肺結節病變位置、大小等影像學資料，與胸外科醫生共同討論、溝通交流，做到臨床、病理、影像3個方面相結合，全面分析患者的相關臨床資料，綜合考慮。（2）外科手術時，建議外科醫生盡量避免用力揉捏肺組織，以免造成冰凍切片制片過程中的人為假象。手術醫生不要隨意剖開標本，應由有經驗的病理科醫生對結節進行全面觀察取材。早期肺腺癌病灶往往較小，必要時手術前CT引導下穿刺定位或術中由外科醫生用手術縫線帶線定位結節，便于病理醫生取材快速找到病灶。負責冰凍切片診斷的病理醫生應參與標本取材，用銳利的刀片書頁狀切開結節，避免來回擠壓肺組織，造成制片假象，從而影響顯微鏡下觀察。肉眼觀察時，原位腺癌或者微浸潤性腺癌病灶多與周圍正常肺組織顏色質地較一致，界限不清，而浸潤性腺癌一般質地較實較硬，與正常肺組織明顯不同。關于術中冰凍取材，同濟大學附屬上海肺科醫院病理科謝惠康等[10]認為，肺結節病變直徑≤1.5 cm時應取材腫瘤最大直徑切面的完整切面，肺結節病變直徑＞1.5 cm時應以最大直徑切面對腫瘤進行取材，取材組織不小于1.5 cm，同時切取腫瘤與周圍正常肺組織交界處的各層級標本，必要時多取材制片，以減少漏診。（3）加強冰凍切片制片規范，提高冰凍切片制片質量。優良的術中冰凍切片是發出正確病理診斷的前提條件。一張優良的冰凍切片應染色對比良好、切面完整、無皺折、無刀痕、無氣泡、厚薄均一。肺冰凍切片應將冰凍切片機調整到適宜的溫度，一般-20 ℃。冰凍切片的固定、染色、封片等每一個環節都要嚴格控制，保證質量。（4）診斷方面，平時多訓練，多參加冰凍切片制片和診斷方面的培訓，搞清楚診斷術語定義，不斷總結教訓，學習診斷經驗，提高分析和病理診斷能力。術中冰凍切片病理診斷醫生應有深厚的石蠟切片診斷功底，多對比術中冰凍切片與術后石蠟切片肺腫瘤組織細胞的結構形態，才能做到臨陣不亂，從容應對。多加強鑒別診斷，識別冰凍切片中的細胞假象。（5）熟悉顯微鏡的視野標識，精準測量浸潤范圍。按照2015年WHO胸部腫瘤的診斷標準，以腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和（或）實性型等生長方式范圍是否達到5 mm以上作為鑒別微浸潤性腺癌與浸潤性腺癌的關鍵點。不同品牌型號顯微鏡的視野大小略有不同，病理診斷醫生應了解平時使用的顯微鏡的視野大小，精準測量冰凍切片下的浸潤范圍，從而做出精準診斷。（6）加強與外科手術醫生臨床病理溝通，說明術中冰凍切片病理診斷的局限性，以增進互相理解。如遇術中冰凍切片病理診斷與術后石蠟切片病理診斷不一致的情況，應由病理診斷醫生與外科手術醫生共同討論分析相關危險因素，確定是否需要進行二次擴大切除術。

綜上所述，術中冰凍切片病理診斷對早期肺腺癌有較高的符合率，能夠指導手術方式，具有一定的診斷價值，可為外科手術方案切除范圍的選擇提供重要依據，值得臨床推廣。

參考文獻

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（編輯：肖宇琦）

作者簡介：周凱華，男，本科，副主任醫師。