先天性白內障摘除聯合植入人工晶狀體術后驗配RGP案例

湯娟

先天性白內障患者在摘除晶狀體植入人工晶狀體后，打開了光線進入眼內的通路，但植入的人工晶狀體無法像人體自身晶狀體一樣精確地調節(jié)聚焦，因此，在面對不同的視覺需求時要結合患者的具體病情進行屈光矯正，從而達到提高視力的效果。本文通過案例分析，為從業(yè)者提供此類患者在配戴RGP進行屈光矯正時的一些經驗。

1 患者情況

某女，2017年9月生，2021年12月到筆者所在醫(yī)院就診。

病史：2018年8月在外院確診為雙眼白內障，同月右眼行白內障摘除手術，術后右眼配戴RGP；2021年8月進行了左眼白內障摘除聯合雙眼人工晶體植入術，術后雙眼均未進行屈光矯正。

家族史：父親患有先天性白內障。

眼科檢查：雙眼正位，固視困難。右眼角膜清，前房深，虹膜5點位部分缺如，余紋理可，晶體缺如，IOL在位，散在色素，眼底欠配合，豹紋狀改變，黃斑反光存在；左眼角膜清，前房深，虹膜紋理清，晶體缺如，IOL在位，眼底欠配合，黃斑反光存在。

屈光檢查（見表1）：

表1 屈光檢查 裸眼視力 主觀驗光 矯正視力 眼軸 角膜曲率半徑（電腦驗光）

建議方案：雙眼配戴RGP，并配合視功能訓練。

圖1 角膜地形圖檢查結果

2 驗配思路

先天性白內障摘除晶狀體聯合植入人工晶體的手術方式不影響角膜形態(tài)，從角膜地形圖來看，患者雙眼角膜散光偏大、形態(tài)正常，可按照常規(guī)方式驗配RGP。鑒于患者年齡偏小，配適狀態(tài)可以在安全的前提下略緊一點，以提高戴鏡的穩(wěn)定性，屈光度需保證戴鏡后能夠在視網膜上更好成像，提供更佳的視覺質量以改善弱視。

3 驗配過程

由于患者曾配戴過Menicon Z鏡片且效果滿意，所以家長仍然選擇了此款鏡片。患者年齡偏小，配合欠佳，角膜地形圖拍攝范圍偏窄，因此采用電腦驗光儀測量角膜曲率值，按照Menicon Z RGP選片方法（首選片=平均曲率半徑＋α）進行選片（α取決于角膜散光），具體標準（見表2）。

表2 為Menicon Z選片時α值與角膜散光的對應表格

OD：首選片=7.56+0.15≈7.70

OS：首選片=7.43+0.15≈7.60

即第一次試戴參數為：

OD：7.70/+5.00/9.20

OS：7.60/+5.00/9.20

第一次配適評估：雙眼中央淚液豎條狀堆積，邊翹偏窄，配適偏緊，故雙眼各放松一檔再試戴，即第二次雙眼試戴參數為OD：7.80/+5.00/9.20，OS：7.70/+5.00/9.20。

第二次配適評估：雙眼熒光染色3、9點位置略緊可接受，活動度偏大＼患者角膜直徑偏小，考慮增加0.2mm的鏡片直徑。OD：檢影后插片追加+0.50DS，視力0.4+，OS：檢影后插片追加平光，視力0.6+。

家長反映患兒即將就讀幼兒園，平時視物以看遠為主，與筆者溝通后確定使用RGP看遠，然后再驗配框架眼鏡看近。綜上所述，雙眼定片參數為：

OD：Menicon Z 7.80/+5.50/9.40

OS：Menicon Z 7.70/+5.00/9.40

取鏡情況：雙眼試戴RGP，配適狀態(tài)右眼3、9點位置略緊，鏡片直徑偏大，活動度尚可（如圖2），左眼與角膜平行接觸，活動度尚可（如圖3）。

圖2 OD：Menicon Z 7.80/+5.50/9.40

圖3 OS：Menicon Z 7.70/+5.00/9.40

配戴RGP后的視力為：

OD：0.25，片上追加-0.75DS=0.3

OS：0.4，片上追加-0.50DS=0.6

考慮患者剛開始戴鏡，鏡片度數還不太穩(wěn)定，而且RGP矯正后是近視狀態(tài)，看近處清楚，不影響患者視覺發(fā)育，筆者讓患者回去正常配戴觀察角膜健康情況，等1周復查時再看是否需要進行處方調整。

配戴1個月后的復查情況：

主訴：戴鏡無不適，前一天早上戴鏡，過夜未摘（家長不在家，沒人幫忙摘鏡），患者在外地不方便過來復查。

戴RGP遠視力：

OD：0.25，片上追加-0.50DS=0.3（單，欠穩(wěn)定）

OS：0.6（單），片上追加-0.25DS=0.6+2 （單）

戴RGP近視力：右眼不配合，左眼0.25。

Worth 4點：遠近均3個

在溝通過程中，家長表示患者可以看清近處繪本和物體，而且不喜歡配戴框架眼鏡，所以想過段時間再驗配看近的框架眼鏡。

眼科檢查：摘鏡后角膜清，其他均無異常。

復查情況顯示RGP度數雖有調整空間，但對患者視力影響不大，可繼續(xù)配戴原參數RGP。

醫(yī)生建議：每天遮蓋左眼2小時，右眼進行增視訓練。另叮囑患者不要過夜配戴RGP，并需要定期復查。

戴鏡2個月后，患者右眼鏡片破損，原參數處方交換，期間約1個月的時間只有左眼配戴RGP。

配戴7個月后的復查情況：

主訴：每天戴鏡14個小時，戴鏡無不適，抗拒遮蓋左眼，基本未進行增視訓練。

戴鏡RGP遠視力：OD：0.15（配合欠佳），片上檢影-1.50DS，檢影后插片視力無提高，OS：0.8（單），片上檢影-0.25DS，檢影后插片視力無提高。

配戴RGP近視力：雙眼不配合。

Worth 4點：遠近均3個

眼軸：OD：25.89mm，OS：23.43mm

眼科檢查：配戴RGP雙眼正位，摘鏡后角膜清，其他檢查無異常。

右眼度數變化較快，建議更換鏡片，家長打算下次復查再更換。

醫(yī)生建議：每天遮蓋左眼2小時，右眼進行增視訓練。右眼眼軸10個月增長0.6mm，增速較快，需注意用眼時長和強度，并定期復查。

配戴14個月后復查情況：

主訴：每日戴鏡12個小時，無不適。

戴RGP遠視力：

OD：0.1-，RGP片上檢影：-2.00DS，檢影后插片視力無提高。

OS：0.8，檢影后插片追加-0.25DS=0.9。

摘RGP后：

裸眼遠視力OD：0.1-，OS：0.4-

近視力OD：0.1-，OS：0.4-

檢影后插片：

OD：+2.50DS/-1.50DC×150=0.1-

OS：+3.25DS/-1.50DC×180=0.9

眼軸：OD：26.20mm，OS：23.46mm

眼科檢查：無異常

根據患者情況，醫(yī)生和家長溝通后確定方案：右眼RGP換鏡片，新鏡片到后左眼暫不配戴RGP。右眼RGP看遠，每晚戴近用框架眼鏡+遮蓋左眼+家庭訓練2小時。右眼每晚點0.05%阿托品控制眼軸，戴新鏡1個月后復查。

更換RGP檢查：

右眼原鏡配適情況：3、9點位置與角膜接觸略緊可接受，直徑偏大，活動度尚可，眨眼后鏡片穩(wěn)定于角膜中央。原鏡片上檢影：-2.25DS。因配戴原鏡無不適，且檢查眼部無異常，所以按原鏡片參數修改度數定片。

訂片參數：Menicon Z 7.80/+3.25/9.40

看近框架眼鏡度數：OD：+3.00DS，

OS：PL

新鏡配戴2個月復查情況：

主訴：RGP右眼每天配戴14個小時，每晚戴近用框架眼鏡3個小時，遮蓋左眼+訓練，出現了畏光情況。

右眼配戴RGP遠視力：0.2，片上檢影PL；近視力：0.12-，追加+3.00DS=0.2

左眼裸眼遠視力：0.5

插片驗光：+3.25DS/-1.50DC×180=0.9

近視力：0.3

插片驗光：+6.00DS/-1.50DC×180=0.9

眼軸：OD：26.20mm，OS：23.46mm

眼科檢查：右眼瞳孔直徑輕度增大，摘鏡后角膜清。

醫(yī)生建議：右眼繼續(xù)配戴RGP，每日遮蓋訓練，每晚右眼滴0.05%阿托品，3個月后復查。

4 案例分析

a. 患者術后3個月右眼裸眼視力為0.12，左眼視力為0.2，配戴框架眼鏡矯正后雙眼視力為0.3，雙眼患有中度遠視和散光，導致眼睛調節(jié)功能異常，看遠看近都不清楚，因此均需矯正。患者曾有RGP配戴經驗，且戴鏡視覺效果良好，所以筆者優(yōu)先選擇為其驗配RGP進行矯正。由于患者看遠需求較多，確定RGP為遠用屈光度，看近時再輔助配戴遠視框架眼鏡。試戴時，RGP鏡片上追加后，左眼視力提升到0.6，配戴RGP后左眼視力逐漸提升至0.9，可以看出RGP更有助于提升患者視力。

b. 同樣配戴RGP，但右眼視力沒有提升，反而有下降趨勢，可能有以下幾點原因：一是患者11月齡時右眼被確診為白內障，可能影響了視覺系統的發(fā)育，雙眼視覺發(fā)育的潛力不同；二是雙眼配戴RGP后，視力差異增大，右眼存在抑制，且沒有及時進行弱視治療和雙眼視功能訓練；三是測出的視力可能比真實視力偏低，視力是患者主觀反應的結果，而在歷次檢查右眼視力，遮蓋左眼的過程中，患者表現比較抵觸且不配合。根據患者的訓練配合情況，為了提升右眼視力，更改治療方案為日間僅右眼配戴RGP，減少雙眼視力的差異，以促進右眼的使用，配戴2個月視力回升到0.2，且左眼視力穩(wěn)定。

c. 雙眼主覺驗光和角膜曲率相差不大，但右眼眼軸較長，且相比左眼增長速度較快。眼軸數據為多次測量結果，重復性較好，且右眼眼底有豹紋狀眼底改變，可以排除測量誤差。雙眼主覺驗光屈光度相差不大，可能與植入晶體的度數有關。右眼眼軸較長且增長較快，可能與先天性白內障導致的形覺剝奪程度以及摘除晶狀體的手術時間有關[1]。為控制右眼眼軸增長速度，防止長眼軸帶來的眼底病變風險，醫(yī)生建議可使用低濃度阿托品。患者從2021年12月到2022年8月眼軸增長0.60mm，從2022年8月到2023年3月右眼眼軸增長0.30mm，眼軸長度達26.20mm，使用阿托品3個月后眼軸沒有增長，得到了有效控制，患者自覺有輕度畏光，無其他異常。

d. 正常RGP換片周期在1～1.5年，但是對于年齡較小的兒童，角膜曲率或者屈光度變化較快時需提前更換RGP。該患者5歲，角膜形態(tài)基本不變，左眼眼軸增速較慢，配戴1年度數基本未變，可以正常到期換鏡，但是右眼眼軸增速較快，配戴7個月時片上光度不足，所以需要提前更換鏡片。

5 案例總結

a. 先天性白內障是一種可致盲性眼病，需早發(fā)現早治療。在摘除晶狀體植入人工晶狀體后，鑒于患者年齡較小，手術時考慮患者的生理性增長會預留一定的目標屈光，使其呈現遠視狀態(tài)[2]。隨著患者的眼軸增長和眼部屈光介質的發(fā)育，如果殘留度數影響視力發(fā)育或不能滿足生活需求，應進行屈光矯正。

b. 目前嬰幼兒植入的人工晶體多為單焦晶體，無調節(jié)作用，所以看近、看遠需要分別進行屈光矯正；對于學齡前兒童，看近時間較多，可以優(yōu)先選擇矯正，保證近處清楚以促進視覺發(fā)育；對于小學生，看遠、看近都有需求，可以用一副眼鏡矯正成正視看遠，再準備一副遠視框架眼鏡看近[3]；看遠、看近切換頻繁，且能自主使用的患者在排除相關禁忌癥后可以嘗試漸進多焦點眼鏡，看近的度數可以通過患者習慣的用眼距離來確定，比如患者經常看的距離為33cm，則看近度數應在看遠的基礎上增加+3.00D。

c. RGP是硬性隱形眼鏡，成型性好，能夠矯正角膜規(guī)則以及不規(guī)則散光，從而更好、更快地提升患者視力；而且RGP透氧性較高，淚液循環(huán)較好，能保證嬰幼兒安全配戴。對于存在屈光參差、散光偏大、對框架眼鏡抵觸的患者可以優(yōu)先選擇RGP[4]。

d. 先天性白內障導致形覺剝奪持續(xù)時間較長的患者容易出現弱視的情況，若存在弱視，在進行屈光矯正后需進行相關訓練以促進雙眼視功能的恢復[3]。

e. 患者的依從性是治療方案有效性的基礎保障，在治療過程中需根據患者情況調整方案。

本案例的患者在雙眼均配戴RGP后，視力出現兩極發(fā)展，更改方案降低左眼視力后，右眼視力有回升趨勢。如何提升右眼視力及促進雙眼視功能的恢復值得從業(yè)者進一步思考，此外，關于右眼眼軸的快速增長，從短期看，低濃度阿托品起到了很好的控制作用，而對于長期的效果以及安全性有待進一步觀察。

參考文獻

畢玉瀅，鄭廣瑛，王華君.不同年齡嬰幼兒單眼先天性白內障摘出術后眼球發(fā)育變化[J].中華實驗眼科雜志，2019，37（4）：276-281.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2019.04.008.

譚楠，鄭廣瑛.兒童雙眼先天性白內障術后療效5年隨訪觀察[J].中華實驗眼科雜志，2021，39（4）：305-312.DOI：10.3760/cma.j.cn115989-20200202-00047.

蔡潔，曾育鏗，梁皓.先天性白內障術后視覺重建（續(xù)）[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2022，30（3）：后插14-后插16.DOI：10.3969/j.issn.1005-328X.2022.03.017.

吳鵬偉.先天性白內障術后硬性透氣性接觸鏡與框架眼鏡效果對比[D].河南：鄭州大學，2019.

作者單位：北京未來醫(yī)生