早期容量平衡對重癥心源性休克靜脈-動脈體外膜肺氧合治療患者預后的影響分析

黃志林 龍宏宇 黃小勇

【摘要】 目的 探討早期容量平衡對重癥心源性休克靜脈-動脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）治療患者預后的影響。方法 回顧性收集2020年3月—2022年11月期間在漳州正興醫院接受VA-ECMO治療患者的臨床資料，篩選出86例VA-ECMO治療≥3 d的重癥心源性休克患者為研究對象，統計患者存活與死亡情況，并比較不同預后患者前72 h容量平衡情況。將所有研究對象按照前72 h容量平衡結果分為正平衡組和負平衡組，分析2組患者基本情況，聯合連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）以及有創機械通氣情況。結果 不同預后患者48～72 h容量平衡及前72 h總容量平衡比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。正平衡組和負平衡組患者CRRT、有創機械通氣使用率及存活率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。前72 h，每24 h容量正平衡組和負平衡組患者存活率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 早期容量平衡對接受VA-ECMO治療重癥心源性休克患者的預后可產生一定的影響，前72 h總容量平衡呈負平衡的患者存活率較正平衡患者高，需聯合CRRT或有創機械通氣的概率較小。

【關鍵詞】 重癥心源性休克；靜脈-動脈體外膜肺氧合；早期容量平衡

文章編號：1672-1721（2024）04-0048-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R541.6+4

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是危及病患生命的危重癥，是指由各種原因引起的心臟泵血功能障礙，繼而出現急性組織灌注不足，多項數據顯示其致死率為30%～50%[1]。近些年，隨著體外膜肺氧合（extracor-poreal membrane oxygenation，ECMO）技術的不斷發展，體外膜肺氧合已成為一項臟器支持手段，在臨床危重癥救治中效果顯著[2]。VA-ECMO作為其中一種治療模式，可提供持續有效的呼吸循環支持，幫助患者度過嚴重心衰階段，在治療感染性休克、頑固性CS等疾病中發揮重要救治作用[3-4]。容量問題一直是休克治療中重點關注的問題之一，休克患者的容量管理與治療效果密切相關[5]。CS患者原發病灶為心臟，病情發展迅速，容量管理尤為關鍵。但是，目前臨床上關于接受VA-ECMO治療的休克患者早期容量與預后之間的關系研究比較少。鑒于此，本研究主要分析接受VA-ECMO治療重癥CS患者早期容量特點，并探究早期容量平衡對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020年3月—2022年11月期間在漳州正興醫院接受VA-ECMO治療患者的臨床資料，篩選出86例VA-ECMO治療≥3 d的重癥心源性休克患者為研究對象，其中，男性49例、女性37例；平均年齡（45.36±5.02）歲；疾病類型，急性心肌梗死31例，暴發性心肌炎35例，惡性心律失常15例，甲狀腺功能亢進性心臟病3例，酸中毒2例；存活率為54.65%（47/86）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬對研究知情并簽署知情同意書。

納入標準：納入對象均符合CS相關診斷標準[6]；均接受VA-ECMO治療，且治療時間為3 d以上；患者年齡超過18歲；患者自愿參與；臨床資料完整。

排除標準：其他類型休克患者；合并惡性腫瘤者；治療過程中更換ECMO模式。

1.2 方法

統計研究對象存活與死亡情況。將研究對象按前3 d容量平衡結果分為正平衡組和負平衡組，分別為38例、48例。收集2組患者基線資料，包括性別、年齡、VA-ECMO運轉時間及CRRT、IABP、有創機械通氣情況。

1.3 觀察指標

比較不同預后患者容量平衡情況。比較2組患者基本資料及CRRT、IABP、有創機械通氣情況。將重癥CS患者依據前72 h每24 h容量平衡情況分為正平衡組和負平衡組，比較2組患者不同時間內存活率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，其中符合正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的資料以中位數（四分位數）[M（QL，QU）]表示，以Mann-Whitney U進行檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同預后患者前72 h的每24 h容量平衡比較

86例重癥CS患者中，存活患者47例，死亡患者39例；不同預后患者0～24 h及24～48 h的容量平衡對比，差異無統計學意義（P＞0.05），48～72 h容量平衡及前72 h總容量平衡比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者基本資料、聯合CRRT、聯合IABP以及有創機械通氣情況比較

正平衡組和負平衡組患者CRRT、有創機械通氣使用率及存活率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 前72 h每24 h容量正平衡組和負平衡組患者存活率比較

將重癥CS患者依據前72 h每24 h容量平衡情況分為正平衡組和負平衡組，0～24 h正平衡組41例，存活率為 48.78%（20/41）；負平衡組45例，存活率為60.00%（27/45）。24～48 h正平衡組35例，存活率為60.00%（21/35）；負平衡組51例，存活率為50.98%（26/51）。48～72 h正平衡組32例，存活率為46.88%（15/32）；負平衡組54例，存活率為59.26%（32/54）。2組患者不同時間內存活率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

CS是由于各種原因導致的心功能減退，患者心輸出量顯著下降，致使血壓降低及組織灌注不足，繼而引起全身微循環功能障礙等，臨床表現為對容量復蘇敏感性較低的頑固性低血壓，是臨床患者常見的死亡原因[7]。VA-ECMO將氧合血高速輸入大動脈內，可產生灌注壓，可起到心肺替代的作用，為此類患者提供心肺支持，以減少各類器官功能障礙的發生。CS患者整體生存率為40%～60%[8]，且撤機后患者死亡風險仍處于較高水平。VA-ECMO治療的重癥CS患者短期內病情進展迅速，主要原因在于原發性或繼發性心肌大量損傷甚至壞死，致使自身心臟功能經過治療后依然持續惡化。因此，對此類患者的預后進行評價對指導治療尤為關鍵。體液管理也是救治危重癥患者的常見干預措施，確診CS后需立刻補充血容量以恢復器官組織的灌注，但CS患者伴隨著肺水腫，液體復蘇在改善血流動力學的同時也存在加重肺水腫的風險。有研究顯示，液體正平衡與CS患者ICU死亡具有一定的相關性，液體正平衡也是感染性休克患者死亡的影響因素[9-10]。

本研究結果顯示，存活患者48～72 h容量平衡及前72 h總容量平衡偏向負平衡趨勢，表明預后良好患者會更早出現液體負平衡。液體正平衡可引起靜脈回心血量增加，增加腎臟的后負荷，繼而引起腎臟灌注不足及腎功能障礙。在休克治療過程中，實現液體負平衡代表機體微循環中毛細血管屏障趨向穩定，能減少電解質紊亂的發生，促進機體逐步恢復。通過容量平衡分析患者預后情況發現，前72 h總容量平衡與預后具有一定的相關性，分析其原因為，一段時間總的容量平衡可更好地反映患者病情轉歸趨勢，故前72 h總容量平衡可作為接受VA-ECMO治療的重癥CS患者預后的預測指標。本研究依據前72 h總容量平衡情況將患者分為正平衡組和負平衡組，通過對比基線資料及臨床情況發現，負平衡組患者CRRT、有創機械通氣使用率低于正平衡組，提示負平衡組患者腎臟及肺部基礎情況較好，較少需要腎臟替代治療及呼吸支持治療。輸注液體的目的是提高心輸出量，但值得注意的是，超出生理需要的心輸出量并不能改善器官功能及改善預后。本研究結果顯示，負平衡組患者存活率高于正平衡組，進一步說明容量平衡可對患者病情嚴重程度及預后產生影響。分析其原因為，在糾正休克過程中患者體內炎癥反應會減輕，繼而使毛細血管功能逐漸恢復；而液體負平衡能促進第三間隙液體歸于血管，繼而改善組織水腫及微循環，因此在休克后期應盡早實現液體負平衡，有利于預后[11]。前72 h每24 h容量正平衡組和負平衡組患者存活率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明前72 h每24 h的容量平衡與預后無關，推測原因為每24 h的容量平衡無法反映整體轉歸趨勢，且受到較多因素干擾。

綜上所述，早期容量平衡對接受VA-ECMO治療重癥CS患者的預后可產生一定的影響，前72 h總容量平衡呈負平衡的患者存活率較正平衡患者高，需聯合CRRT或有創機械通氣的概率較小。但本研究樣本量較少且來源集中，研究存在局限性，后期需增加樣本量進行多中心研究驗證結論。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡介：黃志林，男，本科，副主任醫師。