全身亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷免疫功能及神經(jīng)特異性烯醇化酶的影響

【摘要】 目的 對(duì)比全身與局部亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷免疫功能及神經(jīng)特異性烯醇化酶的影響。方法 選取2019年10月—2021年3月在中山市東鳳人民醫(yī)院診治的85例重型顱腦損傷患者，根據(jù)患者及其家屬的治療意愿分為全身治療組（40例）和局部治療組（45例）。所有患者均給予常規(guī)治療，全身治療組在此基礎(chǔ)上接受全身亞低溫治療，局部治療組接受腦部亞低溫治療。對(duì)比2組患者免疫功能、神經(jīng)特異性烯醇化酶水平以及治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療第1天、第3天2組患者CD3+、CD4+及神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第5天、第7天，全身治療組患者CD3+、CD4+水平高于局部治療組（P<0.05），NSE水平低于局部治療組（P<0.05）。進(jìn)一步重復(fù)測量分析提示，不同時(shí)間點(diǎn)與組別交互作用顯著，說明不同組別CD3+、CD4+及NSE水平變化趨勢不同。治療過程中2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 全身亞低溫治療可有效改善患者重型顱腦損傷免疫功能及顱腦損傷程度，安全性好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 全身亞低溫;局部亞低溫;重型顱腦損傷;免疫功能;神經(jīng)特異性烯醇化酶

文章編號(hào)：1672-1721（2024）05-0061-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R651.15

顱腦損傷一般是由于交通事故、墜落、跌倒、火器等原因造成，主要損傷方式有直接損傷和間接損傷。目前國際上廣泛應(yīng)用格拉斯昏迷計(jì)分（Glasgow coma scale，GCS）判斷患者病情程度，通過對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、語言、睜眼反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分后，分為輕型、中型和重型。目標(biāo)溫度管理是當(dāng)前救治急危重癥腦損傷的干預(yù)手段之一，國外已廣泛應(yīng)用，該方式對(duì)于減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷具有潛在價(jià)值，應(yīng)用前景廣闊[1-2]。但顱腦損傷后會(huì)出現(xiàn)免疫抑制。神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）是評(píng)估顱腦損傷程度的敏感指標(biāo)[3]。現(xiàn)階段，亞低溫技術(shù)主要包括全身亞低溫和局部亞低溫2種方式。本次研究通過對(duì)比2種技術(shù)對(duì)重型顱腦損傷體液免疫功能及NSE的影響，為規(guī)范目標(biāo)溫度管理臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年3月中山市東鳳人民醫(yī)院診治的85例重型顱腦損傷患者納入研究，所有入選者家屬知情并愿意加入研究。根據(jù)患者及其家屬的治療意愿，將85例患者分為全身治療組（40例）和局部治療組（45例）。全身治療組，男性23例，女性17例;年齡36～57歲，平均年齡（47.05±5.08）歲;GCS評(píng)分3～8分，平均評(píng)分（5.55±1.58）分;受傷原因，交通事故傷18例，跌倒或高處墜落傷13例，重物砸傷9例。局部治療組，男性26例，女性19例;年齡27～64歲，平均年齡（48.00±7.39）歲;GCS評(píng)分3～8分，平均評(píng)分（5.62±1.53）分;受傷原因，交通事故傷20例，跌倒或高處墜落傷15例，重物砸傷10例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料診斷為創(chuàng)傷性顱腦損傷[4];GCS評(píng)分<9分，昏迷持續(xù)6 h以上;受傷后8 h內(nèi)入住醫(yī)院ICU診治。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性疾病史;合并有其他重大外傷;入院后3 d內(nèi)死亡者;皮膚有破損者。

1.2 方法

因病情較重，所有患者入院立即給予氣管插管，開放氣道，必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助通氣等呼吸支持治療，行常規(guī)創(chuàng)傷性顱腦損傷診療，包括脫水、抗感染、抑酸護(hù)胃、腸內(nèi)營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、維持水電解質(zhì)平衡等，行大骨瓣開顱手術(shù)[5]。本次研究使用的顱腦降溫儀為珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的HGT-200II亞低溫治療儀，機(jī)器運(yùn)行前需預(yù)熱15 min。局部治療組手術(shù)結(jié)束后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用腦部選擇性亞低溫技術(shù)治療，將冰帽固定于患者頭部，將冰帽與操作機(jī)器調(diào)整至同一水平位置，在面板上設(shè)置所需溫度，治療過程中密切觀察患者生命體征及機(jī)器運(yùn)行情況，確保頭部周圍干燥。全身治療組采用全身體表亞低溫技術(shù)治療，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用冰毯，啟動(dòng)控溫儀進(jìn)行降溫治療，2～4 h為誘導(dǎo)低溫階段，將溫度降至33～35 ℃，36 h內(nèi)為維持低溫階段，維持目標(biāo)溫度。2組患者治療72 h內(nèi)根據(jù)顱內(nèi)壓情況自動(dòng)復(fù)溫至36～36.5 ℃，維持常溫狀態(tài)。治療中可給予鹽酸哌替啶和肌肉松弛藥物防止寒戰(zhàn)的發(fā)生[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在入院后第1天、第3天、第5天、第7天空腹采集肘靜脈血送檢。使用免疫熒光法檢測T淋巴細(xì)胞亞群，檢測指標(biāo)包括CD3+、CD4+。采用雙抗體夾心ELISA法檢測NSE。所有操作嚴(yán)格按照說明書完成。記錄2組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格校對(duì)無誤后使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析;計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn);不同時(shí)間點(diǎn)的多次測量結(jié)果使用重復(fù)測量方差分析;球形度檢驗(yàn)顯著性水平<0.05時(shí)以多變量檢測結(jié)果為準(zhǔn)，>0.05時(shí)以主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組細(xì)胞免疫功能變化情況對(duì)比

治療第1天、第3天2組患者CD3+水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第5天、第7天，全身治療組CD3+水平高于局部治療組（P<0.05）。重復(fù)測量分析結(jié)果，不同時(shí)點(diǎn)與組別交互作用對(duì)應(yīng)的F=3.645，P=0.013，說明不同組別CD3+水平變化趨勢不同。治療第1天、第3天2組患者CD4+水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第5天、第7天，全身治療組CD4+水平高于局部治療組（P<0.05）。重復(fù)測量分析結(jié)果，不同時(shí)間點(diǎn)與組別交互作用對(duì)應(yīng)的F=15.959，P=<0.001，說明不同組別CD4+水平變化趨勢不同，見表1、圖1、圖2。

2.2 2組血清NSE水平變化情況

治療第1天、第3天2組患者NSE水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第5天、第7天，全身治療組NSE水平低于局部治療組（P<0.05）。重復(fù)測量分析結(jié)果，不同時(shí)間點(diǎn)與組別的交互作用對(duì)應(yīng)的F=4.824，P=0.003，說明不同組別NSE變化趨勢不同，見表2、圖3。

2.3 2組治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況

治療過程中2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。經(jīng)對(duì)癥處理后，2組患者并發(fā)癥均恢復(fù)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顱腦損傷臨床診治取得進(jìn)展，但其死亡率和致殘率仍高居全身各部位損傷之首。顱腦損傷后體溫升高是最常見的并發(fā)癥之一，也是引起繼發(fā)性腦損傷的危險(xiǎn)因素之一[7]。顱腦損傷后發(fā)熱原因?yàn)楦黝惛腥疽鸢l(fā)熱，或體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起中樞性高熱，或者術(shù)后受損血細(xì)胞吸收入血時(shí)引起的吸收熱等，應(yīng)按照發(fā)熱原因不同進(jìn)行對(duì)癥處理。高熱可增加基礎(chǔ)代謝率，加重腦缺氧和腦水腫，需及時(shí)處理。對(duì)于中樞性高熱，可采用亞低溫冬眠治療。重型顱腦損傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)，加上手術(shù)應(yīng)激作用，可引起免疫功能下降。NSE是中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖酵解途徑中重要的限速酶，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，其含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于周圍神經(jīng)。當(dāng)大腦受到損傷時(shí)，NSE會(huì)釋放入血，其水平可反映神經(jīng)元死亡程度。本次研究結(jié)果提示，治療第5天、第7天，全身治療組CD3+、CD4+水平高于局部治療組（P<0.05），NSE水平低于局部治療組（P<0.05）;進(jìn)一步重復(fù)測量分析提示，不同時(shí)點(diǎn)與組別交互作用顯著，說明不同組別CD3+、CD4+及NSE水平變化趨勢不同。在治療過程中，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明全身亞低溫技術(shù)在改善顱腦損傷程度及提升細(xì)胞免疫方面更具有優(yōu)勢。全身體表低溫技術(shù)屬于無創(chuàng)性低溫技術(shù)，與腦部選擇性亞低溫降溫方式相比，它能更好地降低腦代謝率，減小大腦耗氧量，降低顱內(nèi)壓，防止腦組織被再次傷害，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。全身低溫還可保護(hù)腦部和全身其他臟器，對(duì)輕度損傷的臟器也可起到保護(hù)作用。腦部選擇性亞低溫降溫方式對(duì)于全身高熱控制效果欠佳。2種體溫控制方式在治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，說明并發(fā)癥并未因增加降溫面積而相應(yīng)增加，全身體表低溫技術(shù)安全性較好。本次研究不足之處為受時(shí)間限制，未對(duì)遠(yuǎn)期臨床效果進(jìn)行對(duì)比，有待下次立項(xiàng)研究。

綜上所述，全身亞低溫治療可有效改善患者重型顱腦損傷免疫功能及顱腦損傷程度，安全性好，值得推廣。

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（編輯：許 琪）

作者簡介：賴建海，男，本科，主治醫(yī)師。