基于COM-B理論的口服營養(yǎng)補(bǔ)充健康教育在胰腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用

陳管潔 張彬 錢祝銀 李亞男

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210009;2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心,江蘇 南京 210003)

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤,患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率為25.0%～80.0%,明顯高于其它惡性腫瘤[1-2]。術(shù)后有效的營養(yǎng)治療不僅可改善患者的營養(yǎng)狀況,還能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements, ONS)操作方便、符合人體生理特點(diǎn)、易于吸收、經(jīng)濟(jì)安全,是胃腸功能正常且能經(jīng)口進(jìn)食患者營養(yǎng)治療的首選方式[3]。但由于患者缺乏相關(guān)知識(shí)和自我管理意識(shí)薄弱,以及醫(yī)務(wù)人員或照顧者監(jiān)管不當(dāng),患者常忘記服用、自行減量或提前停止ONS[4-5],對ONS的依從性較低(29.4%)[6],最終減弱了ONS的療效。因此,提高患者的依從性是保障ONS療效與滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的關(guān)鍵。能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)-行為(capability opportunity motivation-behavior, COM-B )理論認(rèn)為個(gè)體從事某一行為時(shí),需具備相關(guān)能力(包括身體和心理能力)、保障和促進(jìn)個(gè)體行為的因素(包括物理和社會(huì)機(jī)會(huì))以及指導(dǎo)和激勵(lì)個(gè)體行為的大腦活動(dòng)(包括自發(fā)性和反射性動(dòng)機(jī))[7]。該理論強(qiáng)調(diào)需創(chuàng)造行為改變所需的能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī),促使個(gè)體自發(fā)而持久地改變行為。因此,本研究將基于COM-B理論的ONS健康教育應(yīng)用于胰腺癌術(shù)后患者中,取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料便利選取2021年9月-2022年9月于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心收治的75例術(shù)后行ONS治療的胰腺癌患者為研究對象,本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)[審批號(hào):〔2021〕-KY-096-01]。本研究以一般自我效能感量表(general self-efficacy scale, GSES)條目總分為研究主要結(jié)局指標(biāo)計(jì)算樣本量,采用“兩樣本均數(shù)比較”的樣本量計(jì)算公式[8]:n1=n2=2[S(Zα/2+Zβ)/δ]2,其中Zα/2=1.96,Zβ=1.28。根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果估算S=1.28,δ=1.20,帶入上述公式,計(jì)算得n1=n2=24例,考慮20%的失訪率,共需納入研究對象58例。本研究最終納入樣本75例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲。(2)符合美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第八版胰腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。(3)意識(shí)清楚,溝通能力正常。(4)患者知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):存在麻痹性腸梗阻、頑固性嘔吐、上消化道出血等禁忌行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者;伴有吞咽功能障礙、口腔疾病等不宜經(jīng)口進(jìn)食的患者;合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者。剔除標(biāo)準(zhǔn):因病情變化無法繼續(xù)接受研究;由于各種原因主動(dòng)要求退出本研究者;研究期間失訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將75例患者分為對照組38例和觀察組37例,但中途觀察組脫落1例,對照組脫落2例,最終對照組和觀察組各36例完成本研究,總樣本量為72例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=72)

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)ONS相關(guān)健康教育。即術(shù)后首次實(shí)施ONS時(shí),由醫(yī)務(wù)人員口頭講解ONS相關(guān)知識(shí),包括ONS的目的和意義、ONS制劑的種類、服用方法、劑量和時(shí)間,以及常見的相關(guān)并發(fā)癥和處理方法等。出院后常規(guī)每2周電話隨訪1次,以解決患者ONS相關(guān)的疑惑。

1.2.2觀察組 實(shí)施基于COM-B理論的ONS健康教育。具體如下。

1.2.2.1成立ONS健康教育指導(dǎo)小組 小組由1名胰腺中心護(hù)士長、1名營養(yǎng)師、2名醫(yī)師和6名責(zé)任護(hù)士共10名成員組成,成員均在臨床一線工作≥5年,并具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。小組成員共同討論制定基于COM-B理論的ONS健康教育方案;營養(yǎng)師負(fù)責(zé)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定和調(diào)整ONS處方;醫(yī)師負(fù)責(zé)處理ONS相關(guān)并發(fā)癥,如胃腸道并發(fā)癥和代謝并發(fā)癥等;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施健康教育方案及收集臨床數(shù)據(jù);護(hù)士長負(fù)責(zé)對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行方案實(shí)施的培訓(xùn)和考核,對干預(yù)全程進(jìn)行質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2.2構(gòu)建和實(shí)施基于COM-B理論的ONS健康教育方案 本研究依據(jù)COM-B理論模型[7],并結(jié)合《提高口服營養(yǎng)補(bǔ)充依從性臨床管理實(shí)踐的專家共識(shí)》[12]及《口服營養(yǎng)補(bǔ)充的臨床應(yīng)用》[13],通過小組討論初步構(gòu)建ONS健康教育方案。采用線上交鋒式專家會(huì)議法,邀請營養(yǎng)領(lǐng)域、胰腺外科醫(yī)療領(lǐng)域和護(hù)理領(lǐng)域的10名專家參會(huì);專家均為高級(jí)職稱,工作年限(24.50±4.93)年,其中本科2名(20.00%)、碩士及以上8名(80.00%);專家對方案的適用性及可行性發(fā)表意見,并進(jìn)行充分討論,最后達(dá)成共識(shí)。小組成員在基于文獻(xiàn)研究和專家論證的基礎(chǔ)上,進(jìn)行小樣本的預(yù)試驗(yàn)進(jìn)一步修訂和完善后,形成基于COM-B理論的ONS健康教育方案,見表2。

表2 基于COM-B理論的ONS健康教育方案

1.3觀察指標(biāo)觀察并比較2組患者術(shù)前1 d及ONS后7 d、14 d和30 d的自我效能感和營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo),以及ONS后7 d、14 d和30 d的依從性。

1.3.1一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES) 該量表由Schwarzer等[14]于1997年編制,王才康等[15]于2001年漢化修訂形成中文版。量表共10個(gè)條目,反映患者對環(huán)境中挑戰(zhàn)的應(yīng)對能力及信心,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目按“完全不正確～完全正確”分別計(jì)1～4分,所有條目得分的均分為量表得分,分值越高提示自我效能越強(qiáng)。漢化版GSES的Cronbach′s α系數(shù)、重測信度分別為0.87和0.83,具有良好的信效度[15]。

1.3.2營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo) 包括白蛋白、前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白3項(xiàng)指標(biāo)組成。

1.3.3依從性 根據(jù)患者每日攝入ONS的量對其依從性進(jìn)行評(píng)估,分為非常好、較好、一般和較差4個(gè)等級(jí)。患者攝入量達(dá)目標(biāo)量的80%及以上為非常好、60%～79%為較好、40%～59%為一般、<40%為較差。依從性非常好和較好為合格,一般和較差為不合格[16]。

2 結(jié)果

2.12組患者不同階段自我效能感及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較見表3和表4。

表3 2組患者不同階段自我效能感及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較(n=72)

表4 2組患者GSES得分、白蛋白、前白蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白交互效應(yīng)

2.22組患者不同階段依從性比較見表5。

表5 2組患者不同階段依從性比較[%,M(P25,P75)]

3 討論

3.1基于COM-B理論的ONS健康教育能提高胰腺癌患者的自我效能個(gè)體的自我效能感越強(qiáng),越有信心采取自我管理的健康行為,疾病的療效就越好[17]。本研究結(jié)果顯示:2組患者術(shù)前1 d GSES得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組ONS后7 d、14 d和30 d的GSES得分高于對照組(P<0.05),且對照組的GSES得分呈逐漸下降趨勢。表明基于COM-B理論的ONS健康教育能提高胰腺癌患者術(shù)后的自我效能感。分析原因:本研究以COM-B理論為指導(dǎo),提供多個(gè)機(jī)會(huì)維度,多方面提升患者的能力維度,促使其產(chǎn)生積極的動(dòng)機(jī),提高自我效能感;通過護(hù)士與患者充分溝通,提高患者的疾病感知和健康素養(yǎng),增強(qiáng)患者對ONS的重視程度,激發(fā)其主動(dòng)服用ONS;通過一對一指導(dǎo)、推送視頻、提供ONS制劑展示柜、樣品品嘗、定制ONS配置工具、發(fā)放宣教手冊和ONS日記本等措施,鼓勵(lì)患者參與到ONS不同階段的管理,發(fā)揮其主觀能動(dòng)性,從而使患者主動(dòng)地、舒適地、享受地遵循ONS的實(shí)施;健康教育方案還充分調(diào)動(dòng)了家庭和同伴支持的力量,給予患者心理支持,增強(qiáng)其能遵循ONS療程的信心。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),觀察組ONS后30 d的GSES得分較7 d和14 d有所下降,原因可能為患者在該時(shí)間階段居家服用ONS,主要依賴非專業(yè)照顧者和自主性,缺乏護(hù)理人員及時(shí)的引導(dǎo)與鼓勵(lì),致使其自我效能感較前減弱。

3.2基于COM-B理論的ONS健康教育能提高胰腺癌術(shù)后患者對ONS的依從性本研究結(jié)果顯示:觀察組患者ONS后14 d和30 d的依從性合格率均高于對照組(P<0.05),雖然觀察組ONS后30 d的依從性合格率較之前有所下降,但依然維持在較高水平,表明基于COM-B理論的ONS健康教育能提高胰腺癌患者術(shù)后對ONS的依從性。分析原因:本研究將COM-B理論應(yīng)用于健康教育的方案中,通過機(jī)會(huì)維度提供的物理機(jī)會(huì)(如宣教手冊和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑展示柜等)和社會(huì)機(jī)會(huì)(如護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)、家庭成員思想和行動(dòng)的支持以及同伴間的鼓勵(lì)與比較等),患者會(huì)受到潛移默化的影響,從而改變自我認(rèn)知,促進(jìn)心理能力的提升,進(jìn)而規(guī)范自己的行為,增強(qiáng)身體能力;在機(jī)會(huì)維度和能力維度的推動(dòng)下,患者的動(dòng)機(jī)被激發(fā),自我效能感增強(qiáng),促使患者的意愿向行為具體轉(zhuǎn)變,提高其依從性;相較于傳統(tǒng)的“填鴨式教育”,基于COM-B理論的ONS健康教育更尊重患者個(gè)體的主體性和決策權(quán),并注重利用和創(chuàng)造周圍環(huán)境的重要支撐作用,滿足了患者的生理、心理和社會(huì)需要,對提高其依從性起促進(jìn)作用,且患者的營養(yǎng)狀況得到改善,當(dāng)患者親身感知到其遵循ONS實(shí)施的益處時(shí),也會(huì)起到正性激勵(lì)的作用,促使其繼續(xù)保持依從性行為。

3.3 基于COM-B理論的ONS健康教育能改善胰腺癌患者的營養(yǎng)狀況良好的營養(yǎng)狀況可有效降低胰腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)和縮短住院時(shí)間[18]。本研究結(jié)果顯示:(1)觀察組ONS后30 d的白蛋白水平高于對照組(P<0.05),但2組患者ONS后7 d和14 d的白蛋白比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與白蛋白半衰期(21 d)較長有關(guān)[19]。(2)盡管前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白的半衰期較短,但2組患者在ONS后7 d的前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白比較,差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與手術(shù)創(chuàng)傷引起高代謝有關(guān)[20]。(3)觀察組患者ONS后14 d和30 d的前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白的水平高于對照組(P<0.05),表明基于COM-B理論的健康教育能有效改善胰腺癌患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況。分析原因:本研究的健康教育方案由營養(yǎng)師、醫(yī)師和護(hù)士在基于文獻(xiàn)研究、專家會(huì)議和預(yù)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上共同討論制定;實(shí)施方案時(shí)各學(xué)科分工合作、優(yōu)勢互補(bǔ),給患者提供個(gè)性化、精準(zhǔn)化的健康教育;多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能保障健康教育方案的順利實(shí)施,進(jìn)而保障ONS的療效;本研究以COM-B理論為指導(dǎo),給患者提供行為改變所需的能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī),患者的自我效能感和依從性得以提升,使患者能遵循健康教育方案規(guī)范服用ONS并努力堅(jiān)持,逐步提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量,積極面對和處理不良反應(yīng),從而改善了患者的營養(yǎng)狀況。

綜上所述,將基于COM-B理論的ONS健康教育應(yīng)用于胰腺癌術(shù)后患者能增強(qiáng)患者對ONS的自我效能感,提高依從性,并改善其營養(yǎng)狀況。該方案簡單易行,安全有效,值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但由于客觀條件限制,本研究未采用雙盲設(shè)計(jì)和分配隱藏,方案實(shí)施過程中可能存在選擇偏倚和測量偏倚。此外,本研究納入的研究對象較少,隨訪時(shí)間較短,對其營養(yǎng)狀況改善的持續(xù)效果尚不明確。建議未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量,開展多中心、長期隨訪的研究,優(yōu)化和完善健康教育方案,以進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論的可信度。