類風濕關節炎患者久坐行為現狀及影響因素研究

邢穎 劉玉培 陳紅 曾峰

(南陽市中心醫院風濕免疫科,河南 南陽 473000)

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性多系統炎癥性疾病,最終可導致關節畸形,影響約1%的成人[1]。即使進行了積極的藥物干預,部分患者仍會疾病活動增加和炎癥性生物標志物升高,并報告高水平的關節疼痛和疲勞[2]。有研究[3]表明,RA患者與年齡和性別匹配的健康人群相比更少進行體育鍛煉,每日大部分時間都在從事久坐行為。久坐行為是指熱量消耗≤1.5代謝當量和處于坐姿或斜倚的姿勢(如看電視、使用電腦、閱讀和駕駛)[4]。而長時間久坐與RA患者的不良預后有關,如患心血管疾病風險增加和功能殘疾,其中約25%的RA患者在20年內不得不采取人工關節置換,否則只能忍受長期坐輪椅或臥床的痛苦[5]。全面而有效的自我管理方法被認為可作為RA藥物治療的輔助手段[6],如規律性體力活動有助于減少RA患者久坐,控制病情進展,但仍有大量患者久坐不動。RA患者的久坐與知識欠缺有關[7],雖然患者對疾病基本知識了解,但有關久坐引起的關節僵硬、疼痛、肌肉萎縮等認知不足,且部分患者認為活動會加重關節炎癥,因此更愿意選擇久坐以“保護關節”。探究RA患者久坐行為的危險因素,對于制定針對性的干預方案,從而改變RA患者久坐行為具有重要指導意義。目前國外已有學者[7-8]關注RA患者久坐行為,但有關RA患者久坐行為影響因素的觀點并不一致,國內學者[9]對RA患者研究以干預類為主,對患者久坐行為、體力活動等日常生活方式的關注較少。鑒于此,本研究旨在調查RA患者久坐行為現狀,并探討其影響因素,以期為制定針對性干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法,選取2022年3-10月在我院就診的RA患者243例為研究對象,本研究已通過我院倫理委員會批準[審批號:(2022)臨審第(06)號)]。納入標準:(1)符合美國風濕病協會2010年RA分類診斷標準[10]。(2)年齡≥18歲。(3)自愿參與本研究。排除標準:存在中重度認知障礙;合并其他嚴重疾病無法配合調查;合并惡性腫瘤、妊娠、哺乳期、活動性肝炎或使用輪椅或無法借助輔助設備行走的患者。樣本量估算:本研究為橫斷面研究,采用樣本量計算公式,即n=估算,α為0.05,查表獲得為1.96,本研究容許誤差δ為0.5,σ代表標準差,RA患者久坐時間的標準差σ=1.64[11],問卷無效率以20%計,所需最小樣本量為207例。本研究實際納入243例。

1.2 調查工具

1.2.1一般資料調查表 研究者在參考相關文獻及咨詢專家基礎上確定,內容包括性別、年齡、文化程度、病程、人均月收入、醫療付費方式、查而森合并癥指數(charlson comorbidity index,CCI)[12]、實驗室指標[C反應蛋白(c-reactiveprotein,CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation Rate,ESR)[12]、白蛋白(albumin,Alb)]、晨僵時間、疾病活動度、疼痛程度、疲勞程度、有無恐動癥、睡眠質量、抑郁程度。

1.2.2CCI 用于評價患者的預后情況[12]。包括年齡和16種常見的共患疾病,根據不同的疾病兇險程度分為4個類別,分別為1、2、3或6分,得分越高表明預后越差,≤2分為低合并癥,≥3分為高合并癥。

1.2.3視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS) 用于評估患者的疼痛程度[13]。使用1條長約10 cm的游動標尺,標有10個刻度,2端分別為0分端和10分端,0分表示無痛,10分代表劇痛,根據疼痛程度主訴計分,1～3 cm為輕微疼痛,4～6 cm為中度疼痛,7～10 cm為重度疼痛。

1.2.428個關節疾病活動指數(28 joint disease activity index,DAS28) 用于評價患者的疾病活動度[14]。計算公式:DAS28=0.56+0.28 + 0.7 Ln(ESR) +0.014 VAS。DAS28≥5.1為疾病高度活動,3.2～5.1為疾病中度活動,2.6～3.2為疾病低度活動,≤2.6為疾病緩解。

1.2.5國際體力活動問卷(international physical activity questionnaire,IPAQ) 久坐行為采用該問卷中的靜坐部分,本研究采用屈寧寧等[15]于2004年以加速度計作為校標評價中文版進行評價,研究對象回顧患者近7 d內不同場所的久坐行為,包括坐、斜靠或平躺等靜態活動,每天總靜坐時間≥6 h為有久坐行為,該問卷效度為0.50,重測測信度為0.689～0.934。本研究中量表的Cronbach′s α系數為0.76。

1.2.6疲勞嚴重程度量表(fatigue severity scale,FSS) 采用中文版FSS對患者的疲勞嚴重程度進行評價[16]。該量表為單維度量表,含有9個條目,每個條目評分1～7分,分別代表“非常不同意～非常同意”,FSS得分=總分/9,得分≥4分認為嚴重疲勞,<4分認為沒有疲勞或者疲勞程度較輕。

1.2.7恐動癥Tampa評分表(tampa scale of kinesiophobia,TSK) 本研究采用胡文[17]于2012年編制的中文版TSK量表對患者是否患有恐動癥進行評價,量表的Cronbach′s α系數為 0.778。量表包括17個條目,采用Likert 4級評分法,根據患者回答“嚴重反對”至“完全同意”分別計1～4分,其中條目4、8、12、16為反向計分,總分范圍為17～68分,得分越高恐動癥程度越重,總分>37分診斷為恐動癥。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數為0.803。

據報道，南京市高淳區椏溪鎮“慢城小鎮”是政府近年來重點打造的一處商業綜合體項目。但自從2016年下半年完工后，這里的建筑全都閑置。當地管委會負責人承認，招商過程是有些曲折，因為定位是做“高端”，但他同時表示，“有時候，要守得住寂寞。”從2016年建成到現在，已經空置了兩年，還要“守”多久？且不說建筑閑置本身就意味著巨大的資源浪費，在這個過程中，機會成本的喪失也絕不是一個小數目。而此類“小鎮”很多受到冷遇，也以昂貴的代價驗證了之前規劃決策的粗疏。可見今后有必要對此類決策過程的合理性進行重新評估。

1.2.8匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index,PSQI) 中文版由劉賢臣等[18]譯制,廣泛用于各類人群的睡眠質量評定,本研究中用于評估患者的睡眠質量。量表共21個條目,包括主觀睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物使用情況及日間功能障礙7個維度,總分為 0～21分,得分越高表明睡眠質量越差,總分>7分表明睡眠質量差,≤7分表明睡眠質量較好。該量表的Cronbach′s α系數為0.84。

1.2.9患者健康問卷(the patient health questionnaire,PHQ-9) 該問卷用于調查RA患者的抑郁程度[19],包括9個題目,根據患者回答的近2周內狀況進行評價,按照“完全不會”至“幾乎天天”分別計0、1、2、3分,0～4分無抑郁,5～9分為輕度抑郁,10～14分為中度抑郁,15～19分為中重度抑郁,20～27分為重度抑郁。

1.3 調查方法本研究由3名經過統一培訓的護士共同完成資料的收集。采用統一指導語對問卷條目及注意事項進行說明,由患者自行填寫或根據患者的回答代為填寫,不使用暗示性指導語,問卷填寫完成后當場收回并核查,如有遺漏及時補填。本研究共發放問卷256份,回收有效問卷243份,有效回收率為94.92%。

2 結果

2.1 RA患者久坐行為分析243例患者的久坐時間為8.7(5.8,10.76)h/d,存在久坐行為的患者為156例,發生率為64.20%。

2.2 RA患者的一般資料及影響RA患者久坐行為的單因素分析見表1。

表1 RA患者的一般資料及影響RA患者久坐行為的單因素分析(n=243)

2.3RA患者久坐行為的多因素logistic回歸分析采用logistic回歸模型校正混雜因素,以久坐行為(非久坐=0,久坐=1)為因變量,將單因素分析有統計學意義的變量作為自變量。自變量賦值表,見表2。結果顯示:高合并癥、CRP、疼痛程度及有恐動癥是RA患者久坐行為的獨立影響因素。RA患者久坐行為的多因素logistic回歸分析,見表3。

表2 自變量賦值表

表3 RA患者久坐行為的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.2 RA患者久坐行為的影響因素

3.2.1CCI 本研究結果顯示:高合并癥患者相比低合并癥患者更易于久坐。分析原因:共病在RA患者中是常見的,主要包括心血管疾病、糖尿病、高血壓、肥胖,這些疾病可能導致患者身體變得僵硬、肌肉變得虛弱,加上RA患者本身運動受限,更易出現久坐行為。有研究[21]顯示,共病負擔是影響RA患者體力活動的因素。此外,久坐也可能加重這些慢性疾病的癥狀和并發癥,引發靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成等疾病,加劇患者身體的不適。合并癥較多的患者其家屬認為鍛煉行為可能損傷患者關節,對患者產生過度保護,也是影響RA患者久坐的重要外部因素之一[22]。提示應通過相關健康宣教幫助高合并癥的RA患者克服運動恐懼,告知其長期久坐不動的危害,并指導患者嘗試進行適當的體育鍛煉和休息。

3.2.2CRP 本研究結果顯示:CRP水平越高的患者其久坐行為發生率越高。分析原因:CRP常被用于檢測身體是否有炎癥反應,而RA的免疫反應和滑膜炎會造成組織和細胞的損傷,從而導致CRP升高。CRP和炎癥活動度直接相關,CRP越高,說明病變活動度越高[23]。總的來說,CRP水平越高提示疾病活動度越高,疼痛越嚴重,則患者更傾向于久坐。適度的體力活動和減少久坐行為可能有助于控制RA患者的疾病進展,建議RA患者采取一些緩解關節疼痛和僵硬感的措施,如定時站起來活動一下身體,進行一些簡單的伸展運動或走動,可促進血液循環,降低身體炎癥反應,減輕關節疼痛和僵硬感,對于改善久坐有益。

3.2.3疼痛程度 本研究結果顯示:疼痛程度越嚴重的RA患者越傾向于久坐。分析原因:由于疼痛和不適,RA患者可能會避免進行體力活動或劇烈的體育鍛煉,導致其過度依賴久坐以獲得舒適和安慰。O′Brien等[8]研究表明,疼痛程度變化與RA患者久坐時間呈正相關,疼痛不僅是RA患者久坐的原因,也是其久坐的結果,即久坐不僅不會緩解RA相關疼痛,還可能加重疼痛與衰弱。但也有研究[19]指出,疼痛強度對RA患者久坐行為無直接預測作用,是通過調節疾病活動度而對久坐產生影響。因此,護理人員應更關注疼痛較嚴重的患者,鼓勵其積極進行輕體力活動,如站立、慢走,并告知體力活動的安全范圍,盡量消除患者體力活動恐懼心理,如活動期間感到呼吸困難、疲勞等癥狀,則立即停止活動。增加站立時間被認為能緩解RA患者疼痛,因此也可通過鼓勵患者增加站立時間來減少久坐。

3.2.4恐動癥 本研究結果顯示:有恐動癥的RA患者其久坐行為發生率更高。分析原因:恐動癥是一種焦慮癥狀,當患者被迫停留在某個地方或局限于某種行為時,可能會出現強烈的焦慮感[24]。RA患者由于疼痛和關節僵硬等癥狀,恐懼活動的情緒強烈。有研究[25]顯示,RA患者恐動癥發生率達70%。此外,部分患者認為閱讀書籍、使用電腦等行為不屬于久坐。一項縱向研究[26]表明,減少久坐行為的自主動機有助于改善RA患者的久坐行為。久坐行為的自主動機受到患者對久坐行為與健康關系的認知程度影響,且由于對久坐行為的認知度嚴重不足,RA患者將長期久坐和少活動視為正常現象。提示醫護人員可從改變RA患者久坐行為動機入手,向患者提供積極的信息,說明體力活動的好處和極低傷害風險,樹立患者對體力活動的正確認知,從而減輕患者恐動情緒;同時指導患者使用一些放松和冥想技巧來緩解焦慮和不安感,如深呼吸、漸進性肌肉松弛等。

綜上所述,大多數RA患者存在久坐行為,多種因素阻礙患者改變久坐行為,如CCI、CRP、疼痛程度和恐動癥。提示醫護人員應重視患者疾病狀況及心理因素,建立合理的支持系統,鼓勵活動恐懼較強、合并癥指數高、疼痛嚴重的患者采取低強度活動,如站立和改變體位方式等,以減少久坐行為。但本研究仍具有局限性:首先,橫截面設計無法確定變量間關系的方向,如疼痛程度既可以是久坐行為的原因也可是其結果;受限于時間、精力等,混雜因素并未充分考慮,如病例收集時間是3-10月,季節性因素可能會影響RA患者久坐行為。此外,樣本量較小,同一家醫院收集的數據可能具有較高的同質性;久坐行為采用問卷自評的方式,相較于國外使用加速度計的統計方式,主觀性較強,難以避免回憶偏倚。后續可規避以上問題,開展更嚴謹的研究。