群組化孕期保健模式對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制與妊娠結局影響的Meta分析

陳茜婭 張麗芹 張海波 朱丹 金宵雨

(1.南通大學醫學院,江蘇 南通 226019;2.南通大學附屬南通婦幼保健院,江蘇 南通 226019)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是在妊娠期發生的一種代謝性疾病,指在妊娠期開始或首次診斷為的葡萄糖耐受不良[1],由于其嚴重的風險和不良的健康影響,與孕婦健康相關的研究逐漸得到關注[2]。有研究[3]顯示,GDM增加了短期和長期并發癥發生的風險,如分娩并發癥、巨大兒,以及增加后代2型糖尿病的發生率等。此外,最新研究[2]表明,GDM也是導致母親及子女心臟代謝疾病的危險因素之一。因此,降低血糖并改善妊娠結局是管理GDM的主要舉措[4]。傳統的產前護理模式被認為是一項重要的公共衛生干預措施,但該模式是讓孕婦被動接受醫務人員的保健知識宣講,缺乏對孕婦自我管理行為的關注[5]。近年來,群組化孕期保健模式(group prenatal care,GPC)由于其效率和效果受到廣泛關注,該模式對孕婦進行賦能,重視其在孕期保健中的主導地位,調動孕婦的積極性,使其主動參與到活動中來,增強了孕婦對于自我管理的自信[6]。多項研究[3,7-9]顯示,GPC可顯著降低孕婦的早產率和剖宮產率,但也有部分研究[10-13]顯示未發現GPC具有上述的干預效果。因此,本研究旨在通過檢索國內外關于GPC對GDM孕婦血糖控制及妊娠結局影響的隨機對照試驗(RCT)進行meta分析,以期為GPC是否能控制血糖水平和改善妊娠結局提供科學可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準納入標準:(1)所有GPC對于GDM孕婦血糖控制和妊娠結局影響的RCT。(2)對照組接受傳統孕期保健措施干預,包括常規護理和健康教育;干預組實施群組化孕期保健模式,按照所制定的群組化孕期保健方案進行干預。(3)結局指標包括糖代謝狀況(空腹血糖和餐后2 h血糖)及妊娠結局(妊娠期高血壓、巨大兒、剖宮產、產后出血)。排除標準:(1)重復發表的文獻。(2)資料收集不全或統計學方法有誤的文獻。(3)無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索計算機檢索中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方、PubMed、Web of Science和Springer Link數據庫中關于GPC對GDM孕婦血糖控制及妊娠結局影響的RCT。檢索時間為2013年1月1日-2023年1月1日。采用主題詞結合自由詞的形式進行檢索,中文檢索詞:群組化、孕期保健模式、產前護理、集體產前護理、妊娠期糖尿病、血糖、妊高癥、妊娠期高血壓、分娩方式、巨大兒、產后出血;英文檢索詞:Gestational Diabetes、group prenatal care、pregnancy outcome、glucose control。

1.3 文獻篩選及資料提取2名研究人員根據納入和排除標準對文獻獨立評估進行初篩,當至少有1名研究人員認為文章符合條件時,即檢索全文。提取內容包括第一作者、發表年份、樣本量、干預措施、結局指標。

1.4 質量評價由2名研究人員獨立通過Cochrance 協作網偏倚風險評價標準[14]進行文獻質量評價,內容包括:生成隨機序列(選擇偏倚)、分配方法隱藏(選擇偏倚)、對受試者和干預者設盲(表現偏倚)、對于結局評估者設盲(測量偏倚)、結局數據完整性(失訪偏倚)、報告偏倚、其他方面的偏倚。對于有分歧的文獻,采用相互討論或由第3方研究者精讀后評判其是否納入。

1.5 統計學方法采用RevMan 5.4.1軟件對數據進行分析。根據研究間的異質性,采用隨機效應或固定效應模型進行meta分析:當各研究之間的異質性可接受時(P>0.1,I2<50%),選用固定效應模型;當多個研究結果有異質性(P<0.1,I2≥50%),選用隨機效應模型,并對其進行敏感性分析。計數資料采用比值比(OR)表示,計量資料采用均數差(WMD)表示,并計算兩者的95%CI,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果本研究初檢文獻1 501篇(中文160篇,英文1 341篇),排除重復文獻357篇,初篩排除不符合納入標準的文獻1 084篇,經閱讀全文,最終納入文獻6篇[5,15-19],其中中文5篇[5,15-18],英文1篇[19]。文獻篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征本研究納入的6篇RCT文獻[5,15-19]中,樣本量為669例,其中對照組332例,干預組337 例。納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價根據Cochrane協助網偏倚評價標準[14]對納入的文獻進行質量方法學評價,其中5篇[5,15-18]為中度偏倚,1篇[19]為低度偏倚。由于GPC很難做到研究者和患者的盲法,因此,本研究只評價是否做到對結局評估者設盲。納入文獻的風險偏倚評估,見圖2和圖3。

圖2 納入文獻的風險偏倚評估

圖3 納入文獻的風險偏倚評估

2.4 meta分析結果

2.4.1空腹血糖 納入的4篇文獻[15-18]評價了干預后2組GDM孕婦空腹血糖的控制情況。采用固定效應模型,異質性不顯著(I2=0%,P>0.1)。固定效應模型發現,干預組空腹血糖低于對照組,差異有統計學意義[WMD=-0.41,95%CI(-0.49,-0.33),P<0.000 01]。2組干預后空腹血糖的meta分析森林圖,見圖4。

圖4 2組干預后空腹血糖的meta分析森林圖

2.4.2餐后2 h血糖 納入的4篇文獻[15-18]評價了干預后2組GDM孕婦餐后2 h的血糖控制情況。異質性較大(I2=54%,P<0.1),故選用隨機效應模型。隨機效應模型發現,干預組餐后2 h血糖低于對照組[WMD=-0.58,95%CI(-0.77,-0.38),P<0.000 01)]。2組干預后餐后2 h血糖的meta分析森林圖,見圖5。敏感性分析的結果顯示沒有本質性改變[WMD=-0.49,95%CI(-0.62,-0.36),P<0.000 01]。

圖5 2組干預后餐后2 h血糖的meta分析森林圖

2.4.3妊娠高血壓綜合征 納入的5篇文獻[5,16-19]評價了干預后2組GDM孕婦妊娠高血壓綜合征發生情況。異質性較大(I2=50%,P<0.1),故選用隨機效應模型。隨機效應模型發現,干預組妊娠高血壓綜合征發生情況低于對照組[OR=0.37,95%CI(0.14,0.95),P=0.04]。2組干預后妊娠高血壓綜合征發生情況的meta分析森林圖,見圖6(掃后文二維碼獲取)。敏感性分析的結果顯示沒有本質性改變[OR=0.22,95%CI(0.09,0.52),P=0.000 5]。

2.4.4剖宮產 納入的3篇文獻[5,16,19]評價了2組干預后GDM孕婦剖宮產情況。采用固定效應模型,異質性不顯著(I2=48%,P>0.1)。固定效應模型發現,干預組剖宮產發生情況低于對照組[OR=0.46,95%CI(0.27,0.78),P=0.04]。2組干預后剖宮產發生情況的meta分析森林圖,見圖7(掃后文二維碼獲取)。

2.4.5巨大兒 納入的5篇文獻[5,15-18]評價了2組干預后GDM孕婦發生巨大兒的情況。采用固定效應模型,異質性不顯著(I2=0%,P>0.1)。固定效應模型發現,干預組巨大兒發生情況明顯低于對照組[OR=0.19,95%CI(0.09,0.41),P<0.000 1]。2組干預后巨大兒發生情況的meta分析森林圖,見圖8(掃后文二維碼獲取)。

2.4.6產后出血 納入的3篇文獻[5,15,17]評價了2組干預后GDM孕婦產后出血發生情況。采用固定效應模型,異質性不顯著(I2=0%,P>0.1)。固定效應模型發現,干預組產后出血發生情況明顯低于對照組[OR=0.19,95%CI(0.06,0.57),P=0.003]。見圖9,掃二維碼獲取圖6～圖9。

3 討論

3.1 GPC能有效控制GDM孕婦血糖,并減少妊娠不良結局的發生產前護理作為一種改善母親和嬰兒健康結局的方法已被廣泛實施,GPC作為其中一種形式因其顯著的臨床干預效果而得到廣泛關注。GPC允許孕婦在接受產前護理和接受教育的同時,作為一個系統聚集在一起[20],能充分調動孕婦的積極性,提高自我管理能力[21-22]。

3.1.1GPC能有效控制GDM孕婦空腹血糖及餐后2 h血糖 本研究結果顯示:干預組孕婦空腹血糖[WMD=-0.41,95%CI(-0.49,-0.33),P<0.000 01]和餐后2 h血糖[WMD=-0.58,95%CI(-0.77,-0.38),P<0.000 01)]均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),說明GPC能有效控制GDM孕婦空腹血糖及餐后2 h血糖,這與Mazzoni等[21]研究結果一致。分析原因:目前臨床針對治療GDM的主要措施有服用藥物、胰島素治療和生活干預等,而GPC將自我管理、健康教育和社會支持3方面聯合到一起,不僅能促進醫務人員與孕婦之間建立信任關系,提高孕婦對自身血糖控制的配合度,還在一定程度上減少了醫療資源的浪費。

3.1.2GPC能減少GDM孕婦妊娠高血壓綜合征、剖宮產、巨大兒及產后出血等妊娠不良結局的發生 本研究結果顯示:干預組妊娠高血壓綜合征[OR=0.37,95%CI(0.14,0.95),P=0.04]、剖宮產[OR=0.46,95%CI(0.27,0.78),P=0.04]、巨大兒[OR=0.19,95%CI(0.09,0.41),P<0.000 1]及產后出血[OR=0.19,95%CI(0.06,0.57),P=0.003]發生情況均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),說明GPC能減少GDM孕婦妊娠高血壓綜合征、剖宮產、巨大兒及產后出血等妊娠不良結局的發生,這與燕美琴等[15]研究結果相似。而Byerley等[20]研究也指出,GPC對部分高危孕婦雖具有較好的健康效益,但涉及GDM的研究均未顯示GPC對妊娠結局有顯著影響,如剖宮產率和新生兒結局等。分析原因:納入的樣本量較小,并不能證明GPC與妊娠結局之間無確切相關性;開始實施干預的時間和具體的干預措施有細微差別。但因GPC實施具有多樣性,通過實施該模式,使孕婦掌握科學合理的孕期知識,形成良好的生活習慣,正視自然分娩,從而改善分娩結局。

3.2 本研究的優勢和局限性優勢:(1)首次將GPC對于GDM孕婦血糖控制和妊娠結局的影響進行了系統評價和meta分析,并得出與傳統產前護理模式相比,GPC能控制GDM孕婦血糖值并減少妊娠不良結局發生率的結論。(2)對于多個妊娠結局進行了meta分析,得出的結論更全面。(3)樣本量增加,避免偶然性,結果更穩定。局限性:(1)本研究的結果僅說明GPC對于GDM孕婦有控制血糖和改善妊娠結局的效果,是否適用于其他人群尚不清楚,需要更多大樣本前瞻性干預研究來進一步證實。(2)常見的血糖指標包括血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量試驗、尿酮體、糖化白蛋白、胰島自身抗體等,本文只采用了空腹血糖和餐后2 h血糖2個指標。(3)本研究中納入的文獻質量不一致。

綜上所述,GPC能有效控制GDM孕婦空腹血糖及餐后2 h血糖,減少GDM孕婦妊娠高血壓綜合征、剖宮產、巨大兒及產后出血等妊娠不良結局的發生,給GDM孕婦帶來了積極的影響,為臨床工作提供了好的依據。建議今后的研究應設計更多高質量的RCT,并規范GPC的干預措施,從而為循證護理在臨床上的實踐提供高質量的證據;且由于該模式干預時間跨度比較長,目前仍沒有大規模的應用到臨床,建議未來可開發相關的互聯網項目,通過遠程醫療的形式服務于患者,克服時間與空間造成的實施障礙,推動城鄉醫療服務均等化,使之惠及更多GDM人群。