肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像學分析

劉開華

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型之一, 發病率為3.3%～16.6%, 占兒童肘部骨折的60%, 以5～7 歲的男童多見［1,2］, 97%的兒童肱骨髁上骨折為伸直型骨折［3,4］, 多是高處跌落時手臂伸直位著地或在活動中肘部過伸受到暴力創傷所致［5］。Gartland 分型是評估和指導兒童肱骨髁上骨折的一種常見分型系統［6］。GartlandⅠ型骨折是指骨折無移位或者輕微的移位(<2 mm), 因此臨床上容易漏診, 基于此, 本文對131 例肱骨髁上骨折GartlandⅠ型骨折DR 影像學征象進行深入分析, 旨在提高臨床對其的認識, 減少漏診, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取仙桃市第一人民醫院2018 年1 月～2021 年12 月收治的肱骨髁上骨折GartlandⅠ型患兒131 例作為研究對象, 其中男性78 例, 女性53 例；年齡0～14 歲, 平均年齡(5.32±3.03)歲。納入標準：≤14 歲兒童；外傷后24 h 內經DR 和CT 兩種檢查確診為GartlandⅠ型骨折；以CT 三維重建檢查作為金標準, 且攝有標準DR 肘關節正側位片。排除標準：無標準DR 肘關節正側位片, 只有DR 或CT 一種檢查；年齡>14 歲。

1.2 方法 DR 檢查：SIEMENS YSIO 肘關節正位片：患兒面向攝影臺一端, 前臂伸直, 掌心向上, 尺骨鷹嘴置于探測器中心, 攝影距離90 cm；肘關節側位片：患兒曲肘90°, 手掌心面對患兒, 拇指在上, 尺側朝下,肩部與肘部平齊, 攝影距離90 cm。

CT 檢 查：采 用GE MEDICAL SYSTEMS Optima CT540, 患兒俯臥位, 身體置于床中間, 兩手上舉, 手心向上, 兩側肘關節盡量靠攏, 頭先進。掃描準直器寬度32 mm, 管電壓120 kV, 電流230 mA, 螺距1.5, 矩陣512×512, 窗寬(W)400, 窗位(L)40。

1.3 觀察指標 ①分析肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像學征象。由2 名從事DR 及CT 影像診斷工作10 年以上有豐富經驗醫師仔細閱讀患兒的DR 影像資料, 對GartlandⅠ型骨折的骨皮質起皺征、骨小梁中斷征、肱骨髁窩“X”白線中斷征、脂肪墊“八”字征、綜合征象(兩種或兩種以上骨折征象)進行討論, 形成一致意見, 分析GartlandⅠ型骨折的DR 征象, 以CT三維重建作為金標準(確診病例), 統計DR 征象漏診例數, 計算漏診率。②比較肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR 單一征象與綜合征象漏診率。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像學征象分析 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像學征象包括骨皮質起皺征(見圖1)、骨小梁中斷征(見圖2)、肱骨髁窩“X”白線中斷征(見圖3)、脂肪墊“八”字征(見圖4)、綜合征象(兩種或兩種以上骨折征象)(見圖5),CT 三維重建顯示率分別為16.0%、20.6%、13.0%、9.2%、41.2%, DR 影像學漏診率分別為4.8%、7.4%、11.8%、83.3%、0。見表1。

表1 131 例肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像學征象分析［n(%)］

圖1 骨皮質起皺征

圖2 骨小梁中斷征

圖3 肱骨髁窩“X”白線中斷征

圖4 脂肪墊“八”字征

圖5 綜合征象

2.2 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR 單一征象與綜合征象漏診率比較 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR單一征象漏診率為19.5%(15/77), 綜合征象漏診率為0(0/54)；DR 綜合征象漏診率低于單一征象, 差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折病因及臨床特點 肱骨髁上骨折多因間接暴力引起, 多發生于運動傷、生活傷以及交通事故［7］。臨床上將肱骨髁上骨折分為伸直型和屈曲型［8］。伸直型肱骨髁上骨折特點：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方, 骨折方向由前下行至后上,骨折向前成角, 遠側骨折端向后移位；屈曲型肱骨髁上骨折特點：肱骨髁上骨折線可為橫斷或斜行, 骨折斷端向后成角, 骨折遠折端前移位或無明顯移位。其中絕大部分肱骨髁上骨折為伸直型骨折, 根據其骨折斷端移位情況, 肱骨髁上伸直型骨折又分為伸直尺偏型和伸直橈偏型。

肱骨髁上骨折臨床表現：患兒受傷后劇痛, 肘關節局部不能活動, 腫脹明顯, 肘關節后部骨性三角關系存在表示肘關節未脫位［9］, 肘部處于半屈位, 肘窩飽滿,有時可在肘窩處觸及肱骨骨折斷端。

3.2 肱骨髁上骨折Gartland 骨折分型及其優缺點 肱骨髁上骨折是兒童最常見骨肘部損傷, 肱骨髁上骨折常出現兒童骨骼畸形, 如肘內翻、肘外翻等, 肱骨髁上骨折還常引起缺血性肌攣縮(Volkmann 攣縮), 因此在19 世紀50 年代肱骨髁上骨折代稱為“被錯誤理解的骨折”［10］。于1959 年, Gartland 提出了針對肱骨髁上骨折的簡單分型方案, 并對各種骨折類型提供了治療方案。肱骨髁上骨折發生于肱骨遠端關節面的近端,骨折線可以是橫行、斜面行或者粉碎性, Gartland 描述了骨折的旋轉和橫向性畸形, 骨折遠端常常向后移位, 即伸直型；根據骨折遠端移位程度, 將伸直型肱骨髁上骨折分為3 型, 即GartlandⅠ型：骨折端無移位或輕度移位(移位<5 mm)；GartlandⅡ型：骨折斷端移位>5 mm, 骨折成角, 骨折后側緣骨皮質相連, 未見中斷；GartlandⅢ型：骨折斷端明顯移位, 骨折成角或旋轉,骨折后側緣骨皮質中斷、錯位, 內側Bauman 角減小,骨折甚至是粉碎性的, 肱骨內側柱塌陷。Gartland 分型是評估和指導兒童肱骨髁上骨折的一種常見分型系統, Gartland 的工作成果是現代治療肱骨髁上骨折的基礎［11］。

Gartland 骨折分型最大缺陷是未將血管神經損傷并發癥納入分類, 但是血管神經損傷幾乎全部發生在GartlandⅡ型和GartlandⅢ型的肱骨遠端骨折［12］,在骨折復位之前或者復位過程中肱骨髁上骨折的骨折端可以頂壓、切斷肱動脈, 造成肱動脈的痙攣或閉塞［13］。肱骨髁上骨折中伸直型骨折是最常見的骨折類型, 會造成骨間前神經存在極大損傷風險, 目前認為,神經損傷是肱骨髁上骨折的最常見并發癥, 發病率占到11.8%, 骨前間神經損傷占到其中的34.7%。原發性神經損傷被認為是由于骨折斷端的近端尖銳骨碎片或者骨折部位的神經受到卡壓所致。一項研究表明［14］,86.2%～100%的神經損傷屬于機能性麻痹, 卡壓及時解除后是可以自發性消失的。

3.3 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR 影像學診斷及漏診分析 DR 影像學檢查為兒童肘部外傷首選檢查方法［15］, 兒童肘部骨折中肱骨髁上骨折最常見,GartlandⅡ型、GartlandⅢ 型骨折骨折端錯位, 很容易診斷, 不存在漏診問題。GartlandⅠ型骨折為細微骨折或不全性骨折, DR 影像表現常不太明顯, 且征象表現復雜［16］。骨皮質起皺征表現為一側或兩側骨皮質輕微成角、皺折或呈波浪狀改變；骨小梁中斷征表現為肱骨髁內骨小梁排列紊亂或錯位成角；肱骨髁窩“X”白線中斷征表現為肘關節側位片上喙突窩與鷹嘴窩構成的“X”白線中斷、錯位、不連續；脂肪墊“八”字征表現為肘關節側位上前后關節囊內脂肪墊因關節腔積液而受壓上移, 呈“八”字形。

本次研究中131 例肱骨髁上骨折GartlandⅠ型中骨皮質起皺征21 例, 占16.0%；骨小梁中斷征27 例,占20.6%；肱骨髁窩“X”白線中斷 征17 例, 占13.0%；脂肪墊“八”字征12 例, 占9.2%；綜合征象(兩種或兩種以上骨折征象)54 例, 占41.2%；單一骨折CT 三維重建影像學征象占58.8%, 可見單一骨折DR 影像學征象是臨床閱片的重點。本組患兒綜合征象(兩種或兩種以上骨折征象)漏診0 例, 可見在DR影像分析中只要仔細觀察, 如能找到兩種或兩種以上骨折征象時就能準確診斷GartlandⅠ型骨折, 不存在漏診問題, 所以綜合征象是GartlandⅠ型骨折主要觀察要點。單一骨折DR 影像學征象是GartlandⅠ型骨折漏診常見原因, 本組患兒骨皮質起皺征漏診1 例, 漏診率為4.8%；骨小梁中斷征漏診2 例, 漏診率為7.4%；肱骨髁窩“X”白線中斷征漏診2 例, 漏診率為11.8%；脂肪墊“八”字征漏診10 例, 漏診率為83.3%；總漏診率高達19.5%(15/77)；單一骨折DR 影像學征象是臨床閱片難點、痛點, 需要重點攻克。

3.4 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的鑒別診斷 6 歲以下兒童肱骨髁上骨折應注意和肱骨遠端全骨骺分離相鑒別, 因為肱骨小頭骨折的骨化中心在1 歲左右出現,而滑車的骨化中心在10 歲左右才出現, 故骨骺全分離在DR 影像上沒有骨折線, 橈骨縱軸線與肱骨小頭關系沒有改變, 但與肱骨下端關系發生了改變, 肘部腫脹,環周均有壓痛。單純肱骨小頭骨折則在DR 影像上可以發現橈骨頭縱軸線不能通過肱骨小頭, 繼而可以確診。肱骨髁上骨折GartlandⅠ型特點是：骨折線位于肱骨下端鷹嘴窩水平或者鷹嘴窩上方, 骨折的方向為前下向后上, 骨折可輕微向前成角, 骨折遠端可以向后輕度移位, 但≤5 mm。

3.5肱骨髁上骨折GartlandⅠ型并發癥及處理原則肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的常見并發癥是骨筋膜間室綜合征, 所有Gartland 骨折類型中均可出現, 在肱骨髁上骨折患兒中骨筋膜間室綜合征的發生率為1%～3%［17］, 及早治療肘部創傷, 提高對骨筋膜間室綜合征的臨床和生理表現的警惕性以及充分及時的進行切開減壓可以降低前臂攣縮畸形發生［18］。

肱骨髁上骨折GartlandⅠ型處理原則：骨折斷端無移位, 若前傾角消失不需要復位, 直接固定即可；若前傾角增大, 在臂叢麻醉或全身麻醉下輕柔手法復位,長臂石膏固定于功能位3～4 周［19］。

綜上所述, DR 影像綜合征象(兩種或兩種以上骨折征象)是診斷肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的主要DR影像學觀察要點, DR 影像單一征象是肱骨髁上骨折GartlandⅠ型漏診的主要原因, 其中脂肪墊“八”字征是GartlandⅠ型骨折最可能漏診的影像學征象。小兒肘部創傷輕微或不全性骨折時有時看不到骨折線而表現為骨皮質起皺、骨小梁中斷、肱骨髁窩“X”白線中斷、脂肪墊“八”字征, 對肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的診斷具有重要意義。