CBCT 介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術治療下頜阻生第三磨牙患者的療效觀察

張紹嘉 李燕

阻生牙是誘發牙髓炎、冠周炎等多種口腔疾病的主要原因, 以下頜第三磨牙多見, 明顯影響患者生活質量［1］。而IMTM 位置特殊, 解剖結構復雜, 從而會明顯增加拔牙難度, 且術后并發癥多［2］。既往為了明確IMTM 解剖結構, 多在X 線引導下進行手術, 但無法立體、直觀顯示阻生牙的周圍結構, 增加手術難度。CBCT 可直觀顯示阻生牙周圍的解剖結構與周圍組織的關系, 為臨床診療計劃的制定提供參考［3］。因此, 研究分析CBCT 介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術對IMTM 的臨床效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2023 年6 月就診于本院的80 例IMTM 患者, 按1∶1 原則隨機分為對照組(40 例, 48 顆患牙)和觀察組(40 例, 52 顆患牙)。對照組男23 例(26 顆患牙), 女17 例(22 顆患牙)；年齡20～65 歲, 平均年齡(43.82±8.28)歲；左側25 顆, 右側23 顆。觀察組男21 例(30 顆患牙), 女19 例(22 顆患牙)；年齡20～65 歲, 平均年齡(44.18±8.36)歲；左側28 顆, 右側24 顆。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者在術前經拍攝X 線片, 顯示為IMTM, 且需要拔除；②雙側下頜第三磨牙阻生方向一致；③掃描圖像清晰；④知情本研究, 并簽署了同意書。

1.2.2 排除標準 ①伴有下頜骨骨折者；②伴下頜區發育性囊腫或炎性病變者；③有正畸史者；④曾有頜面部手術或外傷史者；⑤伴骨代謝、惡性腫瘤者。

1.3 方法 兩組患者術前均行常規查體、實驗室檢查, 拍攝斷層片、CBCT 等, 明確阻生位置、形態及其與周圍鄰近組織的解剖關系。兩組患者均采用微創拔牙術, 麻醉方法：2%利多卡因神經阻滯麻醉聯合碧蘭局部浸潤麻醉。清潔消毒, 切開、翻瓣, 充分顯露牙體、周圍骨組織。骨阻擋去除：應用渦輪反角手機、長裂鉆, 冠根分離, 對周圍牙槽骨予以壓縮, 牙周膜仔細切斷后, 拔除牙齒。

對照組在微創拔牙時采用X 線引導下超聲骨刀處理, 即在術前拍攝X 線牙片, 根據其表現同步阻力分析, 指導手術進程。觀察組在微創拔牙時采用CBCT介導下超聲骨刀處理, 儀器：意大利NEW TOMVG OR CBCT 儀器, 即在拍攝后采用NNT Viewer 軟件從冠狀位、水平位、矢狀位等方位立體觀察下頜第三磨牙阻生角度、下頜角角間寬度、下頜夾角等。在麻醉后,在CBCT 介導下用超聲骨刀去除牙冠表面骨質, 充分顯露阻生牙牙冠, 再進行牙冠、牙根分離, 實施微創拔牙術。

兩組患者拔牙后均仔細清理創面, 牙槽骨準確復位, 縫合, 咬棉花壓迫止血, 服用止痛藥物。術后7 d到門診復查, 拆線。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組手術相關指標、術后患牙并發癥發生情況、手術前后炎癥指標。

1.4.1 手術相關指標 包括手術時間、失血量、術后張口受限程度及面部腫脹程度, 張口受限：在術前、術后拆線時, 最大張口時的上、下中切牙的垂直距離,受限程度=術前-拆線時的垂直距離；面部腫脹：在術前、術后拆線時進行測量, 測量距離為一側耳垂下經頦部到對側耳垂, 腫脹程度=術前-術后拆線時的距離值。

1.4.2 術后患牙并發癥 包括間隙感染、牙周受損、干槽癥、斷根根折等。

1.4.3 炎癥介質 即在術前、術后3 d 采集患者牙槽窩血液1 ml, 離心10 min, 3000 r/min, 離心后用酶聯免疫法檢測IL-6、hs-CRP 及PgIgG 水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間短于對照組, 失血量少于對照組, 術后面部腫脹、張口受限程度低于對照組, 差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較( ±s)

表1 兩組手術相關指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 手術時間(min) 失血量(ml) 術后面部腫脹程度(mm) 術后張口受限程度(mm)觀察組 40 15.58±2.39a 3.82±0.48a 4.82±0.84a 4.13±0.64a對照組 40 26.84±3.64 6.18±0.53 6.38±0.96 5.28±0.73 t 16.354 20.874 7.735 7.492 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術后患牙并發癥發生情況比較 觀察組術后患牙并發癥發生率略低于對照組, 但差異不明顯(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后患牙并發癥發生情況比較［顆(%)］

2.3 兩組手術前后炎癥指標比較 術前, 兩組IL-6、hs-CRP、PgIgG 水平比較, 差異不明顯(P>0.05)。術后3 d, 兩組IL-6、hs-CRP、PgIgG 水平均較術前有所升高,但觀察組升高幅度低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后炎癥指標比較( ±s)

表3 兩組手術前后炎癥指標比較( ±s)

注：與本組術前比較, aP<0.05；與對照組術后3 d 比較, bP<0.05

組別 例數 IL-6(μg/L) hs-CRP(mg/L) PgIgG(ng/ml)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d觀察組 40 1.28±0.42 5.18±1.04ab 2.97±0.82 6.84±0.96ab 0.24±0.08 0.72±0.15ab對照組 40 1.30±0.45 6.89±1.12a 3.01±0.85 8.18±0.98a 0.25±0.09 0.84±0.18a t 0.205 7.076 0.214 6.178 0.525 3.239 P 0.838 0.000 0.831 0.000 0.601 0.002

3 討論

下頜第三磨牙處于下頜角區的頜骨內, 其解剖位置特殊, 阻生第三磨牙可引起冠周炎、頜面部蜂窩織炎等諸多疾病。并且IMTM 增加牙齒清潔難度, 致第三磨牙齲壞或鄰近牙齒齲壞, 從而誘發顳下頜關節疾病［4］。因此對IMTM 患者, 臨床多進行拔牙處理, 避免相鄰第二磨牙產生并發癥。但拔除IMTM 時, 阻生情況復雜, 位置特殊, 有較高的拔除阻力, 拔除時間長,明顯增加患者痛苦；同時因特殊的解剖位置, 術中操作時易引起牙根折斷、牙齦撕裂等并發癥, 甚至會誘發下頜骨骨折［5］。隨著微創技術的發展, 微創拔牙術在口腔科已廣泛應用, 能夠在最小的損傷下進行拔牙,以高速渦輪手機、微創拔牙刀為主, 可安全進入牙周膜, 圍繞牙根予以切割, 術野清晰、操作簡單、準確性高, 可明顯減輕患者手術疼痛感；同時能避免鄰牙松動、牙齦撕裂等問題［6］。但高速渦輪手機操作期間,產熱較多容易誘發骨灼傷, 影響患者愈合。故而在實施微創拔牙術時, 多聯合超聲骨刀處理, 選擇性切割精確, 視野清晰, 可在極大程度上提高手術操作安全性及準確性［7］。但在實施手術時, 術前X 線、多斷層牙片等檢查無法確定牙根分布及磨牙解剖位, 從而導致術野狹窄, 增加手術難度［8］。因此研究采用CBCT 介導下實施手術, 空間分辨率高, 可從多方位觀察阻生牙影像, 明顯提高手術操作水平。

本研究發現, 觀察組手術時間短于對照組, 失血量少于對照組, 術后面部腫脹、張口受限程度低于對照組,差異明顯(P<0.05)。說明采用CBCT 介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術, 可縮短手術操作時間, 減輕張口受限距離及面部腫脹程度。可能與下列因素有關：①CBCT是針對口腔頜面部特點設計的儀器設備, 能從多角度觀察阻生牙具體情況, 經計算機后處理技術, 建立阻生牙與周圍結構的三維圖像, 清晰顯示阻生牙與周圍組織的關系, 以此能提高手術操作定位準確性, 指導手術精準操作, 減少手術操作時間及失血量, 避免組織損傷, 利于患者術后恢復［9］；②在CBCT 介導下實施手術, 手術操作精準, 超聲骨刀聯合微創拔牙, 避免高速渦輪機工作中的熱源, 減輕術后腫脹程度；③超聲骨刀產生熱量少, 冷切水形成水霧可分布在手術區域, 使創面溫度維持在38℃以內, 從而避免熱損傷的出現,降低術后疼痛程度及腫脹度, 促進患者傷口愈合［10］；④CBCT 介導下超聲骨刀的應用, 操作精準、安全有效, 超聲骨刀實施更為安全、可靠, 聯合微創拔牙術可降低手術創傷及頰部腫脹程度, 降低骨灼傷, 減輕切割部位的傷害性刺激, 從而對患者張口的影響較低, 緩解面部腫脹程度。在術后并發癥方面, 觀察組術后患牙并發癥發生率略低于對照組, 但差異不明顯(P>0.05)。本研究結果顯示CBCT 介導手術能夠在一定程度上降低術后并發癥發生率, 但無差異。這可能與樣本量少,檢驗效能不足有關。因此, 今后可進一步擴大樣本量、展開隨機對照研究, 從而明確CBCT 介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術的操作安全性。

在阻生牙拔除期間, 因黏膜組織切割, 組織、骨骼牽拉等傷害性刺激均會誘發傷害性感受器興奮性,導致炎癥反應過度激活, 從而使牙槽窩內炎癥因子表達升高。其中PgIgG 是反映口腔炎癥水平的重要因子,IL-6、hs-CRP 與炎癥水平密切相關［11］。本研究發現,術后3 d, 兩組IL-6、hs-CRP、PgIgG 水平均較術前有所升高, 但觀察組升高幅度低于對照組(P<0.05)。說明CBCT 介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術能降低術后牙槽窩炎癥水平。分析原因：X 線引導下實施手術, 雖然能滿足手術需求, 但拍攝次數有限, 牙根分布確定困難, 磨牙解剖位置顯示不佳, 增加手術操作難度及創傷程度；而采用CBCT 拍攝, 可對磨牙及周圍結構形成三維立體圖像, 清晰度高, 利于手術醫師掌握牙周位置及關系, 從而避免手術操作創傷, 減少切割部位的刺激, 減輕對牙槽骨、鄰近組織的損傷, 降低術中操作的炎癥損傷, 因此利于患者術后更好恢復［12］。

綜上所述, CBCT 介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術治療IMTM 效果較好, 手術操作時間短, 失血量少, 炎癥反應較輕, 并能減輕術后張口受限及面部腫脹程度,且未增加術后并發癥, 值得臨床推廣應用。