調強適形放療聯合化療治療局部晚期非手術食管癌患者的臨床研究

李 昉 李 濤 呂家華 梁 龍

調強適形放療聯合化療治療局部晚期非手術食管癌患者的臨床研究

李 昉 李 濤 呂家華 梁 龍

目的 探討調強適形放療聯合化療治療局部晚期非手術食管癌患者的可行性及療效。方法 83例局部晚期非手術食管癌患者作為研究對象，隨機數字表法分為觀察組(n=42)與對照組(n=41)。觀察組采用調強適形放療聯合化療，對照組應用二維放療技術聯合化療，比較兩組治療有效率、不良反應發生率及1年、2年生存率與復發率。結果 觀察組治療有效率為81.0%(34/42)，較對照組[75.60%(31/41)]稍高，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組不良反應均以骨髓抑制、惡心、嘔吐、放射性食管炎、放射性肺炎、放射性肺纖維化為主，其中骨髓抑制、惡心嘔吐、放射性食管炎等急性不良反應組間差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組放射性肺炎、放射性肺纖維化發生率分別為9.5%、19.0%，低于對照組(26.8%、39.0%)，晚期不良反應組間差異有統計學意義(P<0.05)。兩組1年與2年生存率及隨訪結束時的復發率等遠期療效指標比較均無統計學意義(P>0.05)。結論 調強適形放療聯合化療治療局部晚期非手術食管癌患者的近期效果滿意，與對照組相比較肺組織不良反應明顯減少，提高了生存質量，值得臨床推廣。

食管癌；非手術；局部晚期；調強適形放療；化療

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:616～619)

食管癌為常見的惡性腫瘤之一，預后普遍較差，目前已經成為全球癌癥致死原因的第六位[1]。我國是食管癌的高發國家，手術為首選治療手段，但仍存在一定手術風險和局限性[2]，且確診時大多數患者已屬中晚期，失去手術機會而需接受放化療。大量國內外臨床研究表明[3]，同步放化療可顯著提高局部中晚期食管癌患者的近期療效與生存率。有臨床研究顯示[4]，調強適形放療為目前食管癌治療的理想放療方法，能提高食管癌放療靶區的劑量均勻性、適形性，減少正常組織的照射劑量，更好地控制處方劑量，從而保護肺、骨髓、心臟等正常組織。本文以我院收治局部晚期非手術食管癌患者為例，探討調強適形放療聯合化療治療局部晚期非手術食管癌患者的可行性及療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 ①經病理檢查證實為食管癌患者；②參照2009年AJCC食管癌國際分期標準；③均未行手術治療；④KPS≥70分；⑤心電圖與血常規檢查結果無異常；⑥無放化療禁忌癥；⑦簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①存在扭曲成角、穿透性潰瘍、龕影等穿孔前征象者；②肝腎功能異常者；③遠處轉移播散者；④合并嚴重內科疾病患者；⑤惡病質患者；⑥基本資料不全及未完成療程者。

1.1.3 分組資料 選擇我院2010年1月～2013年12月期間收治的83例局部晚期非手術食管癌患者作為研究對象，隨機數字表法分為觀察組(n=42)與對照組(n=41)。觀察組年齡在41～70歲，病灶長度在2～10 cm；對照組年齡43～70歲，病灶長度3～11 cm。兩組年齡、性別、病理類型、腫瘤部位、病灶長度等一般資料無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較/例

1.2 治療方法

觀察組采用調強適形放療聯合化療，對照組采用二維放療聯合化療。

1.2.1 二維放療 治療體位采用仰臥位，雙手交叉置頭頂，用熱塑胸部體罩固定，模擬定位機下對射野進行定位。三野等中心照射，以病變長度上下延伸5 cm作為照射范圍。野寬一前野6 cm，二后野寬5 cm，6～8 MV直線加速器照射，劑量為2.0 Gy/次，5次/周，劑量DT50 Gy/25次后，縮野加量至總劑量DT60～64 Gy。

1.2.2 調強適形放療 在CT模擬機下參考移動激光燈標出治療床與患者體模相對位置，確保二者相對固定，以治療體位行定位CT掃描，層厚3 mm，范圍自第一頸椎至腰5椎體下緣，頸段病變還需掃描至顱底水平。通過局域網絡將定位CT重建圖像傳輸入TPS治療計劃系統，設計放療計劃。按照國際輻射單位及相關標準確定腫瘤區(GTV)、臨床靶區(CTV)、計劃靶區(PTV)，結合CT圖像等勾畫靶區及體表輪廓、脊髓、心臟、肺、、氣管、脊柱等受累器官。GTV包括影像可見原發灶及轉移區域淋巴結；CTV 為GTV 上下各延伸3 cm、前后左右各延伸0.8 cm，相應淋巴引流區也包含在內；PTV 為在CTV基礎上再向外延伸0.5 cm。8MV-X射線照射，照射野為 5或 7野。以PTV幾何中心作為射野中心，也為劑量歸一點。結合靶區劑量、適形性等評估和優化治療計劃，制定個性化劑量方案，要求以95%等劑量線包繞 PTV，靶區劑量GTV 60～64 Gy，CTV 50 Gy，D95 PTV 60～64 Gy/1.8～2 Gy/30～34次，均為常規分割，1次/日，5次/周。脊髓0體積劑量≤40 Gy，肺平均劑量≤13 Gy，雙肺V20≤25%，雙肺 V30≤20%，心臟V40≤30%～40%。利用多葉光柵技術實施放療。治療過程中每周進行1次血常規檢查，每2周復查食管吞鋇X線攝片，并定期檢查肝腎功能。

1.2.3 化療 多西他賽60 mg/m2，靜脈滴注(1 h)，第一天給藥；奈達鉑 75 mg/m2，靜脈滴注，第 2 天給藥。21天為1個周期。應用多西他賽前一天口服地塞米松8 mg，每12小時1次，連用5天；每次化療前應用托烷司瓊預防嘔吐。

1.3 觀察指標與療效判定

①完成治療后1個月進行胸部CT、X線鋇餐片等檢查確認近期療效，參照孫燕、石遠凱主編的第5版《臨床腫瘤內科手冊》[5]進行評價，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)四個等級，CR：可見腫瘤病變完全消失且持續時間超過1個月。PR：腫瘤體積縮小50%以上，且無新病灶出現，持續時間超過1個月。SD：腫瘤體積縮小不足50%，或增大25%以內，未出現新病灶，持續時間超過1個月。PD：腫瘤體積增大且超過25%，或有新病灶出現。有效率=(CR+PR)/n×100%。②比較兩組不良反應情況，不良反應參照WHO不良反應標準分為Ⅰ～Ⅳ度，參照RTOG急性放射損傷分級標準評定兩組食管放射性損傷情況。比較兩組不良反應發生率。③隨訪2年以評價遠期療效，比較1年、2年生存率及隨訪結束時的復發率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療有效率比較

觀察組治療有效率為81.0%(34/42)，對照組為75.60%(31/41)，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較(例，%)

2.2 兩組不良反應發生情況比較

兩組骨髓抑制、惡心嘔吐、放射性食管炎等急性不良反應組間差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組放射性肺炎、放射性肺纖維化發生率分別為9.5%、19.0%，低于對照組(26.8%、39.0%)，晚期不良反應差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較(例，%)

2.3 兩組隨訪結果比較

兩組1年生存率、2年生存率及隨訪結束時復發率比較，均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組生存率及復發率結果比較(例，%)

3 討論

非手術局部晚期食管癌的臨床治療以放療為主的綜合治療為首選[6]，大量臨床研究顯示[7]，單純放療的療效并不理想，5年總生存率僅為10%～30%，局部復發率較高，且局部復發與遠處器官轉移，已經成為治療失敗的重要原因。目前推薦非手術局部晚期食管癌的治療原則為同步放化療。

本研究將常規放療聯合化療及調強適形放療聯合化療在非手術局部晚期食管癌中的應用效果進行對比，結果顯示兩組治療有效率、遠期生存率與復發率的差異均無統計學意義，骨髓抑制、惡心、嘔吐等急性不良反應發生率也相似，但觀察組放射性肺炎、放射性肺纖維化發生率分別為9.5%、19.0%，均低于對照組26.8%、39.0%，晚期不良反應差異顯著(P<0.05)。我們認為，常規放療時，受到食管鋇餐造影無法顯示食管管腔外腫瘤大小、浸潤深度等因素的影響，以鋇餐顯示管腔作為設野中心實施放療，可能會出現部分腫瘤劑量不足的情況，此為復發主要原因，也是導致5年生存率始終較低的根本原因[8-9]。同時若擴大照射面積又會對周圍組織造成較大負面影響而受到損傷，患者往往容易出現嚴重毒副反應，生活質量下降，對生存時間的追求也失去意義。放療與化療聯合已經成為臨床腫瘤治療的重要手段，二者聯合除可起到增敏作用外，還可預防腫瘤細胞耐藥基因的表達[10]。同時放療為局部治療，患者存在遠處轉移風險[11]。化療則是對局部治療的有力補充，降低遠處轉移風險。此外，部分患者確診時已存在全身微轉移灶，同步化放療的應用在積極治療原發灶的同時，也可盡早消滅微轉移灶或隱匿病灶。

觀察組中所應用調強適形放療可讓高劑量分布的形狀在三維方向上與靶區形狀保持一致，射野內每點輸出劑量率均按照計劃得到調整，即使靶區形狀不規則，也可對腫瘤周圍器官組織受累情況進行有效控制[12]。有國外專家將調強適形放療評價為放射腫瘤治療上的重大變革，認為對腫瘤患者積極意義極大[13]。調強適形放療技術不僅可有效控制脊髓劑量與肺受量，且可明顯提高靶區的劑量均勻性及適形性，此為其根本優勢所在[14]。本研究中觀察組采取調強適形放療聯合化療，治療有效率未獲得明顯提高，但晚期毒副反應發生率減少，原因在于調強適形放療技術的應用對靶區照射的可控性更佳，在充分照射腫瘤組織促進其凋亡的同時，也可最大限度保護正常組織，既避免了漏照，也避免周圍組織受到不必要損傷[15]。放療的靶區精確勾畫目前還缺乏統一認識，由于本組患者均為局部晚期病例，GTV勾畫主要依據CT結合食管鏡、鋇餐顯影來制定。有臨床研究提出[16]，CT所反映病灶長度可能比腫瘤實體長2 cm左右，推測為炎性水腫、繼發感染、腫瘤缺血壞死等所致，因此建議食管EUS結合PET-CT結果進一步提高靶區勾畫準確性，值得借鑒[17]。當然，本研究也存在不足之處，隨訪時間較短，1年、2年生存率的比較無統計學意義，我們認為遠期療效還未完全得到體現。可對患者進行進一步觀察，比較5年生存率以明確兩種治療方案的遠期療效。

綜上所述，調強適形放療聯合化療治療局部晚期非手術食管癌患者，具有滿意近期效果，與常規放療聯合化療治療方案相比，減少了正常組織的照射劑量，尤其是放射性肺炎、放射性肺纖維化等晚期毒副反應明顯減少，提高了生存質量，值得臨床推廣。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Study of Intensity Modulated Radiotherapy Combined with Chemotherapy in the Treatment of Non-surgical Patients with Locally Advanced Esophageal Carcinoma

LIFang，LITao，LVJiahua，etal.

SichuanCancerHospital,Chengdu,610041

Objective To explore the feasibility and curative effect of intensity modulated radiotherapy combined with chemotherapy in the treatment of non-surgical patients with locally advanced esophageal carcinoma.Methods 83 non-surgical patients with locally advanced esophageal carcinoma were taken as the research objects.According to the random number table method,the patients were divided into the observation group (n=42)and the control group (n=41).The observation group was treated by intensity modulated radiotherapy combined with chemotherapy while the control group was treated by two-dimensional radiotherapy combined with chemotherapy.The effective rates,the incidence rates of side effects,1-year and 2-year survival rates and recurrence rates were compared between the 2 groups.Results The effective rate in the observation group was [81.0%(34/42)] while the control group was [75.60%(31/41)](P>0.05).The main side effects of the 2 groups were myelosuppression,nausea and vomiting,radiation esophagitis,radiation pneumonitis and radiation-induced lung fibrosis.Besides,there was no significant differences in the incidence rates of myelosuppression,nausea and vomiting and radiation esophagitis between groups (P>0.05).The incidence rates of radiation pneumonitis and radiation-induced lung fibrosis in the observation group (9.5%,19.0%)were lower than those in the control group (26.8%,39.0%)(P<0.05).The differences in 1-year and 2-year survival rates,the recurrence rates at the end of the follow-up and other long-term curative effect indexes were not statistically significant (P>0.05).Conclusion Intensity modulated radiotherapy combined with chemotherapy in the treatment of non-surgical patients with locally advanced esophageal carcinoma has satisfying short-term effects.Compared with two-dimensional radiotherapy combined with chemotherapy,the side effects such as radiation pneumonitis and radiation-induced lung fibrosis are significantly fewer.It is worthy of clinical promotion.

Esophageal carcinoma;Non-surgical;Locally advanced;Intensity modulated radiotherapy;Chemotherapy

610041 四川省腫瘤醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.027

R735.1

A

1001-5930(2017)04-0616-04

2016-06-12

2017-03-08)