吳幸之，孫 華，丁靜文

首都醫科大學附屬北京同仁醫院 眼科，北京 100730

先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction, CNLDO)是嬰幼兒溢淚最常見的原因,新生兒中發病率為5%～20%,主要由于出生時鼻淚管下端未正常開放從而導致淚液引流不通暢,繼發細菌感染時可引起慢性或急性淚囊炎[1-2]。根據發病機制和淚道探通情況,可將CNLDO分為單純型和復雜型兩種類型。臨床中絕大多數為單純型CNLDO,發生的部位在鼻淚管下口的Hasner瓣膜,探通過程中僅鼻淚管遠端有明確的膜性阻塞,淚道探針容易通過;復雜型CNLDO的發生則與鼻淚管解剖變異有關,如埋藏探針、骨性阻塞、骨性鼻淚管未發育、鼻淚管異常開口于下鼻甲等,可伴有顱面畸形或為全身綜合征的眼部表現[3]。盡管CNLDO有一定的自愈率,但是如果長時間不治療,淚囊長期反復感染和炎癥不但會導致嚴重的并發癥如角膜炎、淚囊瘺、眼眶蜂窩織炎甚至顱內感染,而且可能繼發淚道炎性粘連和纖維化,從而加重阻塞的程度。適時進行合理有效的干預可提高CNLDO的治愈率,降低并發癥的發生率,減輕家庭的精神負擔和經濟負擔[4]。常用的保守治療方法有淚囊按摩、局部抗生素和淚道沖洗;手術治療方法有淚道探通、球囊擴張和淚道置管,對于少數復雜性CNLDO可能需行淚囊鼻腔吻合術,其中淚道探通被認為是一線手術方式。目前國際上尚缺乏CNLDO的標準化治療方案,對于手術干預的最佳時機仍然存在爭議。本研究旨在探討嬰幼兒CNLDO階梯化治療的效果,并分析年齡因素對淚道探通術成功率的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月至2020年12月就診于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心眼整形科接受淚道探通術的CNLDO患兒為研究對象(所有患兒淚道手術均由同一位醫生完成)。納入標準:1)出生3個月以內出現溢淚、黏膿性分泌物和(或)按壓淚囊區有分泌物溢出,并且淚道沖洗結果確診為鼻淚管阻塞;2)接受手術治療年齡≤5歲。排除標準:1)合并眼瞼位置異常、先天性青光眼或急性角結膜炎;2)既往眼部外傷史;3)既往淚道手術史;4)復雜型CNLDO;5)接受手術治療年齡>5歲。所有患兒的家長均簽署手術知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 階梯化治療方案:根據患兒接受淚道探通術時的年齡分為4組:0～<6月、6～<12月、12～<24月、24～60月齡組。1)6個月齡以下患兒首先采用保守治療包括淚囊按摩和局部應用抗生素,如保守治療無效而淚道感染癥狀明顯則待4個月齡后酌情提前行淚道探通術。對于先天性淚囊膨出或因先天性白內障、眼底病變等急需行內眼手術者宜盡早干預。2)6個月～24個月齡患兒保守治療無效者行淚道探通術,一次探通無效者間隔1個月后試行二次淚道探通,兩次探通均無效則改行全麻下鼻內鏡輔助Hasner瓣膜切開聯合淚道置管術。3)24個月～60個月齡患兒接受一次淚道探通失敗后改行全麻下鼻內鏡輔助Hasner瓣膜切開聯合淚道置管術。

1.2.2 術前評估:1)淚道沖洗檢查:用于評估淚道阻塞的部位和程度。CNLDO結果為下沖上返,伴或不伴膿性分泌物。2)熒光染料消失試驗(fluorescein dye disappearance test, FDDT):用于評估淚液引流功能,2歲以上患兒配合度較好可采用。將熒光素鈉滴入雙眼下方結膜囊內,5分鐘后如染料存留視為陽性。3)CT淚囊造影:用于淚道探通術前進一步明確淚道阻塞的部位和程度,并排除淚道發育畸形和鼻腔病變。

1.2.3 淚道探通術:鹽酸丙美卡因行表面麻醉,用中單包裹患兒,由助手固定患兒頭部。先沖洗淚道確認鼻淚管阻塞,并將淚道內潴留的膿性分泌物沖洗干凈。淚點擴張器充分擴張上淚點或下淚點,根據年齡選用合適型號的沖洗式淚道探針自淚點垂直進入,繼而沿淚小管水平推進至觸及骨壁,順勢旋轉90°轉向鼻淚管方向繼續進針,當有落空感時注入適量0.9%氯化鈉溶液,如注水時無阻力且患兒有吞咽動作或同側鼻孔有液體流出則說明探通成功。如探通過程中感覺阻力大、淚道多處阻塞或骨性阻塞則提示復雜型淚道阻塞。

1.2.4 鼻內鏡輔助Hasner瓣膜切開聯合淚道置管術[5]:患兒行全身麻醉,淚點擴張器擴張上下淚點,鼻內鏡輔助直視下行淚道探通同時觀察鼻淚管下口情況,用黏膜刀切開Hasner瓣膜并使其充分開放,順行置入由鎳鈦記憶導絲牽引的Ritleng人工淚管(法國FCI公司),末端打結固定于下鼻道。人工淚管放置時間2個月。

1.2.5 術后評估:治愈標準:接受淚道探通術者術后1個月或接受淚道置管術者取出人工淚管后1個月復診時癥狀消失、淚道沖洗通暢,FDDT陰性(1歲以上可配合患兒)。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

共納入269例單純型CNLDO患兒314只眼,其中女性115例占42.8%,雙眼45例占16.7%。0～<6月齡組探通一次成功率86.8%(79/91),總成功率92.3%(84/91);6～<12月齡組探通一次成功率91.7%(122/133),總成功率95.5%(127/133);12～<24月齡組探通一次成功率73.6%(39/53),總成功率77.4%(41/53);24～60月齡組探通一次成功率37.8%(14/37)。所有患兒淚道探通總成功率為84.7%(266/314)。不同年齡組基本情況與淚道探通術成功率詳見表1。所有病例均取得滿意的治療效果,無手術相關并發癥。

表1 不同年齡組CNLDO患兒基本情況與淚道探通術成功率Table 1 Demographics and success rates of lacrimal duct probing among different age groups of children with CNLDO

2.2 年齡對淚道探通術成功率的影響

對比不同年齡組探通總成功率,6～<12月齡組和0～<6月齡組之間的差異無統計學意義;12～<24月齡組比0～<6月齡組和6～<12月齡組低,差異具有統計學意義(P=0.011和0.000);24～60月齡組比0～<6月齡組、6～<12月齡組和12～<24月齡組低,差異具有統計學意義(P<0.001、0.001和0.001)。男性與女性、單側與雙側組間的探通總成功率的差異無統計學意義。12月齡以后探通總成功率下降與年齡增加呈顯著相關(P<0.001),與患兒性別和眼別無顯著相關性。

2.3 淚道探通失敗病例鼻內鏡表現

Hasner瓣膜切開聯合淚道置管術中鼻內鏡下表現主要有:1)Hasner瓣膜纖維化,開放不全(圖1);2)下鼻甲肥大,下鼻道狹窄(圖2);3)鼻淚管下口形成突出于鼻腔的鼻淚管囊腫(圖3)。

The arrow indicated fibrosis of Hasner′s valve.

The arrow indicated stenosis of the inferior meatus.

The arrow indicated nasolacrimal duct cyst protruding into the inferior meatus.

3 討論

本研究遵循由無創到微創再到有創的原則采用階梯式方案治療不同年齡段的嬰幼兒CNLDO取得了滿意的效果。淚道探通術是利用機械力量疏通淚道阻塞部位,操作簡單創傷小,對于嬰幼兒可在門診局部麻醉下完成,避免了全身麻醉手術的風險和家長的顧慮。然而,關于淚道探通手術時機的問題一直存在爭議。英國早期的一項流行病學研究結果顯示3個月齡內自愈率可達90%,然而隨著患兒年齡增長自愈率逐漸下降,到6個月齡時為75%,1歲時僅為0.7%[1]。因此既往國外小兒眼科醫生傾向于先保守觀察,待1歲以后再進行干預。研究人員對國際上發表的7項隨機對照臨床研究進行Meta分析發現早期和延遲淚道探通的成功率相當[6]。美國梅奧醫學中心發表的大型隊列研究結果發現自愈率在出生后9個月達到平臺期,從手術成功率和效價比考慮認為在9～15個月齡進行手術可以獲得最大的治療收益[7]。最近發表的日本多中心隨機對照研究納入102例3～11個月齡的單側CNLDO患兒,結果顯示經過1個月的淚囊按摩自愈率并沒有顯著提高[8]。綜合大量研究結果及中國的國情和醫療現狀,中國大部分學者主張保守治療后淚道探通的最佳時機應在4～6個月齡[9-10]。一方面由于3個月齡內的自愈率較高,另一方面患兒淚道組織纖細脆弱易造成醫源性損傷,吞咽反射不完善有可能發生誤吸甚至窒息,因此不提倡過早進行手術。需要注意的是,本研究中有2例僅1個月齡的患兒分別因先天性淚囊膨出和先天性白內障需內眼手術而提早接受淚道探通術,恢復正常的淚液引流功能。

美國小兒眼病研究組(The Pediatric Eye Disease Investigator Group, PEDIG)于2008年發表的大樣本多中心前瞻性研究發現6～36個月齡一次淚道探通成功率為78%左右,36～48個月齡則降為56%,36個月以內淚道探通成功率與年齡不相關[11]。來自中國臺灣的研究發現不同年齡組(0～6月、6～12月、12～18月、18～24月、24～36月和36～60月)初次淚道探通成功率(分別為90.1%、79.6%、76.8%、73.5%、75%和33%)與年齡增長呈負相關[12]。波蘭的一項研究證實初次淚道探通成功的患兒平均年齡顯著低于探通失敗的患兒,雙眼病例較單眼病例的成功率低[13]。此外,一項針對CNLDO致病菌譜和藥物敏感性的研究顯示不同類型致病菌對淚道探通術的治療效果并無影響[14]。在本研究中,1歲以下的患兒一次探通成功率為86.8%～91.7%,兩次探通總成功率為92.3%～95.5%,然而在1歲以后隨著年齡增長成功率顯著降低,提示年齡是淚道探通成功率的重要相關因素。盡管如此,12月～24月齡的患兒中約有3/4仍然可以通過門診淚道探通手術獲得治愈。

分析淚道探通術失敗的原因主要有:鼻黏膜損傷、醫源性假道或長期慢性炎性反應等引起鼻淚管下口纖維化增厚;由于下鼻甲肥大導致下鼻道狹窄淚液引流不暢;合并鼻淚管囊腫時未徹底開放鼻淚管下口。因此,對于淚道探通失敗病例采取全麻鼻內鏡輔助下淚道置管術可以直視下精準操作、減少手術創傷、提高成功率[15]。CT淚囊造影對術前評估鼻淚管和鼻腔情況從而制定正確的手術方案具有突出的價值。

綜上所述,本研究采用階梯式方案治療CNLDO 安全有效,淚道探通術的成功率與年齡呈負相關,建議兩歲以下患兒保守治療無效時首選淚道探通術。