超敏C反應蛋白與白蛋白比值對冠狀動脈支架內再狹窄的預測價值

葉紫恒 屠俊杰 王審

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）創傷小、見效快，是冠心病患者進行血運重建的重要方式。PCI 已經取得了長足的進步，從最初的球囊擴張到現在的藥物洗脫支架置入，支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發生率從開始的40%～50%，大幅降至現在的約2%[1-2]。但由于人口老齡化及社會迅速發展帶來的壓力，冠心病發病率及患病人數不斷增加，臨床仍需開展大量的PCI，因此每年仍有許多ISR 患者需要進行血運重建。冠心病患者術后出現ISR 的主要危險因素之一是術后超敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平升高，盡管其靈敏度較高，但由于缺乏特異性，因此在臨床實踐中的指導意義不夠明顯[3]。血清白蛋白(albumin，ALB)作為人體血漿中含量最豐富的蛋白質，發揮著抗動脈粥樣硬化等多種生物學功能[4]。本研究旨在探討PCI術前患者hs-CRP/ALB 及其他相關因素與ISR 的關系，為臨床防治ISR 提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019 年1 月至2022 年1 月在浙江綠城心血管病醫院心內科就診并行PCI 的187 例冠心病患者為研究對象，其中男126 例，女61 例；年齡36～88（64.19±9.81）歲。納入標準：所有患者均符合冠心病診斷標準[5]，均為首次行單支血管PCI 的患者；首次PCI術后6 個月至1 年復查冠狀動脈造影術（coronary angiography，CAG）。排除標準：存在行PCI 禁忌證或既往已行PCI 或冠狀動脈旁路移植術患者；左主干行PCI患者；合并有嚴重心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、自身免疫性疾病、腫瘤、外周血管疾病、嚴重肝腎功能不全；合并慢性阻塞性肺疾病及其他局部或全身性感染患者；臨床一般資料及血液資料不全者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過[批準文號：浙綠醫倫快（2023）2 號]，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 記錄患者性別、年齡、吸煙史（吸煙≥1 支/d，持續時間＞1 年）、飲酒史（飲酒次數≥1 次/周，持續時間≥6 個月或2 周內乙醇攝入量≥80g/d）、是否合并2 型糖尿病及高血壓病、BMI、PCI 術后常規服用藥物情況等，記錄所有患者術后長期規律服用藥物情況（術后規律服用藥物定義：術后規律口服阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板藥物，β 受體阻滯劑、血管緊張素受體抑制劑或他汀類藥物等冠心病二級預防藥物）。

1.2.2 術中支架置入情況 記錄患者支架置入血管（前降支、旋支、右冠狀動脈）、置入部位（近、中、遠）、支架直徑、支架長度等。

1.2.3 血液學指標檢測 收集所有患者首次PCI 術前1 天的實驗室指標，包括hs-CRP、ALB、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、PLT、單核細胞計數、HDL-C、D-二聚體等。計算hs-CRP/ALB、中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值（neutrophil to lymphocyte，NLR）、PLT 與淋巴細胞計數比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、單核細胞計數與淋巴細胞計數比值（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）、單核細胞計數與HDL-C 比值（monocyte to high-density lipoprotein-cholesterol ratio，MHR）。所有指標均由綠城心血管病醫院檢驗科應用標準方法統一進行檢測。

1.2.4 術后隨訪及ISR 判斷 術后6 個月至1 年通過門診或電話方式隨訪，記錄患者術后冠心病二級預防藥物服用情況、術后是否發生不良事件等。如果患者多次行CAG 復查，僅記錄第1 次復查時的數據。復查CAG 時行常規多種體位投影掃描，使用自帶軟件系統計算各級冠狀動脈狹窄情況并予以準確評價。由2 名5 年及以上工作經驗的介入醫師獨立進行ISR 診斷，若診斷出現差異，由第3 名介入醫師分析處理數據。ISR 診斷標準為：復查CAG 結果提示支架腔內狹窄＞50%，包括支架段及鄰近血管段近端5 mm、遠端5 mm[6]。根據患者術后是否發生ISR，分為ISR 組和無ISR 組。

1.3 統計學處理 采用SPSS 28.0 統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素及多因素logistic 回歸模型分析PCI 術后發生ISR 的影響因素。繪制ROC 曲線，根據AUC 分析hs-CRP/ALB、NLR及支架長度對PCI 術后發生ISR 的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料、血液學指標及支架置入情況比較 兩組患者年齡、hs-CRP/ALB、同型半胱氨酸、支架長度差異均有統計學意義（均P＜0.05），余指標差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料、血液學指標及支架置入情況比較

2.2 PCI 術后發生ISR 的影響因素分析 以患者術后是否發生ISR 作為因變量，以可能的影響因素如性別（男=1，女=0）、年齡、2 型糖尿病（是=1，否=0）及高血壓（是=1，否=0）、BMI、置入支架情況、血清學指標等作為自變量行單因素logistic 回歸分析，將P＜0.04 的影響因素采用多因素logistic 回歸分析，結果顯示hs-CRP/ALB、NLR、支架長度均與ISR 發生相關，為獨立影響因素（均P＜0.05），見表2。

表2 PCI 術后發生ISR 的影響因素分析

2.3 hs-CRP/ALB、NLR、支架長度對PCI 后發生ISR 的預測效能分析 ROC 曲線分析顯示，hs-CRP/ALB 對ISR 發生具有較好的預測效能，NLR 及支架長度對ISR發生具有一定預測效能，hs-CRP/ALB、NLR 及支架長度預測ISR 的特異度為0.633、0.800、0.633 ，靈敏度為0.885、0.452、0.573，見表3 及圖1-3。

圖1 hs-CRP/ALB 預測PCI 術后發生ISR 的ROC 曲線

圖2 NLR 預測PCI 術后發生ISR 的ROC 曲線

圖3 支架長度預測PCI 術后發生ISR 的ROC 曲線

表3 hs-CRP/ALB、NLR、支架長度對PCI 術后發生ISR 的診斷效能

3 討論

《中國心血管健康與疾病報告2020》中指出，中國心血管疾病患病率及死亡率仍持續增高[7]。PCI 作為冠心病的重要治療手段，可擴張狹窄或阻塞的冠狀動脈，從而使冠心病患者獲益，但是PCI 后發生ISR 是冠心病治療的一個難題，也是當前研究的熱點[8]。

既往研究表明，ISR 可由多因素導致，包括生物、機械和技術相關的因素等。其中生物因素中炎癥反應受到越來越多的關注[8-9]。ISR 常見的危險因素包括術后hs-CRP、糖尿病史、高血壓史、吸煙等[3,10]。本研究結果顯示，ISR 組hs-CRP/ALB 與NLR 水平均高于無ISR 組，且logistic 回歸分析結果顯示，hs-CRP/ALB、NLR 升高與ISR 的發生有關，提示冠心病患者hs-CRP/ALB、NLR 升高可能會增加ISR 發生的風險。急性炎癥反應期間，hs-CRP 可以誘導血管內皮細胞產生多種細胞因子和炎性細胞趨化因子，這些因子可以影響外周血單核細胞，使其表達組織因子增加，促進內皮素-1 和IL-6 等炎癥因子的產生，從而導致冠狀動脈血管的自主收縮功能增強，舒張功能減弱，最終導致心肌缺血[11-12]。血清白蛋白作為人體內最豐富的血漿蛋白，研究表明其與冠心病的各種不良預后間亦存在相關性[13-14]。有研究表明hs-CRP/ALB 能反映全身炎癥和由炎癥反應引起的相關并發癥[15]，兩者比值在評估冠狀動脈病變情況及預后可能具有一定價值。自殺性中性粒細胞可以釋放出促氧化劑和促炎介質，這些物質會影響胞外的環境，從而促進動脈粥樣硬化，同時也對冠心病患者體內的內皮細胞損傷和血小板激活產生重要影響[16]。淋巴細胞能夠幫助平衡免疫系統，促進免疫系統的正常運轉，從而預防動脈粥樣硬化[17]。既往研究發現ISR 組患者術前NLR 顯著提高[18]。本研究ROC 曲線結果顯示，hs-CRP/ALB、NLR 單獨預測冠心病患者PCI 術后ISR 發生的AUC 均＞0.6，此兩項指標可有效預測ISR 發生的風險。

本研究還顯示，支架長度為冠心病患者PCI 術后發生ISR 的獨立影響因素，可作為預測ISR 發生的指標。支架長度與冠心病患者PCI 術后發生ISR 的關系也已有相關研究報道[19]。

綜上所述，hs-CRP/ALB 和NLR、支架長度與冠心病患者PCI 術后發生ISR 存在一定聯系，可對ISR 的發生起到一定的預測作用。

本研究的局限性在于，為橫斷面、單中心、回顧性研究，ISR 發生數量較少，故結果可能受到分組不均衡等因素的影響；因兩組高血壓、糖尿病患者均已接受降壓、降糖治療，故對分析高血壓及2 型糖尿病病史與ISR 關系時有一定影響；未對hs-CRP/ALB、NLR 進行多次測量，未行動態觀察隨訪。