加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂療效觀察

程 冉 方曉紅 朱 穎 丁心逸 楊柳青 章 勤

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女最常見的內分泌及代謝紊亂性疾病之一，是以持續無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為特征的內分泌代謝紊亂癥候群[1]。異常升高的黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）水平反映促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）神經元的過度激活，是PCOS 關鍵的神經內分泌機制[2]。高LH 作用于卵泡膜細胞，促進雄激素的合成與釋放，導致高雄激素血癥，卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）相對不足導致卵泡發育受阻；過量的雄激素可以減弱雌、孕激素對下丘腦的負反饋，還可以通過腦脊液中γ-氨基丁酸進一步促進GnRH 神經元脈沖分泌增加[3]，形成惡性循環。因此，恢復正常的LH 水平以及LH/FSH 值，是解開PCOS復雜病理生理網的關鍵突破點[4]。研究發現，晝夜節律紊亂是PCOS 患者普遍存在的問題，且晝夜節律紊亂能夠誘發或加速PCOS 發生發展[5]。前期研究[6]發現PCOS 患者晝夜節律紊亂與血清LH、LH/FSH 升高密切相關，且與肝陰虛程度呈正相關。基于“起居過常則傷肝”理論確立了從肝論治PCOS 的思路，采用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療[7]。本研究采用隨機、對照、前瞻性研究方法探討該方治療PCOS 合并晝夜節律紊亂患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022 年1 月至2023 年8 月杭州市中醫院婦科門診就診的PCOS 合并晝夜節律紊亂患者51 例，使用隨機數字表法按2∶1 比例隨機分為中藥組34 例和對照組17 例。本研究方案經過杭州市中醫院科研倫理委員會批準（批號2022LH009）。

1.2 納入標準 （1）符合2003 年歐洲人類生殖和胚胎學會（ESHRE）和美國生殖醫學會（ASRM）制定的PCOS 診斷標準[8]。（2）符合晝夜節律紊亂評判標準：采用清晨型-夜晚型問卷-5（morningnsee-eveningness questionnaire-5，MEQ-5）[9]評估PCOS 患者睡眠時型，MEQ-5 為目前國際通行的睡眠-覺醒晝夜節律自然趨向的分型工具MEQ-19 的簡化版，其有效性和可靠性在先期研究中已得到證實。該量表包含5個條目，每個子項目按0～6 計分，總分范圍為4～25分，分為絕對夜晚型（4～7 分）、中度夜晚型（8～11分）、中間型（12～17 分）、中度清晨型（18～21 分）以及絕對清晨型（22～25 分）5 種類型，其中夜晚型者判為晝夜節律紊亂[10]。（3）符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中肝陰虛型患者。（4）年齡18～35 歲。（5）前3個月內未服用任何類固醇激素類、胰島素增敏劑、降脂類及關鍵減肥類藥物。（6）簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）近1 個月有使用鎮靜、催眠或其他對睡眠有影響的藥物而不能停用者；（2）合并肝、心、腎、造血系統等重大疾病者；（3）嚴重認知障礙、精神疾病者；（4）資料不完整者。

1.4 脫落標準 （1）服藥期間發生不良反應需終止治療者；（2）主動退出本研究者；（3）失訪；（4）未按醫囑服藥者。

1.5 治療方法 中藥組：予加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯（桂枝、甘草各6 g，生龍骨、生牡蠣、白芍各20 g，生地黃、地骨皮各15 g）中藥顆粒劑口服。氣虛明顯，加黃芪、黨參補氣；腰酸明顯，加杜仲、菟絲子、仙靈脾補益肝腎；大便稀溏，加干姜、炒白術健脾溫中止瀉。1 天1 劑，早晚飯后分服，自月經周期第5 天起服，共服28 d。中藥顆粒劑由天江藥業有限公司提供。對照組：口服達英-35（德國拜耳公司，每片含2 mg醋酸環丙孕酮和0.035 mg 炔雌醇，批號J20140114），1 天1 片，自月經周期第5 天起口服，連續服用21 d后停藥待月經來潮。

1.6 觀察指標 （1）性激素水平測定：治療前，兩組月經正常來潮者于月經第2～4 天上午9～10 點靜坐15 min 后空腹抽取靜脈血5 mL，閉經或月經不規律者于黃體酮撤退性出血的第2～4 天空腹取靜脈血。治療后，中藥組若基礎體溫（basal body temperature，BBT）已顯示雙相，則待月經來潮第2～4 天抽血，若BBT 仍單相，則直接空腹抽血；對照組于停達英-35后撤退性出血的第2～4 天空腹取血。分離血清，4 ℃保存，采用化學發光法測定血清FSH、LH、雌二醇（estradiol，E2）及睪酮（testosterone，T）水平。（2）月經周期評分[12]：月經周期21～35 d 為0 分，36～60 d 為2分，61～90 d 為4 分，91～180 d 為6 分，180 d 以上為8 分。（3）月經量評分[12]：正常為0 分，輕度量多或少為2 分，中度量多或少為4 分，重度量多或少為6分。（4）BBT：計算BBT 雙相率。（5）肝陰虛證評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]、“十一五”普通高等教育本科國家級規定教材《中醫婦科學》[13]“閉經篇”制定“肝陰虛證”中醫證候評分標準，包括頭暈目眩、兩目干澀、口燥咽干、五心煩熱、肋部隱痛、性急易怒、心悸、健忘等八個條目，每個子項目按0～3 計分，累加各子項目得分為肝陰虛證總分，總分范圍為0～24 分。（6）睡眠質量評估：采用匹茲堡睡眠指數問卷（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[14]評價PCOS患者的睡眠質量，該量表應用廣泛，具有良好的信度和效度。該量表包含7 個子項目，分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙，每個子項目按0～3 計分，累加各子項目得分為PSQI 評分，評分范圍為0～21 分，PSQI 評分≤4 分為睡眠質量好，5～7 分為睡眠質量一般，＞7 分為睡眠質量差[15]。

1.7 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計軟件包進行統計學處理。采用Kolmogorov-Smirnow 進行計量資料的正態性檢驗。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗進行。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂患者一般資料比較 中藥組脫落4 例，最終入組30 例，年齡18～33（25.83±3.93）歲，體質量指數（body mass index，BMI）16.65～33.20（21.81±3.83）kg/m2。對照組脫落2 例，最終入組15 例，年齡20～34（26.63±4.46）歲，BMI 17.12～30.36（22.43±4.25）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂患者血清性激素水平比較 治療前，中藥組和對照組患者血清FSH、LH、LH/FSH、E2、T 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組血清LH、LH/FSH 和T 水平均顯著降低（P＜0.05 或P＜0.01），兩組治療后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組FSH、E2 水平治療前后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂患者治療前后血清性激素水平比較（±s）

表1 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂患者治療前后血清性激素水平比較（±s）

注：中藥組予加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療；對照組予達英-35 治療；FSH 為卵泡刺激素；LH 為黃體生成激素；E2 為雌二醇；T 為睪酮

組別中藥組治療前治療后t 值P 值對照組治療前治療后t 值P 值例數30 FSH（IU/L）LH（IU/L）LH/FSH E2（pg/mL）T（nmol/L）6.76±1.27 6.32±1.20 1.700 0.100 16.12±5.64 10.56±6.00 3.637 0.001 2.44±0.90 1.63±0.81 3.660 0.001 55.48±13.89 52.61±19.35 0.652 0.520 1.29±0.43 1.02±0.38 3.445 0.002 15 6.58±0.94 6.26±1.13 0.803 0.510 15.63±4.13 8.18±4.22 4.748＜0.001 2.35±0.83 1.24±0.72 3.947 0.001 58.25±12.47 56.74±13.34 0.426 0.735 1.26±0.35 0.94±0.28 2.845 0.010

2.3 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂患者月經周期、月經量評分比較 治療前，中藥組和對照組患者月經周期、月經量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組月經周期評分都顯著改善（P＜0.01），且對照組較中藥組改善更為顯著（P＜0.05）；治療后中藥組月經量評分較治療前顯著改善（P＜0.01），但對照組和治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂患者治療前后月經周期、月經量評分比較（分，±s）

表2 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂患者治療前后月經周期、月經量評分比較（分，±s）

注：中藥組予加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療；對照組予達英-35 治療；與對照組治療后比較，aP＜0.05

組別中藥組治療前治療后t 值P 值對照組治療前治療后t 值P 值例數30月經周期評分月經量評分4.07±2.20 2.60±2.58a 4.853＜0.001 1.07±1.26 0.40±0.97a 3.340 0.002 15 4.62±2.47 0.00±0.00 7.354＜0.001 1.18±1.53 1.06±1.63 0.304 0.897

2.4 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂患者基礎體溫比較 治療后，中藥組8 例患者BBT 表現為雙相，BBT 雙相率為26.7%（8/30），對照組無雙相體溫。

2.5 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂患者肝陰虛證、PSQI 評分比較 治療前，中藥組和對照組患者肝陰虛證評分、PSQI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后中藥組肝陰虛證評分、PSQI 評分均顯著降低（P＜0.01），且與對照組比較亦顯著降低（P＜0.05）。而對照組肝陰虛證評分、PSQI 評分和治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂患者治療前后肝陰虛證、PSQI 評分比較（分，±s）

表3 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節律紊亂患者治療前后肝陰虛證、PSQI 評分比較（分，±s）

注：中藥組予加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療；對照組予達英-35 治療；PSQI 為匹茲堡睡眠指數問卷；與對照組治療后比較，aP＜0.05

組別中藥組治療前治療后t 值P 值對照組治療前治療后t 值P 值例數30肝陰虛證評分PSQI 評分8.14±3.55 3.60±2.31a 11.593＜0.001 9.10±2.88 5.10±1.83a 8.011＜0.001 15 7.63±3.12 6.74±3.35 0.843 0.475 9.93±3.64 8.26±2.25 1.637 0.162

2.6 安全性評價 中藥組發生腹瀉1 例；對照組發生惡心頭暈1 例，兩組藥物不良反應發生率分別為3.33%（1/30）和6.67%（1/15），差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

流行病研究顯示，1990—2019 年中國PCOS 發病率總體呈逐年上升趨勢，年齡標準化發病率從6.64%上漲至13.18%，且年輕女性發病率呈持續快速上漲趨勢[16]。生物節律在女性生育中的作用越來越受到關注，睡眠是晝夜節律生理過程的代表，以睡眠時型和睡眠質量改變為代表的晝夜節律紊亂是PCOS 發病率上升的重要因素[17]。筆者前期研究發現，PCOS 患者晝夜節律紊亂與肝陰虛證評分呈正相關[6]。睡眠是陰陽轉化的關鍵環節，順應人體晝夜節律，則機體陰陽平衡，若夜深不寐，久則暗耗肝陰。肝陰不足，血海不盈，致經后期陰長陽消之時，陰長不足，難以達到重陰狀態，導致卵泡生長障礙，引發經量減少、月經稀發甚則閉經等；同時，肝陰虛亦會進一步加重晝夜節律紊亂，“肝藏血，血舍魂”，肝陰肝血不足導致肝不藏魂，引發入睡困難、眠淺多夢，甚至徹夜不眠等，形成惡性循環。本研究結果顯示，中藥組治療后能夠顯著下調肝陰虛證評分，改善睡眠質量，打破惡性循環。

目前多項研究已證實，晝夜節律紊亂能夠誘發或加速PCOS 發生發展，相關機制與胰島素抵抗、高雄激素血癥、腸道菌群紊亂相關[5]。近年發現，下丘腦弓狀核中神經肽Kisspeptin 是GnRH 釋放的關鍵上游調節因子，Kisspeptin-GnRH 通路的異常激活導致LH 高脈沖波動是PCOS 關鍵的神經內分泌機制[18]。我們前期研究發現，PCOS 患者晝夜節律紊亂與血清LH、LH/FSH 升高相關[6]。動物實驗發現，長達9 周的持續光照能夠誘導小鼠下丘腦Kisspeptin 的表達水平升高，并且促使血清中LH 和T 水平顯著升高[19]，提示晝夜節律紊亂可能促進Kisspeptin-GnRH 通路的激活，繼而導致LH 及LH/FSH 升高，引發生殖障礙。通過藥物抑制Kisspeptin-GnRH 通路異常激活，恢復正常的LH 水平以及LH/FSH 值，從根本上改善PCOS 病理基礎，是目前研究的重點[2]。由于Kisspeptin與神經激肽B 和強啡肽神經元共同定位在“KNDy”神經元中[20]，且神經激肽B 能夠正向調節Kisspeptin神經元活性，而強啡肽能作用于kappa 阿片受體通過抑制Kisspeptin 神經元活性來減少LH 的分泌，目前神經激肽B 受體拮抗劑和強啡肽阿片受體激動劑已顯示其治療PCOS 的巨大前景[21-22]。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯為仲景名方，出自《傷寒論》，是臨床上治療失眠的基礎方之一[23]。加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯是在此方基礎上化裁而成，白芍滋陰養血柔肝，生牡蠣、生龍骨重鎮降逆，斂浮越之陽下交于腎，三者相須為用，滋肝陰、平肝亢之功效顯著；加用生地黃、地骨皮，清熱涼血，助白芍養陰清熱之力；桂枝溫散發舒，性與肝合，騰發陰氣上交于心，甘草助中洲中和之氣，上下相交，陰陽相合；全方共奏滋陰潛陽之功。本研究結果顯示，該方可以顯著降低PCOS 合并晝夜節律紊亂患者血清LH、LH/FSH 和T水平，提示該藥可能具有抑制Kisspeptin-GnRH 通路異常激活的作用。既往研究[24]亦顯示，滋陰瀉火類中藥能夠抑制性早熟大鼠下丘腦中Kisspeptin-GnRH通路的異常激活。但由于本研究結果中LH 為單次抽血檢測，不能體現GnRH 神經元脈沖分泌水平，并且無法檢測患者下丘腦中Kisspeptin 表達水平，故而作用機制有待后續實驗驗證。此外，中藥組治療后26.7%患者基礎體溫出現雙相，表明加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯具有促進患者恢復自發排卵和自主月經的作用，較達英-35 更有優勢。

綜上所述，加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯能夠有效提高PCOS 合并晝夜節律紊亂患者的睡眠質量，改善肝陰虛癥狀，并且顯著降低血清LH、LH/FSH、T 水平，促進自發排卵和自主月經。