鎖定鋼板治療跟骨關節內粉碎性骨折 18例療效觀察

董勝利，楊 杰

(天津市第五中心醫院，天津 300451)

2008年 8月 ～2010年 6月，我院采用切開復位鎖定鋼板內固定治療跟骨關節內粉碎性骨折18例，手術效果滿意?，F報告如下。

臨床資料:本文患者 18例，均為男性，年齡 19～46歲、平均 36.5歲，受傷至手術時間 5～14 d、平均 7 d;均為單側跟骨關節內骨折，左側 7例、右側 11例;損傷原因:均為高處墜落傷，其中 2例合并胸腰椎骨折;術前均拍攝踝關節正側位、跟骨軸位片，16排螺旋 CT薄層掃描及三維重建檢查;骨折按 Sanders分類:Ⅲ型 8例、IV型 10例，均為閉合性骨折。

手術方法:采用腰麻加硬膜外麻醉，軀體向健側傾斜15°墊高，在下肢氣壓止血帶控制下進行手術。采用跟骨外側“L”形切口，起自外踝后上方，沿腓骨后緣與跟腱前緣的中點向下經足背皮膚與足底皮膚相交處到第五跖骨基底。逐層切開皮膚、皮下組織直達跟骨，骨膜下剝離，注意保護腓腸外側皮神經。在腱鞘深面游離腓骨長短肌腱后，切斷跟腓韌帶，暴露跟骨外側壁，距下關節及跟骰關節。用 3枚 2.0克氏針進行切口皮瓣的“不接觸”牽開，使距下關節得以充分顯露。掀起跟骨的外側壁碎骨片，即可顯露塌陷翻轉的距下后關節面丘部及移位的骨折塊。根據術前評估和直視下全面了解骨折的類型、移位程度后，直視下撬拔復位。在對后關節面骨折塊復位前，首先復位跟骨的后粗隆骨折塊糾正跟骨高度及內翻移位，必要時可用 1枚股圓針橫穿跟骨結節輔助牽引。然后再復位距下后關節，注意距下后關節面要盡量解剖復位，復位后可予 1.6～2.0克氏針暫時固定。根據骨折缺損程度，可選用自體髂骨或同種異體骨充填植骨，使關節面得到一定的支撐。C臂透視檢查跟骨形狀和各項復位指標恢復情況。應用跟骨鎖定鋼板模板進行模擬貼附，選用長度適宜的跟骨鎖定鋼板并根據模板形狀預彎塑型，置入鋼板，選用 9～11枚鎖定螺釘固定。C臂行跟骨的側位和軸位透視，確定復位固定滿意后，創口放置引流條 2～3枚，逐層縫合切口。術后患肢抬高，術后即可進行足趾伸屈鍛煉，48 h內拔除引流橡皮條，2周拆線，圍手術期常規應用抗生素。

結果:本文患者術后隨訪 5～21個月(平均 11個月)，無內固定松動或斷裂現象，除 1例切口延遲愈合外，其余全部愈合。根據 Maryland足部評分標準:優(90～100分)6例、良(75～89分)9例、可(50～ 74分)2例、差(0～ 50分)1例，優良率 83.3%。所有患者手術前后攝跟骨側軸位片，Bohler角術前平均為 10.3°，術后為 30.5°;Gissane角術前平均為107°，術后為 126°。

討論:跟骨關節內骨折取得良好療效的關鍵因素是距下關節的重建及恢復跟骨的長度、寬度、高度，以往絕大多數跟骨骨折采用切開復位鋼板或螺釘內固定術，如:跟骨重建鋼板(H型、Y型和T型鋼板)、跟骨解剖鋼板等。但對粉碎嚴重的關節內骨折，內外側壁均粉碎，后關節面壓縮嚴重。普通鋼板螺釘在術中難以可靠固定，術后復位丟失明顯，術后無法早期負重，容易引起距下關節創傷性關節炎，此類骨折多一期行距下關節融合術。隨著對后足生物力學的研究發現，融合距下關節可明顯減小后足活動范圍，造成鄰近關節的生物力學發生變化，繼發骨性關節炎。近年來隨著內固定材料的發展，跟骨鎖定鋼板應用于臨床，通過建立成角穩定界面，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力，較普通鋼板能提供更大的承載力及抗形變作用。AO或國產(威高)鎖定鋼板材料為鈦合金，質輕、可塑性好，可根據跟骨的解剖形態，骨折特點進行預彎，術中即使鋼板被部分固定，仍可應用瞄準器進行局部折彎，以保證鋼板的貼附。鎖定鋼板的鎖定螺釘固定呈整體結構且前后上部呈框架式支撐，能維持跟骨的良好形態。本文患者均采用 AO或國產(威高)跟骨鎖定鋼板加植骨治療嚴重粉碎性跟骨骨折，具有固定可靠、術后并發癥少及利于患肢早期負重等優點，臨床療效較為理想，值得推廣應用。