癥狀管理理論對膠質瘤患者自我效能、希望水平及生活質量的影響△

丁艮曉，梅潔，步星耀#，遷榮軍，許健，馮英璞，孟曉靜

河南省人民醫(yī)院/鄭州大學人民醫(yī)院1 神經外科，2 腦血管病科，鄭州 450000

膠質瘤是一種影響大腦和脊髓的高度惡性腫瘤，約33%的腦腫瘤是神經膠質瘤，起源于包圍和支持大腦神經元的神經膠質細胞，包括星形膠質細胞、少突膠質細胞和室管膜細胞。膠質瘤沒有明顯的病因，可能發(fā)生在所有年齡段，但在成年人中更常見。膠質瘤的治療包括手術、放療和化療；然而治療后膠質瘤患者的中位生存時間僅為15 個月，如果患者不接受治療，生存時間縮短至3～6 個月[1-3]。與其他腫瘤相比，膠質瘤患者常伴有由腫瘤及其治療導致的神經組織和相關神經功能損害的獨特癥狀[4]。此外，患者在院外康復期間需要不斷適應和學習膠質瘤癥狀管理的相關知識和技能，然而由于出院后健康教育不足，導致患者恢復期間仍存在諸多的不適感和并發(fā)癥，加上患者需要依賴家屬的照顧和支持，同時治療所需的費用也會使患者家庭的經濟壓力增大，因此膠質瘤患者在治療以及康復過程中始終面臨著不同程度的挫折感，影響患者的自我效能和希望水平，進而降低患者的生活質量[5-6]。因此，膠質瘤患者的護理仍有較大改進空間，探索新型護理干預模式勢在必行。癥狀管理理論（symptom management theory，SMT）認為癥狀是一種反映個人生物、心理、社會功能和感覺或認知的主觀體驗，通過研究患者癥狀可以提供關于個人狀況的指標來對其進行評估，并創(chuàng)建控制癥狀的管理策略，因此，SMT 理論旨在通過對癥狀進行主觀系統的評估、干預措施的規(guī)劃和選擇來指導臨床實踐，目前這一理論在糖尿病、心臟疾病、慢性肺部疾病、慢性疼痛以及腫瘤等多種疾病中進行了廣泛研究，取得了良好效果[7-9]。本研究探討SMT 理論對膠質瘤患者自我效能、希望水平及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月至2021 年12 月在河南省人民醫(yī)院進行手術治療和化療的膠質瘤患者的病歷資料。納入標準：①符合《中國中樞神經系統膠質瘤診斷與治療指南（2015）》[10]中關于膠質瘤的診斷標準；②初發(fā)膠質瘤；③年齡18～70 歲。排除標準：①同時患有其他腫瘤疾病；②合并其他嚴重疾病；③認知以及交流方面存在明顯障礙，不能配合干預方案的開展。根據納入、排除標準，共納入96例膠質瘤患者，按干預方案的不同分為對照組和干預組，每組48 例。對照組中，男26 例，女22 例；年齡27～67 歲，平均（45.46±7.23）歲；膠質瘤類型：星形細胞瘤30 例，膠質母細胞瘤10 例，少突膠質細胞瘤8 例；病理分期：Ⅰ期4 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期19 例，Ⅳ期5 例。干預組中，男24 例，女24 例；年齡29～70 歲，平均（44.85±8.15）歲；膠質瘤類型：星形細胞瘤26 例，膠質母細胞瘤11 例，少突膠質細胞瘤11 例；病理分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期22 例，Ⅳ期3 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

對照組患者在入院后由干預小組立即實施膠質瘤常規(guī)護理干預流程，即責任護士為患者提供入院教育，主要對膠質瘤的治療方案、治療過程中注意事項進行講解，同時為患者制訂圍手術期及化療期間的相關護理方案，在患者出院前再次由護士進行出院宣教，教授其出院后居家時的護理內容及注意要點。同時在患者整個治療過程中為其提供心理咨詢，以減輕患者不良情緒對治療的影響。

干預組患者由干預小組制訂基于SMT 理論的護理干預方案并實施，干預時間從入院至出院后3個月，具體實施內容如下。

1.2.1 成立護理干預小組 由1 名神經外科主任醫(yī)師、1 名臨床康復治療師、1 名心理醫(yī)師和5 名護士組成護理干預小組，小組成員均具有5 年以上工作經驗，并且為了保證方案實施的科學性和客觀性，在神經外科主任醫(yī)師和心理醫(yī)師的監(jiān)督指導下進行。

1.2.2 基于SMT 理論的護理干預 ①評估患者癥狀經歷：患者入院后，由責任護士采用中文版記憶癥狀評估量表對患者進行評估，將患者患病后的身體癥狀和心理癥狀分為疼痛相關癥狀群、心理癥狀群、圍絕經期癥狀群、胃腸道相關癥狀群、神經系統相關癥狀群以及自我形象受損癥狀群6 個維度。②癥狀管理策略：根據患者各維度的得分情況，結合患者目前癥狀發(fā)生頻率、嚴重程度、是否使用藥物治療、是否采用非藥物干預等，制訂相應的護理干預方案。其中得分排名1～2 位的癥狀群采用命令型的管理方式，得分排名3～4 位的癥狀群采用參與型的管理方式，得分排名5～6 位的癥狀群采用授權型的管理方式。③癥狀管理內容：a.疼痛相關癥狀群，患者出院后護士通過電話聯系患者，根據患者的疼痛強度評分和鎮(zhèn)痛藥攝入量，指導患者通過改變鎮(zhèn)痛藥攝入的時間和頻率來緩解疼痛，同時保持在鎮(zhèn)痛處方的參數范圍內評估疼痛和對鎮(zhèn)痛藥的反應、如何使用策略預防或治療鎮(zhèn)痛不良反應；修改疼痛管理計劃或指導患者聯系醫(yī)師緩解疼痛。b.心理癥狀群，患者入院后微信關注科室公眾號，并實名注冊個人信息，公眾號每日定時向患者發(fā)送1～2 條科普知識，主要介紹治療期間患者發(fā)生精神緊張、悲傷、焦慮不安、眩暈、手腳麻木等癥狀的原因以及可采取的干預措施，患者閱讀完畢后可提交反饋，護士可于后臺查看患者的反饋信息，如患者不理解或想進一步咨詢，護士及時聯系患者并給予相應的解答。安排心理醫(yī)師每月與患者進行一次面對面訪談，鼓勵患者說出自己患病后的感受及疾病對生活和家庭的影響，努力體驗與家人、朋友的美好時光；通過正性引導，幫助患者調整心態(tài)，樹立正確的價值觀，盡快回歸和適應社會；通過才藝展示，讓患者認識到自己和家庭雖然遭遇了重大變故，但是自己仍有優(yōu)勢和特長，體會到驕傲和自豪感；鼓勵陪伴者引導患者參與各種娛樂活動，如看畫報、聽音樂，以轉移患者的注意力。c.圍絕經期癥狀群，圍絕經期癥狀群的影響因素，如飲食、運動以及肥胖等均可導致患者癥狀的加重，因此由1名護士在患者治療期間關注患者的飲食狀況，一方面指導患者合理健康飲食，減少脂肪酸和膽固醇的攝入，增加植物甾醇、可溶纖維等能夠降低低密度脂蛋白的食物，鼓勵患者合理運動。對于癥狀較為明顯的患者，可口服中藥進行調理（白茍、柴胡、郁金、五味子、丹皮）。d.胃腸道相關癥狀群，首先由醫(yī)師和護士從患者的生理、心理以及行為方面進行評估，主要從化療不良反應的應對處理、用藥、飲食、運動等方面對患者治療期間的胃腸道相關癥狀群提供進一步指導。鼓勵患者每周參加一次經驗分享會，分享其在面對惡心、嘔吐、體重下降、腹脹、眩暈時的自我管理方式及心理調節(jié)方法，同時護士組織一些放松活動，使患者逐漸形成良好的生活習慣。e.神經系統相關癥狀群，對于出現運動功能障礙的患者，可由康復治療師采用平衡儀對患者進行穩(wěn)定極限、重心轉移、動態(tài)平衡訓練；對于存在語言障礙的患者，由責任護士每日指導患者進行呼吸氣流控制以及發(fā)音訓練。f.自我形象受損癥狀群，由護士與患者進行面對面訪談，鼓勵患者說出自己在確診后以及治療后身體發(fā)生的變化，并詢問患者緩解自我形象受損癥狀群的具體需求，并最大程度滿足患者需要。同時，護士告知患者膠質瘤手術及化療對自我形象的影響是自身康復中的一段必然經歷，因此不應選擇逃避和抗拒，應盡可能接納。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我效能 采用慢性病自我效能量表（chronic disease self-efficacy scale，CDSES）[11]評價干預前后兩組患者的自我效能，量表包括情緒控制、合理休息、疼痛及不適的控制、自我保健、遵醫(yī)用藥管理及健康問題6 個維度，每個維度按1～10 分評分，得分越高說明患者該維度的自我效能越強。

1.3.2 希望水平 采用Herth 希望量表[12]評價干預前后兩組患者的希望水平，量表包括與他人保持親密關系、采取積極行動、對現實及未來的積極態(tài)度3 個維度，量表共12 個條目，每個條目按1～4 分評分，得分越高說明患者該維度的希望水平越強。

1.3.3 生活質量 采用健康調查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[13]評價干預前后兩組患者的生活質量，量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度，每個維度滿分為100分，得分越高說明患者該維度的生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自我效能的比較

干預前，兩組患者情緒控制、合理休息、疼痛及不適的控制、自我保健、遵醫(yī)用藥管理和健康問題評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者情緒控制、合理休息、疼痛及不適的控制、自我保健、遵醫(yī)用藥管理和健康問題評分均較干預前升高，且干預組患者情緒控制、合理休息、疼痛及不適的控制、自我保健、遵醫(yī)用藥管理和健康問題評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者CDSES 量表評分的比較

2.2 希望水平的比較

干預前，兩組患者對現實及未來的積極態(tài)度、采取積極行動、與他人保持親密關系評分及總分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者對現實及未來的積極態(tài)度、采取積極行動、與他人保持親密關系評分及總分均較干預前升高，且干預組患者對現實及未來的積極態(tài)度、采取積極行動、與他人保持親密關系評分及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者Herth 希望量表評分的比較

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分均較干預前升高，且干預組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者SF-36 量表評分的比較

3 討論

膠質瘤是臨床神經外科常見的腫瘤，其主要特點為難治、復發(fā)和局部擴散。目前膠質瘤的治療廣泛采用手術、放化療，放化療可以有效延長患者的生存時間，提高患者的生活質量[14-15]。然而，患者在放化療過程中承受著巨大的心理壓力和身體不適，大多數患者會受到不同程度的悲觀、恐懼、焦慮等消極情緒的影響，這些不良情緒最終也會使患者的治療依從性降低，生活質量下降[16-18]。國內針對膠質瘤患者癥狀的研究主要為調查性分析，尚未關注患者的臨床干預。近年來，膠質瘤患者的診治觀念已經從疾病治療轉向預后和康復，膠質瘤患者的康復目標是使患者獲得生理、心理、功能、就業(yè)等多個方面的全方位康復[19-21]。

本研究將SMT 理論應用于膠質瘤患者，結果顯示，自我效能方面，干預組患者情緒控制、合理休息、疼痛及不適的控制、自我保健、遵醫(yī)用藥管理和健康問題評分均高于對照組。希望水平方面，干預組患者對現實及未來的積極態(tài)度、采取積極行動、與他人保持親密關系評分及總分均高于對照組。生活質量方面，干預組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分均高于對照組。分析原因如下：①本研究以SMT 理論為基礎，首先對膠質瘤患者治療后的癥狀發(fā)生情況進行詳細總結和分析，并將患者的癥狀類型進行歸納總結，梳理膠質瘤患者不同癥狀發(fā)生的深層原因，通過為患者提供有針對性的干預方案，使其治療期間的不良癥狀得到有效緩解，并且進一步限制了不同癥狀之間的關聯發(fā)展，改善了目前臨床中膠質瘤患者癥狀管理方案的不足。②本研究在對膠質瘤患者干預過程中，通過認知干預法讓患者認識到膠質瘤的癥狀有哪些、自己目前存在哪些癥狀以及可以采取的護理措施等，有效地改善患者從生理到心理層面的健康。③膠質瘤患者在化療后生理、心理都在發(fā)生動態(tài)變化，干預小組通過評估患者不良癥狀的嚴重程度，給予個性化的健康管理，充分調動患者的積極性，最大限度發(fā)揮患者的主觀能動性，設定可及目標并讓患者自己努力達成，患者在此過程中遇到困難時，護理人員起到協助作用，有利于建立患者自我管理的信心。

綜上所述，以SMT 理論為基礎構建護理干預方案應用于膠質瘤患者，能夠改善患者的自我效能與希望水平，提高生活質量，值得進一步推廣及應用。