腹腔鏡手術對子宮內膜癌患者腫瘤標志物、凝血功能及免疫功能的影響

李鋒，王亞桃#，王建敏

1 西安市第三醫院婦產科，西安 710021

2 西安大興醫院婦科，西安 710000

子宮內膜癌具有較高的發病率和病死率，其病死率居女性惡性腫瘤第3 位，僅次于卵巢癌和宮頸癌，目前其發病原因尚未明確，臨床多將該疾病分為雌激素依賴型和非雌激素依賴型[1]。子宮內膜癌的臨床表現多為不規則陰道出血、陰道排液、疼痛、腹部包塊等，嚴重者可導致發熱、惡病質等全身衰竭表現。目前臨床對于早期子宮內膜癌患者多采取手術治療，同時輔以放化療、激素治療等，可取得較好的治療效果。傳統開腹手術操作較為簡單，但對患者機體創傷較大，術中出血量較多，導致患者術后恢復較慢[2]。腹腔鏡手術相較于傳統開腹手術，具有手術切口小、疼痛輕、安全性高等特點，有利于患者術后恢復，已被廣泛應用于臨床[3-4]。本研究探討腹腔鏡手術對子宮內膜癌患者腫瘤標志物、凝血功能及免疫功能的影響，以期為子宮內膜癌的臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年5 月西安市第三醫院收治的子宮內膜癌患者。納入標準：①符合《子宮內膜癌診斷與治療指南（第四版）》[5]中子宮內膜癌的診斷標準；②初次確診且未接受過放化療及手術治療；③無開腹或腹腔鏡手術禁忌證。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②既往存在腹部手術史；③合并胃腸功能、盆底功能障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入87 例子宮內膜癌患者，根據手術方法的不同分為開腹組（n=43，開腹手術）和腹腔鏡組（n=44，腹腔鏡手術）。開腹組患者年齡35～72 歲，平均（54.42±3.70）歲；臨床分期[6]：Ⅰ期16 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期9 例；病理類型：子宮內膜樣腺癌39 例，非內膜樣腺癌4 例。腹腔鏡組患者年齡36～71 歲，平均（53.88±4.01）歲；臨床分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期12 例；病理類型：子宮內膜樣腺癌38 例，非內膜樣腺癌6 例。兩組患者的年齡、臨床分期及病理類型比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

開腹組患者行開腹手術治療，具體操作步驟如下：全身麻醉后常規消毒鋪巾，將腹壁組織切開，對腹腔內的腫瘤病灶與周圍組織進行探查，對盆腹腔進行多次沖洗，并將雙側的骨盆漏斗韌帶切斷，高位結扎卵巢動靜脈，將闊韌帶、圓韌帶切斷，并將子宮動靜脈切斷，之后將骶韌帶與雙側子宮主韌帶切斷，切除子宮與雙側附件后對陰道殘端進行縫合，對盆腔與腹主動脈旁淋巴結進行清掃，常規留置引流管并關閉腹腔。

腹腔鏡組患者行腹腔鏡手術治療，具體操作步驟如下：全身麻醉后常規消毒鋪巾，患者取膀胱截石位，留置導尿管，置入舉宮器。采用氣腹針在患者臍部進行穿刺，建立氣腹，并將其壓力調整為15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡及30°內窺鏡，在右下腹麥氏點做一個約4 mm 的穿刺孔，并在左側髂前上棘內側做一個約4 mm 的穿刺孔，同時在第3 個穿刺孔與臍部連線的中點位置做一個穿刺孔。采用腹腔鏡探查腹腔內的腫瘤病灶與周圍組織，并多次沖洗腹腔，切斷雙側的圓韌帶，采用超聲刀將兩側的骨盆漏斗韌帶切斷，電凝切斷子宮動靜脈，并采用超聲刀將雙側主、骶韌帶切斷，之后將子宮與雙側附件切斷，并經陰道取出，然后采用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔、陰道，對陰道殘端進行縫合，清掃盆腔與腹主動脈旁淋巴結，常規留置引流管。

1.3 觀察指標

①圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后首次排氣時間、術后首次下床時間、置管時間及住院時間。②血清腫瘤標志物水平：分別于術前、術后3 天抽取兩組患者空腹靜脈血4 ml，離心后取上層血清，采用電化學發光法檢測糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平，采用全自動化學發光免疫分析儀檢測人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）水平。③凝血功能指標：血清采集方法同②，采用全自動血液分析儀檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）以及纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。④免疫功能指標：血清采集方法同②，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。⑤并發癥發生情況：包括輸尿管損傷、腸道損傷、切口感染、下肢靜脈血栓、尿潴留。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

腹腔鏡組患者的手術時間、術后首次排氣時間、術后首次下床時間、置管時間、住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 血清腫瘤標志物水平的比較

術前，兩組患者血清CA125、HE4、CEA 水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3 天，兩組患者血清CA125、HE4、CEA 水平均低于本組術前，腹腔鏡組患者血清CA125、HE4、CEA 水平均低于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較

2.3 凝血功能指標的比較

術前，兩組患者PT、APTT、FIB 比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3 天，兩組患者PT、APTT 均短于本組術前，FIB 水平均高于本組術前，腹腔鏡組患者PT、APTT 均短于開腹組，FIB水平高于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者凝血功能指標的比較

2.4 免疫功能指標的比較

術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3 天，兩組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組術前，CD8+水平均高于本組術前，腹腔鏡組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于開腹組，CD8+水平低于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.5 并發癥發生情況的比較

腹腔鏡組患者的并發癥總發生率為4.55%（2/44），低于開腹組患者的20.93%（9/43），差異有統計學意義（χ2=5.286，P=0.021）。（表5）

表5 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

相關報道顯示，子宮內膜癌占所有婦科惡性腫瘤的7%，對患者的生命健康造成嚴重威脅[7]。子宮內膜癌的發病機制尚無定論，多認為與遺傳、生活習慣以及長時間的雌激素刺激有關。子宮內膜癌患者早期通常無明顯癥狀，后期可表現為陰道不規則出血、貧血、全身疼痛等癥狀，患者預后較差，且病死率較高。因此，早期對子宮內膜癌患者進行診斷并采取有效的治療措施至關重要。

目前治療子宮內膜癌的方法包括手術、放化療、激素治療等，其中開腹全子宮及雙側附件切除術是常用的治療方法，該方法操作簡便，可直接將腫瘤及周圍組織切除，但手術切口較大，對患者機體損傷較大，易導致輸尿管損傷、腸道損傷等并發癥，同時開腹手術在操作過程中需充分暴露患者腹腔、盆腔，且暴露的時間較久，因此易誘發炎癥反應[8-9]。作為一種微創術式，腹腔鏡手術相較于開腹手術切口較小，對患者機體損傷較為輕微，且手術操作過程中未長時間將腹腔、盆腔暴露，可減少對患者胃腸功能的影響，同時可有效減輕炎癥反應。腹腔鏡手術在腹腔鏡下進行操作，可將腫瘤及周圍組織放大，從而使手術操作更為精準，且與開腹手術相比，腹腔鏡手術在淋巴結清掃時能夠將深處血管避開，從而減輕機體受損程度，減少術中出血量[10-11]。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的手術時間、術后首次排氣時間、術后首次下床時間、置管時間、住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。提示腹腔鏡手術治療子宮內膜癌患者可減少術中出血量，縮短手術時間，促進患者術后恢復。相關臨床研究顯示，血清腫瘤標志物檢測有助于診斷腫瘤并判斷其病理分型、治療效果及預后[12]。作為子宮內膜癌的診斷標志物之一，CA125 可對子宮內膜癌患者的宮外轉移情況及治療效果進行判定。晚期子宮內膜癌患者的血清CEA 呈高表達。HE4 是一種新型的卵巢癌特異性標志物，其診斷卵巢癌的靈敏度和特異度均高于CA125，HE4 除在卵巢上皮癌中高表達外，在子宮內膜癌、肺癌中的陽性率也升高[13]。本研究結果還顯示，術后3 天，腹腔鏡組患者血清CA125、HE4、CEA 水平均低于開腹組。表明與開腹手術相比，腹腔鏡手術治療子宮內膜癌患者可降低血清腫瘤標志物水平，其原因在于腹腔鏡可準確顯示腹腔、盆腔結構，充分顯示病灶，可使手術操作更為精準，有助于提高治療效果，降低腫瘤標志物水平[14]。

研究證實，腫瘤患者如果出現凝血功能障礙，則易發生出血[15]。PT、APTT 縮短及FIB 升高表明機體處于高凝狀態[16]。本研究結果顯示，術后3天，兩組患者PT、APTT 均短于本組術前，FIB 水平均高于本組術前，腹腔鏡組患者PT、APTT 均短于開腹組，FIB 水平高于開腹組。說明子宮內膜癌患者術后機體處于高凝狀態，且相較于開腹手術，腹腔鏡手術對患者凝血功能的不良影響更大。其原因在于氣腹建立使內皮細胞受損，血液凝固系統被激活。在對子宮內膜癌患者進行腹腔鏡手術時，應采取相應措施以預防術后血栓的發生[17-18]。手術創傷可使患者產生應激反應，從而導致免疫功能下降。本研究中，術后3 天，腹腔鏡組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于開腹組，CD8+水平低于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。說明相較于開腹手術，腹腔鏡手術對子宮內膜癌患者免疫功能的影響較小，其原因可能與腹腔鏡手術操作時間短，且術中未長時間將腹腔、盆腔暴露有關[19-20]。本研究結果還顯示，腹腔鏡組患者的并發癥總發生率為4.55%，低于開腹組患者的20.93%。表明腹腔鏡手術治療子宮內膜癌患者可減少并發癥發生，安全性較高。

綜上所述，腹腔鏡手術治療子宮內膜癌患者可減少術中出血量，縮短手術時間，降低血清腫瘤標志物水平，減輕對免疫功能的影響，促進患者術后恢復，且安全性較高，但易對凝血功能產生不良影響，臨床需采取相應措施。