低腹壓腹壁懸吊法在腹腔鏡胃癌根治術患者中的應用效果△

賈學凡，張彩舉，王宗崇，廖天龍，劉國輝

南陽市第一人民醫(yī)院手術室，河南 南陽 473000

胃癌是一種臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人群[1-2]。近年來，中國胃癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[3-5]。隨著胃癌篩查與各項診斷技術的不斷完善，胃癌的早期診斷率也有所提高[6-7]。腹腔鏡胃癌根治術是治療胃癌的重要微創(chuàng)術式，能有效減少術中出血量，且創(chuàng)傷小、恢復快[8-9]。腹腔鏡手術需要使用二氧化碳（CO2）建立氣腹，術中需將氣腹的壓力維持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），才可保證足夠的手術操作空間。但是，氣腹壓力易對患者的循環(huán)呼吸功能以及膈肌運動造成不同程度的干擾，使患者出現(xiàn)心率加快、血壓升高、氣道壓力升高等癥狀，導致術中心排血量下降，不利于患者的術后恢復。為提高腹腔鏡手術操作的安全性，臨床嘗試低腹壓聯(lián)合腹壁懸吊法來保證足夠的手術操作空間。雖然降低氣腹壓力能夠減輕手術對膈肌運動與呼吸、循環(huán)功能的影響，但將這一技術應用于腹腔鏡胃癌根治術中，是否能保證足夠的手術空間并且順利完成手術，同時降低對患者循環(huán)、呼吸功能的不良影響，有待更多研究進一步證實。因此，本研究探討低腹壓腹壁懸吊法在腹腔鏡胃癌根治術患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年3 月南陽市第一人民醫(yī)院收治的胃癌患者。納入標準：①符合《外科學》[10]中相關診斷標準，且經(jīng)病理學檢查確診為胃癌；②臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期[11]；③符合手術指征，并接受腹腔鏡胃癌根治術；④年齡18～70 歲。排除標準：①免疫功能異常；②合并心、肺、肝、腎功能不全；③合并其他惡性腫瘤；④合并凝血功能異常或其他血液系統(tǒng)疾病；⑤既往有眼壓（intraocular pressure，IOP）異常史。依據(jù)納入與排除標準，本研究共納入98 例胃癌患者，均行腹腔鏡胃癌根治術，根據(jù)術中腹腔壓力的不同分為常規(guī)組（n=49）和低腹壓組（n=49），常規(guī)組患者術中采用常規(guī)腹壓，低腹壓組患者術中采用低腹壓腹壁懸吊法。常規(guī)組中，男28 例，女21 例；年齡45～69 歲，平均（57.94±7.29）歲；體重指數(shù)19.19～25.09 kg/m2，平均（22.29±1.25）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期26 例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10 例；分化程度：高分化24 例，中分化15例，低分化10 例。低腹壓組中，男29 例，女20 例；年齡46～72 歲，平均（58.17±7.38）歲；體重指數(shù)19.07～25.08 kg/m2，平均（22.26±1.26）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期12 例；分化程度：高分化23 例，中分化15 例，低分化11 例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、臨床分期、分化程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過南陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（LSD201912-010 號）。

1.2 手術方法

兩組患者均接受腹腔鏡胃癌根治術，由同一手術團隊完成手術。

常規(guī)組患者術中采用常規(guī)腹壓。麻醉醫(yī)師指導患者采用頭低足高截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，進行氣管插管全身麻醉；于臍上緣處置入1 個10 mm的Trocar，暴露手術視野；CO2建立氣腹，使用全自動氣腹機維持氣腹壓力為13～15 mmHg；通過腹腔鏡置入另外3 個Trocar，隨后行腹腔鏡胃癌根治術、淋巴結清掃術及消化道重建吻合術。

低腹壓組患者術中采用低腹壓腹壁懸吊法。麻醉、氣腹建立方法同常規(guī)組；氣腹建立后嚴格控制氣腹壓力為4～6 mmHg；置入腹腔鏡并通過腹腔鏡置入3 個Trocar；器械護士協(xié)助主刀醫(yī)師使用克氏針順右上腹肋緣方向穿刺，于皮下潛行12～14 cm 后穿出；使用框架拉鉤固定克氏針兩端，并調整框架拉鉤實現(xiàn)腹壁懸吊，擴大或構建手術操作空間；隨后行腹腔鏡胃癌根治術、淋巴結清掃術及消化道重建吻合術；術中護士密切監(jiān)測患者生命體征，關注患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的變化及是否出現(xiàn)皮下氣腫，做好各種應急措施，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即協(xié)助醫(yī)師處理。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的手術指標，包括手術時間、淋巴結清掃數(shù)目、術中出血量。②比較兩組患者麻醉前、氣腹建立15 min 的循環(huán)功能指標，包括心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、IOP。③比較兩組患者麻醉前、氣腹建立15 min 的呼吸功能指標，包括呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）、氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）。④比較兩組患者的術后指標，包括腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、術后住院時間。⑤比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口出血、吻合口水腫、惡心嘔吐、下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標的比較

兩組患者手術時間、淋巴結清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；低腹壓組患者術中出血量明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術指標的比較（±s）

組別常規(guī)組（n=49）低腹壓組（n=49）t值P值手術時間（min）262.71±25.32 263.12±26.01 0.079 0.937淋巴結清掃數(shù)目24.86±2.64 25.18±2.73 0.590 0.557術中出血量（ml）218.32±21.63 201.09±20.17 4.078 0.000

2.2 循環(huán)功能指標的比較

麻醉前，兩組患者HR、MAP、IOP 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；氣腹建立15 min，兩組患者HR、MAP、IOP 均高于本組麻醉前，低腹壓組患者HR、MAP、IOP 均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 不同時間兩組患者循環(huán)功能指標的比較

2.3 呼吸功能指標的比較

麻醉前，兩組患者PETCO2、Ppeak比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；氣腹建立15 min，兩組患者PETCO2、Ppeak均高于本組麻醉前，低腹壓組患者PETCO2、Ppeak均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

2.4 術后指標的比較

術后，低腹壓組患者腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、術后住院時間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后指標的比較（±s）

表4 兩組患者術后指標的比較（±s）

組別常規(guī)組（n=49）低腹壓組（n=49）t值P值腸鳴音恢復時間（h）31.72±3.19 30.07±3.06 2.613 0.010首次排氣時間（h）42.59±4.31 39.25±3.98 3.985 0.000首次排便時間（h）76.13±7.81 71.21±7.17 3.248 0.002首次下床時間（h）21.52±2.16 19.87±1.98 3.942 0.000術后住院時間（d）13.81±1.42 12.23±1.26 5.826 0.000

2.5 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

低腹壓組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49），低于常規(guī)組患者的16.33%（8/49），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.009，P﹤0.05）。（表5）

表5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術是治療胃癌的重要微創(chuàng)術式，其治療效果與傳統(tǒng)開腹手術相比無明顯差異[12-13]。腹腔鏡手術需要通過建立氣腹來維持足夠的手術操作空間和手術視野[14-15]。然而，氣腹壓力較高時，引起膈肌上抬，限制胸廓與吸氣相關肺組織的膨脹，導致肺順應性降低，從而使Ppeak值異常升高，造成潮氣量下降，通氣量相對不足，并且高氣腹壓力可以增加CO2氣體的吸收量，易誘發(fā)高碳酸血癥，從而導致PETCO2升高，增加患者術后肺不張的發(fā)生風險[16-17]。為降低高氣腹壓力對腹腔鏡手術患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的不良影響，目前可采用低腹壓腹腔鏡手術，且有研究表明，與常規(guī)腹壓手術相比，低腹壓腹腔鏡手術可以減輕氣壓對患者腹腔內腸道、肝、脾、腎等的壓迫[18-20]。

高氣腹壓力誘發(fā)的高碳酸血癥可能會抑制心肌收縮和外周血管張力，刺激頸動脈竇壓力感受器和主動脈體化學感受器，導致交感神經(jīng)異常興奮，促使兒茶酚胺、腎上腺素、多巴胺過度釋放，繼而造成患者心率加快、血壓升高等。高氣腹壓力還可以過度壓迫腹腔內的血管、組織、肌肉等，致使外周血管的回流阻力增大，回心血量下降，出血量增多。本研究結果顯示，低腹壓組患者術中出血量明顯少于常規(guī)組，表明低腹壓腹壁懸吊法可為患者術后恢復提供良好的血氧保障。本研究結果還顯示，氣腹建立15 min，兩組患者HR、MAP、IOP 均高于本組麻醉前，低腹壓組患者HR、MAP、IOP 均低于常規(guī)組；兩組患者PETCO2、Ppeak均高于本組麻醉前，低腹壓組患者PETCO2、Ppeak均低于常規(guī)組；表明低腹壓腹壁懸吊法能夠有效降低高氣腹壓力對患者循環(huán)、呼吸功能的影響，與李祥龍等[21]的研究結果一致。

腹腔鏡手術中腹腔壓力較高時可導致門靜脈壓升高，造成胃腸系統(tǒng)的血液循環(huán)阻力增大，同時還可導致腹膜吸收大量的CO2氣體，不僅易誘發(fā)呼吸性酸中毒，還可能造成胃腸功能減弱，不利于患者術后恢復。本研究結果顯示，術后，低腹壓組患者腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、術后住院時間均短于常規(guī)組，表明低腹壓腹壁懸吊法能夠促進患者術后快速恢復。本研究結果還顯示，低腹壓組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，表明低腹壓腹壁懸吊法具有較高的安全性。另外，本研究中兩組患者手術時間、淋巴結清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義，表明低腹壓腹壁懸吊法可滿足手術操作需要。

綜上所述，低腹壓腹壁懸吊法應用于腹腔鏡胃癌根治術患者具有較高的安全性，能有效減輕對患者循環(huán)、呼吸功能的不良影響，促進患者的術后恢復，并且降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。