快速康復外科干預在口腔癌術后口腔皮瓣修復術患者中的應用效果△

朱麗君，陳濤，張煒，陳恒

鄭州大學第一附屬醫院口腔頜面外科，鄭州 450000

口腔癌是臨床常見的一種頭頸部惡性腫瘤，主要包括口咽癌、舌癌、牙齦癌等，多數口腔癌為鱗狀上皮細胞癌，目前認為其發生與吸煙、飲酒、營養不良、免疫功能異常、環境污染、病毒感染等因素有關[1-4]。口腔癌的臨床表現主要為口腔內出現白色鱗狀斑塊、結節、腫塊等，部分患者可出現灼燒感、麻木感等癥狀[5-6]。目前口腔癌的治療以手術為主，但手術切除腫瘤病灶后會造成口腔正常生理解剖結構缺損，從而對患者的語言功能、吞咽功能等造成不良影響[7-8]。口腔皮瓣修復術是改善口腔癌術后患者口腔功能的一種常用手術方法，然而該方法屬于有創治療，且采集皮瓣后供皮區會出現一定損傷。因此，口腔皮瓣修復術后患者的創傷情況較為復雜，恢復難度較大。圍手術期通過有效的輔助干預減輕患者術后應激反應，促進患者術后恢復，對于提高口腔皮瓣修復術的治療效果具有重要意義。快速康復外科（fast track surgery，FTS）理論也稱加速康復外科理論，是指于外科手術圍手術期應用一系列科學的優化措施，促進患者術后恢復、減輕術后應激反應、提高患者術后恢復水平的一種臨床醫學理論。本研究探討FTS 干預在口腔癌術后口腔皮瓣修復術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年1 月于鄭州大學第一附屬醫院行口腔癌術后口腔皮瓣修復術的患者。納入標準：①符合《口腔頜面外科學》[9]中口腔癌的診斷標準，經術后病理檢查確診為口腔癌；②行口腔癌術后口腔皮瓣修復術；③年齡18～70 歲；④臨床資料完整。排除標準：①術后立即轉院或主動出院；②原有疼痛閾值異常，既往有鎮痛、鎮靜類藥物依賴史；③合并精神疾病、溝通障礙、認知功能障礙、意識障礙；④合并營養不良、免疫功能異常、貧血；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥合并吞咽功能障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入98 例口腔癌患者，將2019 年1 月至2020 年5 月接受常規干預的49 例患者納入常規組，2020 年6 月至2022 年1 月接受FTS 干預的49 例患者納入FTS組。常規組中，男34 例，女15 例；年齡46～68 歲，平均（55.62±5.98）歲；腫瘤類型：舌癌21 例，頰癌13 例，口底癌8 例，牙齦癌7 例。FTS 組中，男33例，女16 例；年齡45～69 歲，平均（56.03±6.07）歲；腫瘤類型：舌癌20 例，頰癌14 例，口底癌9 例，牙齦癌6 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

常規組患者進行常規干預，具體措施：術前12 h 禁食、術前8 h 禁飲；術畢留置導尿管；術后平臥位維持3 天、頸部制動，3 天后開始床上、床旁活動；術后疼痛感影響睡眠時給予藥物鎮痛，術后常規胃腸減壓12 h，術后第1 天留置胃管至2 周后拔除，術后5 天拔除引流管。

FTS 組患者進行FTS 干預，具體措施[10]：術前6 h 禁食、術前2 h 禁飲，分別于術前10、3 h 給予12.5%碳水化合物含量的清質流食100 ml，口服；術后胃腸減壓6～8 h，無特殊情況不留置導尿管，使用頸枕不予頸部制動，平臥位維持24 h，術后1天開始床上活動，視患者情況逐漸開始床旁活動，術后5 天開始吞咽功能訓練與試飲，術后3～5 天視患者引流情況拔除引流管，術后7 天拔除胃管；術后在常規組鎮痛的基礎上給予局部外用藥物或物理鎮痛。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的手術相關指標，包括引流管拔除時間、恢復進食時間、臥床時間、輸液時間、住院時間。②分別于術后即刻及術后6、24、48、72 h 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[11]評價兩組患者的疼痛程度，總分為0～10分，0 分為無疼痛，10 分為劇烈疼痛。③術后2 周，采用洼田飲水試驗[12]評價兩組患者的吞咽功能。患者取半坐位，給予溫水30 ml 經口飲用，1 次順利飲完無嗆咳為Ⅰ級，需分2 次飲完無嗆咳為Ⅱ級，1 次可飲完但有嗆咳為Ⅲ級，需分2 次飲完但有嗆咳為Ⅳ級，無法飲完且有多次嗆咳為Ⅴ級。④出院前統計兩組患者的術后并發癥發生情況，包括聲音嘶啞、肺部感染、皮瓣危象、胃腸道反應、靜脈血栓。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

FTS 組患者引流管拔除時間、恢復進食時間、臥床時間、輸液時間、住院時間均明顯短于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 疼痛程度的比較

術后即刻，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）；術后6、24、48、72 h，FTS 組患者的VAS 評分均明顯低于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 術后不同時間兩組患者VAS 評分的比較

2.3 吞咽功能的比較

術后2 周，FTS 組患者的吞咽功能明顯優于常規組，差異有統計學意義（Z=2.634，P=0.008）。（表3）

表3 術后2 周兩組患者的吞咽功能[n（%）]

2.4 術后并發癥發生情況的比較

FTS 組患者的術后并發癥總發生率為12.24%（6/49），低于常規組患者的30.61%（15/49），差異有統計學意義（χ2=4.909，P=0.027）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

FTS理論是由丹麥Kehlet等外科醫師于2001年系統提出、實施的一種新型圍手術期康復理論[13]。FTS 理論革命性地改變了圍手術期干預措施，其諸多革命性措施以循證醫學為基礎，經臨床實踐取得了令人滿意的效果。FTS 干預能夠有效促進外科手術患者的術后恢復，減輕術后應激反應，提高手術安全性。目前FTS 干預在中國諸多學科的圍手術期廣泛應用。手術是口腔癌的主要治療方法，但因切除腫瘤病灶而對患者的正常生理解剖結構造成一定損傷[14]。通過后續口腔皮瓣修復術最大限度地恢復口腔癌患者的口腔結構與功能，已經成為口腔癌治療的重要組成部分[15-17]。由于口腔皮瓣修復術需在患者身體其他部位采集皮瓣，因此術后患者的損傷位置較其他手術更多，術后干預措施的復雜程度更高[18-20]。為了促進口腔皮瓣修復術患者的術后恢復，縮短術后恢復進程，鄭州大學第一附屬醫院將FTS 理論引入口腔皮瓣修復術圍手術期干預中。

本研究結果顯示，FTS 組患者引流管拔除時間、恢復進食時間、臥床時間、輸液時間、住院時間均明顯短于常規組（P﹤0.01）；術后6、24、48、72 h，FTS 組患者的VAS 評分均明顯低于常規組（P﹤0.01）；術后2 周，FTS 組患者的吞咽功能明顯優于常規組（P﹤0.01）；FTS 組患者的術后并發癥總發生率低于常規組（P﹤0.05）。說明FTS 干預可促進口腔癌術后口腔皮瓣修復術患者快速恢復，降低疼痛程度和并發癥發生率，改善吞咽功能。FTS 干預能夠輔助增強患者的免疫功能，從而減輕術區炎性反應程度，減少炎性滲出物分泌量，縮短引流管拔除時間。FTS 干預縮短了術前禁食、禁飲時間，因此能夠縮短患者空腸時間，減少胃腸道不良反應，于術前10、3 h 分別給予含碳水化合物的飲品口服，能夠改善患者的營養狀態，增強患者術中、術后體力，降低長期禁食對患者免疫功能造成的不良影響，有利于患者術后恢復。FTS 干預縮短了術后胃腸減壓時間，可促進患者術后胃腸功能盡早恢復，并減輕患者胃腸菌群紊亂。術后使用頸枕不予頸部制動能夠提高患者舒適度，有利于減輕術區疼痛。術后盡早開展相關活動，可預防供皮區靜脈血栓形成，還可通過促進血液循環發揮促進術區、供皮區恢復的作用。術后早期開展吞咽功能訓練，可使患者盡早適應口腔結構的變化，增強口腔肌群力量，從而改善術后吞咽功能。吞咽功能的良好恢復可有效預防咳嗆、誤吸誘發的肺部及呼吸道感染，有利于患者術后恢復。同時吞咽功能對于維持患者營養狀態、免疫功能、胃腸功能等均具有重要意義。FTS 干預縮短了術后胃管留置時間，可促使患者盡早恢復經口進食，從而為吞咽功能的恢復以及營養狀態的改善提供保障。術后局部外用藥物鎮痛與物理鎮痛聯合，能夠發揮更好的鎮痛效果，減輕應激反應，并且不會增加肝腎負擔。

綜上所述，FTS 干預可促進口腔癌術后口腔皮瓣修復術患者快速恢復，降低疼痛程度及并發癥發生率，改善吞咽功能。